Органосохраняющие операции на яичниках с использованием видеоэндохирургии в настоящее время широко вошли в арсенал врачей и считаются рутинным вмешательством. Лапароскопическая энуклеация, особенно, если она не требует коагуляции, сводит к минимуму операционную травму, позволяет максимально сохранить объем здоровой морфофункциональной ткани яичника [1—4]. При необходимости остановки кровотечения используются различные виды гемостаза. На данном этапе развития медицины многими учеными с позиции сохранения овариального резерва (ОР), обеспечения быстрого восстановления архитектоники оперированной гонады исследуются различные методы остановки кровотечения (биполярная, аргоноплазменная, ультразвуковая коагуляция, лигатурный гемостаз — ЛГ) [5—12].

Несмотря на большое количество работ, посвященных методам гемостаза при цистэктомии, анализ их воздействия на ОР остается актуальным. В качестве рутинного метода гемостаза используется биполярная коагуляция (БПК). Накоплен большой опыт по изучению влияния данного вида энергии на овариальную ткань при энуклеации эндометриоидных образований яичников (ЭОЯ) [1, 2, 5, 9—11].

В доступной литературе мы не встретили работ, касающихся оценки ОР при цистэктомии дермоидных образований яичников с использованием лигатурного гемостаза.

Цель исследования — определить целесообразность использования ЛГ при цистэктомии ЭОЯ и дермоидных образований яичников.

В исследование включены 135 пациенток репродуктивного возраста с ЭОЯ и дермоидными образованиями яичников. Всем больным предоставлена письменная и устная информация о виде хирургического доступа, используемых методах рассечения и коагуляции тканей, предполагаемом объеме оперативного вмешательства, возможных осложнениях. Все дали согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Критерии включения: соматически здоровые пациентки в возрасте от 18 до 40 лет с регулярным менструальным циклом, имеющие одностороннее образование яичников (эндометриоидная или дермоидная киста) размером от 3 до 6 см. Критерии исключения: пациентки, ранее перенесшие операции на придатках матки; имеющие пограничные злокачественные овариальные образования; пациентки, принимавшие комбинированные пероральные контрацептивы в течение года до операции; беременные и кормящие грудью.

В 1-ю группу вошли 72 пациентки, у которых при энуклеации применялся лигатурный гемостаз, во 2-ю группу — 63 наблюдаемых, у которых гемостаз осуществлялся с помощью биполярной электрокоагуляции.

Перед операцией диагноз устанавливался на основании клинического обследования и сонографического исследования органов малого таза. После операции диагноз верифицировался гистологически.

Для оценки репродуктивного потенциала пациенток в исследовании использовались ультразвуковые и биохимические маркеры ОР.

Эхография выполнялась в режиме 2D с оценкой кровотока на аппарате экспертного класса Toshiba Aplio 500 по стандартной методике трансвагинальным датчиком (3,6—8,8 МГц). До оперативного вмешательства в фазу пролиферации менструального цикла проводилось измерение объема здоровой ткани яичника, прилежащей к образованию, по формуле [D1×D2×D3×0,523], где D1, D2 и D3 — максимальные продольный, дорзовентральный и поперечный диаметры. Оценивались количество антральных фолликулов (КАФ), их величина, расположение и форма. Фолликул считался антральным, если его диаметр был равен 2—9 мм. При допплерометрии анализировались индекс резистентности (IR), максимальная артериальная скорость (Vmax). По данным эхографии, на дооперационном этапе определяли характер опухоли и ее размер.

В послеоперационном периоде изучали показатели ОР (объем яичника, КАФ, интраовариальный кровоток) и фолликулогенез через 6 и 12 мес в оперированном и интактном яичниках. При исследовании фолликулогенеза оценивали наличие доминантного фолликула и формирование желтого тела, учитывали IR и Vmax.

В качестве биохимического критерия ОР до операции и после нее служит антимюллеров гормон (АМГ), так как он является наиболее значимым маркером репродуктивного потенциала женщины, его концентрация в организме не зависит от дня менструального цикла [13]. АМГ в сыворотке крови определяли на этапе подготовки к оперативному лечению и на 6-й и 12-й месяцы после операции.

Во всех операциях участвовала одна и та же хирургическая бригада. Лапароскопия производилась по общепринятой методике. При БПК использовалось оборудование: электрохирургический аппарат Autocon II 350 (мощность тока 35 Вт), захватывающие щипцы Robi, с длиной бранши 5 мм. При проведении ЛГ выполняли интраовариальное наложение от 1 до 5 отдельных швов с интракорпоральным завязыванием узла рассасывающейся полигликолидной нитью № 2/0 по USP.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ IBM SPSS Statistics версии 23.0.0.0 и Microsoft Exel 2016. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD). Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p≤0,05).

В исследование были включены 66 пациенток с эндометриоидными образованиями яичников (ЭОЯ) и 69 — со зрелыми тератомами (ЗТ). После лапароскопической энуклеации в зависимости от характера образований и метода гемостаза в 1-ю группу (ЛГ) вошли 34 обследуемых с ЭОЯ и 38 — со ЗТ; 2-ю группу (БПК) составили 32 и 31 пациентки соответственно (табл. 1). У всех наблюдаемых имелись показания к гемостазу при хирургическом вмешательстве.

Пациентки сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту. Средний возраст наблюдаемых 1-й группы составил 28,6±4,3 года, 2-й — 27,9±5,12 года (р>0,05).

Нами не выявлено достоверной связи между возрастом менархе и развитием ЭОЯ и дермоидных образований яичников в обеих группах. Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки — у 34 (25,2%) обследуемых и эктопия шейки матки — у 46 (34%) пациенток.

Бесплодие было установлено у 46 пациенток с ЭОЯ, из них у 31 обследуемой — первичное, у 15 — вторичное. Бесплодие у больных с дермоидными образованиями встречалось в 2 раза реже: у 10 пациенток — первичное, у 14 — вторичное. У 33 (24,4%) больных из всей когорты в анамнезе были роды через естественные родовые пути.

Ранее А.А. Соломатиной и соавт. [14, 15] проведено исследование по оценке ОР на дооперационном этапе у пациенток с ЭОЯ и З.Т. Согласно полученным данным, ультразвуковые и биохимические маркеры ОР были достоверно ниже у пациенток с ЭОЯ.

В послеоперационном периоде через 6 мес при ультразвуковом исследовании (УЗИ) параметров ОР у 34 пациенток с ЭОЯ, которым интраоперационно был выполнен ЛГ (1-я группа), объем овариальной ткани был равен 5,9± 0,6 см³. Данные ультразвуковых маркеров ОР по группам с учетом характера образования представлены в табл. 2.

У 29 из 34 наблюдаемых визуализировались деформированные антральные фолликулы в виде единичных (3—6) неоднородных гипоэхогенных аваскулярных структур диаметром 2—7 мм (4,1±0,2 мм). Качественный гемостаз у большинства пациенток достигался путем наложения 1—2 лигатур. В сравнении с дооперационными значениями отмечалось усиление интраовариальной перфузии (см. табл. 2).

Антральные фолликулы у 5 из 34 обследуемых не определялись, что, вероятно, было обусловлено локализацией ЭОЯ, ближе к воротам яичника — местом прохождения основных кровеносных и лимфатических сосудов, питающих овариальную ткань. У 3 из 5 пациенток образование размером от 5,6 до 6 см располагалось в воротах яичника, вылущивание капсулы сопровождалось бо́льшим кровотечением, что потребовало наложения 4—5 лигатур. Гемодинамические показатели были снижены в 1,2 раза по сравнению с дооперационными значениями.

При оценке морфофункционального состояния оперированного яичника признаки овуляции наблюдались у 9 из 34 пациенток, при этом у 5 обследуемых овуляция была запоздалой (на 20—22-й день менструального цикла). У 20 из 34 наблюдаемых овуляция обнаружена в коллатеральном яичнике, у 3 из 34 цикл был ановуляторным.

Через год у 34 пациенток с эндометриоидными образованиями количество антральных фолликулов оставалось таким же, как и при предыдущем исследовании. Фолликулы визуализировались в виде правильных округлых включений с максимальным диаметром до 9 мм (7,3±0,45 мм) с преимущественно периферическим расположением. Отмечено снижение объема яичника и интенсивности кровотока по сравнению с показателями при предыдущем исследовании (см. табл. 2).

У 13 из 34 наблюдаемых в оперированном яичнике выявлены признаки своевременной овуляции, у одной обследуемой овуляция была запоздалой. Своевременная овуляция в интактном яичнике определялась у 17 из 34, синдром недостаточности лютеиновой фазы (СНЛФ) обнаружен у 3 из 34 пациенток.

В послеоперационном периоде через 6 мес при УЗИ параметров ОР у 32 пациенток с ЭОЯ, у которых итраоперационно применялась БПК (2-я группа), в структуре яичника по периферии выявлялось не более 3 антральных фолликулов, не превышающих 5 мм в диаметре (4,6±0,12 мм). Объем овариальной ткани был равен 5,1±0,3 см³. Показатели интраовариального кровотока свидетельствовали об увеличении перфузии в 1,3 раза в сравнении с дооперационными значениями. У 2 обследуемых с образованиями размером 6 см, расположенными в воротах яичника, потребовалась большая экспозиция при БПК, что объясняет отсутствие фолликулов на сканограммах и сниженные гемодинамические показатели (IR=0,58±0,02, Vmax=7,05±0,73 см/с). Во второй фазе менструального цикла у 6 из 32 пациенток имелись признаки запоздалой овуляции в оперированном яичнике. У 19 из 32 пациенток овуляция произошла в коллатеральном яичнике. У 5 из 32 цикл был ановуляторным.

Через год у 32 пациенток 2-й группы с ЭОЯ отмечалось снижение объема оперированной гонады. Количество антральных фолликулов не превышало 3. Показатели интраовариальной перфузии были снижены (см. табл. 2). При изучении фолликулогенеза у 9 из 32 обследуемых признаки овуляции обнаружены в оперированном, у 19 — в интактном яичниках, у 4 пациенток диагностирована персистенция фолликула.

При исследовании ультразвуковых маркеров овариального резерва у 38 пациенток 1-й группы со ЗТ (применение ЛГ) через 6 мес после цистэктомии объем овариальной ткани был равен 8,1±0,6 см³. Фолликулы располагались по периферии овариальной ткани, их диаметр варьировал от 4 до 9 мм. У 6 из 38 наблюдаемых, у которых средний размер опухоли составлял 5,68±0,17 см, в структуре яичника визуализировалось не более 4 фолликулов, что, возможно, обусловлено наложением 3 интраовариальных швов. При допплерометрии отмечалось усиление кровотока по сравнению с дооперационными значениями (см. табл. 2).

Признаки своевременной овуляции визуализировались у 8 из 38 пациенток в оперированном яичнике, у 11 обследуемых овуляция была запоздалой. У 19 из 38 овуляция определялась в интактном яичнике.

Через 12 мес после энуклеации дермоидных образований у 38 пациенток 1-й группы ультразвуковые критерии ОР достоверно не отличались от дооперационных значений. Овуляция в оперированном яичнике выявлена у 19 из 38, у одной пациентки овуляция была запоздалой. У каждой второй обследуемой признаки овуляции наблюдались в коллатеральном яичнике.

Через 6 мес после цистэктомии с использованием БПК у 31 пациентки 2-й группы со ЗТ установлено увеличение объема оперированного яичника (V=8,3±0,7 см³). При измерении кровотока выявлены увеличение скорости кровотока по сравнению с показателями до операции и тенденция к снижению сосудистого сопротивления (p<0,05) (см. табл. 2). У 4 из 31 пациентки на 11—14-й день менструального цикла были диагностированы признаки овуляции. У 6 из 31 пациентки овуляция выявлена к 18—20-му дню менструального цикла. У 18 из 31 наблюдаемых рост доминантного фолликула и признаки овуляции обнаружены в интактном яичнике. Овуляция отсутствовала у 3 пациенток.

Через 12 мес у всех обследуемых с дермоидными образованиями объем неизмененной ткани яичника снизился по сравнению с предыдущим исследованием (p<0,05), отмечено и снижение гемодинамических показателей (см. табл. 2). Овуляция в оперированном яичнике наблюдалась у каждой третьей пациентки, у 17 — признаки овуляции обнаружены в интактной гонаде. Ановуляторный цикл был у 4 из 31 обследуемой.

Эндокринным индикатором репродуктивного потенциала пациенток служил сывороточный уровень АМГ.

Средняя концентрация АМГ у пациенток с ЭОЯ до оперативного лечения соответствовала 2,5±0,3 нг/мл, что ниже в 1,5 раза при сопоставлении с общепопуляционным уровнем (3,8±0,6 нг/мл) [13]. Через 6 мес концентрация АМГ составляла 1,9±0,5 и 1,4±0,6 нг/мл соответственно по группам. К 12-му месяцу после энуклеации эндометриоидного образования в 1-й группе уровень АМГ снизился в 1,2 раза, во 2-й — в 2,3 раза по сравнению с его уровнем до операции (см. рисунок, а).

АМГ обследуемых со ЗТ до цистэктомии равнялся 3,1±0,5 нг/мл и не имел статистической значимости при сравнении с таковым здоровых женщин. Через 6 мес после операции в 1-й группе (применение ЛГ) значение АМГ равнялось 2,4±0,16 нг/мл, во 2-й группе (БПК) — 1,9±0,7 нг/мл. Спустя год концентрация АМГ в 1-й группе снизилась в 1,2 раза, во второй — в 2,1 раза при сопоставлении со значениями до оперативного вмешательства (см. рисунок, б).

У всех пациенток после хирургического лечения вне зависимости от характера образования и вида применяемого гемостаза отмечается снижение показателей ОР при сопоставлении их с показателями до операции. Уровень снижения ОР зависел от морфологического характера яичникового образования, его величины и расположения. При локализации образования у ворот яичников, особенно если его размер превышал 5 см, ОР снижался в значительной степени.

Работ, посвященных анализу влияния ЛГ и БПК на ОР с учетом различных морфологических структур яичниковых образований, мы не встретили. Сопоставленные данные сравниваемых групп с учетом нозологии через 12 мес характеризовались высокой статистической мощностью. При Л.Г. у пациенток с ЭОЯ количество антральных фолликулов и их диаметр в среднем были больше в 1,8 раза, чем у больных 2-й группы, что объясняет увеличение объема оперированной гонады в сравнении с таковым в группе применения БПК. При исследовании аналогичных показателей у пациенток с дермоидными образованиями они отличались в среднем в 1,3 раза. Выраженные изменения архитектоники и функциональных характеристик тканей яичника при применении БПК можно объяснить отсроченным коагулирующим действием и не всегда прогнозируемой глубиной воздействия.

Концентрация АМГ достоверно коррелировала с морфологическим вариантом яичникового образования при ее определении до оперативного лечения и после операции. До операции уровень АМГ у пациенток с ЭОЯ был в 1,3 раза ниже, чем у больных со З.Т. Через год после операции анализ выявил снижение данного показателя у всех наблюдаемых, наибольшее снижение (в 1,7 и 1,9 раза соответственно у пациенток с ЭОЯ и ЗТ) наблюдалось у больных с ЭОЯ. Важно отметить ухудшение количественных и качественных характеристик ОР у пациенток с ЭОЯ при УЗИ. На эхограммах визуализировались преимущественно деформированные фолликулы небольшого диаметра, оттесненные к периферии.

Возникает убедительная гипотеза о том, что снижение концентрации АМГ является следствием уменьшения количества антральных фолликулов, изменения их качественных характеристик (деформация, малый размер), эксцентричное расположение в оперированной гонаде.

Согласно данным литературы [1, 16], отрицательное влияние ЭОЯ на ОР можно объяснить современной концепцией оксидативного стресса. Известно, что в эндометриоидном содержимом большая концентрация ионов свободного железа, которые потенцируют продукцию реактивных форм кислорода (РФК). Высокие диффузионные свойства РФК позволяют проникать через клеточную мембрану, что приводит к снижению функциональной активности клетки. Другим фактором, объясняющим снижение ОР при энуклеации ЭОЯ, является потеря большого объема здоровой овариальной ткани, что связано с наличием подэпителиальных сращений между псевдокапсулой кисты и воротами яичников [14, 15].

1. Энуклеация эндометриоидных и дермоидных образований яичников ведет к снижению ОР независимо от вида применяемого средства в качестве гемостаза.

2. С позиции сохранения репродуктивного потенциала женщины лигатурный гемостаз по сравнению с биполярной коагуляцией является наиболее предпочтительным методом гемостаза при проведении органосохраняющих операций на яичниках.