Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из существенных причин невынашивания беременности и преждевременных родов. Во II триместре беременности 40% случаев преждевременного прерывания беременности обусловлены ИЦН [1].

Диагностика ИЦН затруднена в связи со скудной клинической картиной: дилатация шейки матки зачастую протекает безболезненно и не сопровождается повышением маточного тонуса. Иногда беременные могут обращать внимание на ощущение давления и распирания во влагалище, ощущения дискомфорта внизу живота [2].

Несмотря на большое количество работ, посвященных ИЦН, метод ее своевременной диагностики остается окончательно нерешенным. До настоящего времени состояние шейки матки иногда оценивается при влагалищном исследовании на основании определения ее укорочения, размягчения и сглаживания, низкого расположения предлежащей части плода. По мнению большинства исследователей [3—5], пальпаторная диагностика ИЦН является субъективной и обладает высокой частотой ложноположительных результатов — до 40%. В настоящее время влагалищное определение длины шейки матки сменяется ее измерением с помощью трансвагинальной эхографии [6]. Однако, по данным В.М. Сидельниковой [1], ориентироваться только на длину шейки матки недостаточно, так как для диагностики ИЦН имеет значение не только ее длина, но и консистенция. По мнению большинства авторов [1, 4, 7, 8], длина шейки матки 20—25 мм является абсолютным критерием ИЦН или начавшегося прерывания беременности; длина шейки матки во II триместре беременности менее 30 мм обусловливает необходимость интенсивного мониторирования.

Помимо определения оптимального способа оценки состояния шейки матки и критического значения ее длины важным остается уточнение срока гестации, с которого следует считать целесообразным осуществлять диагностику ИЦН у пациенток без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

У пациенток группы высокого риска развития ИЦН (преждевременные роды и невынашивание беременности в анамнезе, внутриматочные вмешательства с расширением цервикального канала в анамнезе) большинство отечественных и зарубежных авторов [1—3, 7—12] предлагают начинать определять длину шейки матки с 16 нед беременности. В то же время развитие ИЦН возможно и у пациенток без отягощенного анамнеза. По данным О.Б. Паниной, А.Е. Коваленко [13], более 50% преждевременно родивших пациенток без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза являются первородящими. Проведение трансвагинальной эхографии у всех беременных затруднено, так как измерение длины шейки матки не входит в протоколы скринингового ультразвукового исследования. В соответствии с рекомендациями FIGO [14] трансвагинальная цервикометрия должна осуществляться всем беременным в сроки с 19-й по 23-ю неделю гестации.

В связи с изложенным целью исследования было выявление факторов риска развития ИЦН, определения возможности своевременной ее диагностики и коррекции во II триместре беременности.

В проспективное исследование были включены 257 беременных с одноплодной беременностью во II триместре беременности (13—27 нед), из них 93 пациентки были госпитализированы в отделение гинекологии Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) с диагнозом ИЦН. Диагноз был установлен по данным трансвагинальной цервикометрии и влагалищного исследования (без прохождения цервикального канала) у 76 наблюдаемых, составивших основную группу, или только влагалищного исследования — у 17 беременных. В ходе исследования последние 17 были исключены из анализа, так как при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) изменений шейки матки не наблюдалось. Ретроспективный анализ показал, что все они родили своевременно. Перечисленное свидетельствует о возможной гипердиагностике ИЦН без использования трансвагинальной эхографии.

В контрольную группу были включены 164 пациентки с физиологически протекающей беременностью во II триместре из числа наблюдавшихся в консультативном отделении ЦПСиР. Ни у одной из беременных этой группы не отмечалось укорочения шейки матки по данным УЗИ так же, как укорочения или размягчения шейки матки по данным влагалищного исследования. В последующем все они родили своевременно.

Большинство пациенток с ИЦН при поступлении предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота — 49 (64,5%). Кровяные выделения из половых путей беспокоили 7 (9,2%) беременных, запоры — 21 (27,6%). Тянущие боли сочетались с кровяными выделениями у 6 (7,9%) пациенток, с запорами — у 13 (17,1%); бессимптомное течение ИЦН отмечено у 17 (22%) наблюдаемых.

Возраст пациенток основной группы колебался от 23 до 49 лет: 23—30 лет — у 30 (39,4%) беременных, 31 года— 35 лет — 44 (58%), старше 35 лет — у 2 (2,6%). Возраст беременных контрольной группы — от 19 до 42 лет: 23 года — 30 лет — у 94 (57,3%) пациенток, 31 год — 35 лет — у 56 (34,1%), старше 35 лет — у 14 (8,5%). Из 76 пациенток основной группы срок беременности при поступлении в стационар составлял: у 3 (4%) — 13—15 нед, у 44 (58%) — 16—22 нед, у 29 (38%) — 23—27 нед. Следовательно, наиболее часто ИЦН была диагностирована в 16—22 нед. Всем поступившим проводилось клинико-лабораторное обследование по общепринятым методикам. Трансвагинальная эхография осуществлялась при помощи ультразвуковых диагностических приборов Алока-650 по общепринятой методике в положении лежа. Всем пациенткам также производилась фето-, плацентометрия, оценка количества околоплодных вод. При трансвагинальной цервикометрии оценивались длина сомкнутой части шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева. Открытый внутренний зев описывался как V- и U-образный и определялся при его расширении более 5 мм [11, 15, 16]. При проведении мануального исследования оценивались длина шейки матки, ее консистенция, положение шейки матки относительно проводной оси таза, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Производилась также оценка степени выраженности ИЦН в соответствии с разработанной нами балльной шкалой [4]. При сумме 5—6 баллов и более (в нашем исследовании у 62—81,6%) по этой шкале показана коррекция ИЦН (табл. 1).

Коррекция ИЦН осуществлялась после микробиологического исследования содержимого влагалища и слизи цервикального канала; при выявлении III—IV степени чистоты влагалищного содержимого — после проведения антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. Цервикальный серкляж (круговым кисетным швом по McDonald) проводился под внутривенной или спинальной анестезией в сроке до 22 нед беременности. Акушерские пессарии «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия) устанавливались по общепринятой методике после 22 нед гестации [17—19].

Коррекция ИЦН проведена 70 (92,1%) беременным из 76 пациенток основной группы. Цервикальный серкляж осуществлен у 41 (58,6%) пациентки. Акушерский пессарий установлен у 29 (41,4%) пациенток. Последовательное использование 2 методов (хирургической коррекции и акушерского пессария) — у 3 (4,3%) наблюдаемых. У 6 (7,9%) не была проведена коррекция ИЦН: у 4 в связи с наличием кровяных выделений, у 2 — выраженного пролабирования плодного пузыря.

После коррекции ИЦН пациенткам назначалась токолитическая терапия. Токолитическая терапия гинипралом путем внутривенной инфузии с последующим переходом на таблетированную форму проводилась 35 (46%) пациенткам с ИЦН. Беременные получали препараты прогестерона: дидрогестерон назначался в сроке до 20 нед, микронизированный прогестерон — до 26 нед. Прогестерон в режиме монотерапии получали 38 пациенток: дидрогестерон — 10 (26,3%), микронизированный прогестерон — 28 (76,7%) наблюдаемых соответственно. Кроме того, 25 (32,9%) беременным была назначена комбинация препаратов: дидрогестерон в сроке до 20 нед с дальнейшим переходом на микронизированнный прогестерон. Не получали гормональную терапию 13 (17,1%) женщин.

Статистическая обработка данных проведена с использованием статистических программ Statistica 7 и Medcalc. При анализе качественных данных двух независимых групп применялись таблицы сопряженности с использованием значения критерия χ-квадрат распределения Пирсона.

Изучение анамнеза пациенток и оценка объективных данных состояния шейки матки позволили своевременно выявить и провести коррекцию ИЦН. При изучении структуры соматической и гинекологической заболеваемости беременных основной и контрольной групп нами выявлены достоверные различия в распространенности соматических (хронические гастриты, хронические пиелонефриты, гиперандрогения) и гинекологических заболеваний (неопухолевые изменения шейки матки, внутриматочные вмешательства в анамнезе с расширением цервикального канала, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, самопроизвольные аборты), которые мы рассматривали как возможные факторы риска развития ИЦН (табл. 2).

Первые роды предстояли 36 (47,4%) беременным в основной группе и 98 (59,6%) — в контрольной (χ²=2,75; p>0,05). Из 36 первородящих 17 (47,2%) были первобеременными, 19 (52,8%) — повторнобеременными. Среди повторнобременных 2-я беременность предстояла 9 (44,5%), 3-я — 10 (55,5%). В структуре преждевременного прерывания беременности в анамнезе у пациенток основной группы достоверно чаще, чем у пациенток контрольной группы, встречались самопроизвольные аборты: у 24 (31,6%) и 16 (9,7%) соответственно. Преждевременные роды в анамнезе отмечены только у 12 (15,8%) пациенток основной группы.

Лечение ИЦН, проведенное у 70 (92,1%) пациенток, у 66 (94,3%) было эффективным. Своевременные роды произошли у 62 (88,6%) пациенток. У 35 (85,4%) — после хирургической коррекции, у 27 (93,1%) — после установления акушерского пессария, у 4 (5,7%) пациенток роды произошли в сроке гестации 34—36 нед, в котором плод достигает определенной морфофункциональной зрелости, обеспечивающей в большинстве наблюдений благоприятные ближайшие и отдаленные исходы.

Преждевременно родили 8 (11,4%) из 70 пациенток. Среди пациенток, которым был произведен цервикальный серкляж (41), преждевременные роды произошли у 6 (14,6%; отношение шансов — ОШ — 0,1; 95% доверительный интервал — ДИ — 0,02— 0,94): у 2 — до 32 нед, у 4 — в 34—36 нед.

Среди беременных с установленным акушерским пессарием (29) преждевременные роды наблюдались у 2 (6,8%) в сроке до 28 нед (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,014—1,23). Без коррекции ИЦН преждевременно родили 2 из 6 пациенток. Одной наблюдаемой коррекция не производилась в связи с пролабированием плодного пузыря, и преждевременные роды произошли в сроке 22—23 нед беременности, вторая пациентка родила в сроке до 28 нед. У 4 пациенток роды были своевременными.

Провести сравнительный анализ эффективности методов коррекции ИЦН (цервикальный серкляж или установление акушерского пессария) в нашем исследовании не представлялось возможным ввиду разнородности сроков гестации, в которые проводилась коррекция. Однако нами отмечено, что при установлении акушерского пессария преждевременные роды происходили в сроке до 30 нед гестации (у 1 — в 23 нед, у 1 — в 29—30 нед). При хирургической коррекции преждевременные роды произошли после 32 нед, при этом у 4 — в сроке гестации 34—36 нед, что может расцениваться как хороший результат.

Проведено сопоставление ряда факторов среди вех беременных в группе с ИЦН, родивших своевременно и преждевременно (табл. 3).

В структуре соматической патологии у 10 пациенток с преждевременными родами обращает внимание относительно большая частота заболеваний щитовидной железы.

Достоверно чаще в группе с последующими преждевременными родами отмечены клинические проявления угрозы прерывания беременности в ранние сроки беременности, наличие в анамнезе артифициальных и самопроизвольных абортов и/или преждевременных родов (см. табл. 3).

Данные, представленные на рисунке, свидетельствуют о целесообразности проведения хирургической коррекции, даже при длине шейки матки 15 мм и менее с целью пролонгирования беременности до сроков доношенной. Начиная с исходной длины шейки матки 26 мм и более, на продолжительность беременности влияют прогрессирование укорочения длины шейки матки, срок гестации, наличие сопутствующей угрозы прерывания беременности и данные анамнеза (невынашивание беременности, преждевременные роды в анамнезе, угроза прерывания в ранние сроки).

Важной ультразвуковой характеристикой шейки матки является состояние внутреннего зева — при уменьшении длины шейки матки часто определяется его расширение, в нашем исследовании выявленное у 42 (55,3%) из 76 с ИЦН. Среди пациенток, родивших своевременно, внутренний зев был расширен у 34 (51,5%), из них при длине шейки матки 26—30 мм — у 9 (26,5%), при длине 21—25 мм и менее — у 25 (73,5%).

Внутренний зев был расширен у большинства (8) преждевременно родивших: при длине шейки матки 26—30 мм — у 2, 21—25 мм — у 6. Наши данные подтверждают результаты исследования О.Б. Паниной, А.Е. Коваленко [13] и их мнение о том, что расширение внутреннего зева указывает на повышенный риск развития преждевременных родов и отражает процессы ремоделирования шейки матки. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения своевременной коррекции состояния шейки матки у пациенток с ИЦН и расширением внутреннего зева.

Таким образом, в ходе проведенного исследования мы пришли к заключению, что при наличии следующих факторов риска: хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, гиперандрогении, заболеваний шейки матки и внутриматочных оперативных вмешательств в анамнезе с расширением цервикального канала, артифициальных и самопроизвольных абортов в анамнезе — необходимо проводить диагностику состояния шейки матки во II триместре беременности (начиная с 16 нед гестации) с помощью трансвагинальной эхографии.

Состояние шейки матки с применением клинических методов необходимо оценивать у всех беременных, в том числе в группе риска, начиная с 16 нед беременности. Своевременное выявление ИЦН и адекватная ее коррекция позволяют пролонгировать беременность свыше 34 нед у 94% беременных с этим осложнением.

1. К группе факторов риска развития ИЦН необходимо относить хронические инфекционно-воспалительные заболевания, наличие хронического эндоцервицита и деформации матки, связанных с ее разрывами в родах, или деформации цервикального канала при различных внутриматочных вмешательствах в анамнезе с расширением цервикального канала.

2. При наличии факторов риска преждевременного прерывания беременности, начиная с 16 нед гестации, у беременных должна проводиться оценка состояния шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии и по показаниям — мануальным методом.

3. При выявлении ИЦН в сроке до 22 нед гестации показана ее коррекция путем хирургического серкляжа, после 22 нед — использование акушерского пессария.

4. Эффективность своевременной диагностики ИЦН и ее адекватной коррекции составляет 94%.