Введение

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) определяется как прекращение функции яичников в возрасте до 40 лет и является одним из самых тяжелых состояний в репродуктивной медицине. Распространенность ПНЯ в мире, по последним данным, колеблется в пределах от 1,0% до 3,5%, в развитых странах составляет 3,1%, а в развивающихся достигает 5,3% [1, 2]. В последние 20 лет продолжается рост заболеваемости ПНЯ в мире [2].

В настоящее время к диагностическим критериям ПНЯ относятся аменорея или олигоменорея в течение по крайней мере 4 мес и повышенный сывороточный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 25 МЕ/л при двукратном определении с интервалом в 4 нед [3]. Однако остается актуальным поиск новых эффективных диагностических маркеров ранних форм ПНЯ.

Помимо бесплодия и нарушения менструального цикла по типу аменореи и олигоменореи клинические симптомы ПНЯ могут включать вазомоторные нарушения (приливы, ночную потливость), вульвовагинальную атрофию, диспареунию, снижение либидо, расстройства настроения и нарушения сна, связанные в значительной степени с дефицитом эстрогенов и андрогенов [4]. Женщины с ПНЯ также подвержены повышенному риску снижения когнитивных функций, а также риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, деменции, паркинсонизма и остеопороза [5, 6], в связи с этим следует рекомендовать пациенткам ведение активного образа жизни, отказ от курения и нормализацию массы тела, чтобы смягчить неблагоприятные проявления гипоэстрогении [7].

ПНЯ является полиэтиологическим заболеванием, причинами которого могут стать генетические, аутоиммунные, ятрогенные факторы, факторы окружающей среды. Отмечается также высокая частота случаев идиопатической ПНЯ (74—90%), при которой причина заболевания остается невыясненной [8].

Генетические причины ПНЯ гетерогенны, встречаются в 20—25% случаев ПНЯ и включают в себя хромосомные аномалии и моногенные мутации [9]. В связи с отсутствием доступных специфичных и чувствительных методов генетического скрининга определить точную причину в большинстве случаев не удается [9].

Аутоиммунная форма ПНЯ выявляется в 4—30% случаев [1, 9—11] и подтверждается наличием антиовариальных антител (АОА), гистологических признаков лимфоцитарного оофорита или сопутствующей аутоиммунной патологии, прежде всего надпочечников и щитовидной железы, а также системных аутоиммунных заболеваний [12].

Лимфоцитарный оофорит часто выявляется при сочетании ПНЯ с болезнью Аддисона, тесно связан с аутоиммунным полигландулярным синдромом и ассоциируется с наличием аутоантител к ферментам стероидогенеза цитохрома P450, таким как 21-гидроксилаза (21ОН, Р450с21), 17α-гидроксилаза (17αOH, Р450с17), фермент, расщепляющий боковую цепь холестерина (P450scc), а также к 3β-гидроксистероиддегидрогеназе (3β)-HSD) [13]. Атаки аутоиммуных антител на стероид-продуцирующие клетки в преовуляторных фолликулах и желтых телах могут привести к разрушению фолликулов, снижению их числа и фиброзу стромы яичников и в конечном итоге способствовать развитию ПНЯ [1].

При выборе методов комплексной терапии ПНЯ необходимо учитывать ведущие этиологические факторы, выраженность клинических симптомов и включать заместительную гормональную и антиоксидантную терапию, коррекцию аутоиммунных нарушений, применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). При отсутствии эффекта от консервативной терапии или нежелании пациентки прибегать к экстракорпоральному оплодотворению с использованием донорских ооцитов для лечения ПНЯ могут быть применены новые хирургические технологии.

Реализация репродуктивной функции пациенток с использованием их собственных ооцитов является актуальной задачей комплексного лечения ПНЯ, ее решению способствует применение новых методов репродуктивной хирургии. В 2010 г. J. Li и соавт. впервые предложили проводить активацию остаточных фолликулов in vitro при помощи индукции изменений в сигнальном пути PI3K-Akt, через который происходит активация примордиальных фолликулов, тогда как фосфатаза и гомолог тензина (PTEN) блокируют передачу сигнала по данному пути [14].

В 2019 г. академиком РАН Л.В. Адамян и соавт. разработан «Одноэтапный хирургический метод активации функции яичников для лечения преждевременной недостаточности яичников и восстановления овариальной функции» (патент РФ №2020133911) [15], а в 2022 г. разработан «Способ хирургической активации овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля» (патент РФ №2809445).

Цель исследования — оценить эффективность применения новых хирургических технологий в комплексном лечении ПНЯ на основании динамики состояния пациенток и профиля сывороточных аутоантител.

Материал и методы

В гинекологическом отделении отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено комплексное обследование и лечение с использованием хирургических технологий 26 пациенток с ПНЯ (основная группа). Предоперационное консультирование пациенток включало в себя сбор клинико-анамнестических данных, в том числе о перенесенных ранее и сопутствующих хронических заболеваниях, детских инфекциях, семейном репродуктивном анамнезе, жалобах пациенток, реализации репродуктивной функции до манифестации заболевания. Всем пациенткам проведены общеклиническое предоперационное обследование, определение гормонального статуса, генетические и иммунологические исследования.

Оценка овариального резерва включала определение в крови содержания антимюллерова гормона (АМГ) (норма ≥1,2 нг/мл) и ФСГ (норма <12 мМЕ/мл) и проведение ультразвукового исследования (УЗИ) с измерением объема яичников и количества антральных фолликулов (КАФ) (норма ≥5 в обоих яичниках). Проведено исследование морфофункционального состояния яичников с использованием энергетической доплерометрии в режиме 2D/3D и оценкой интраовариального кровотока.

Гормональное исследование включало определение уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, лютеинизирующего гормона) и полового стероидного гормона (эстрадиола). Для оценки функции щитовидной железы проводилось исследование тиреотропного гормона (ТТГ) и аутоантител к антигенам щитовидной железы (тиреопероксидазе (ТПО), тиреоглобулину). Результаты исследований оценивали с использованием референсных показателей лаборатории.

Генетическое исследование включало определение кариотипа пациенток и количества CGG-повторов в гене FMR1 методом полимеразной цепной реакции с последующим фрагментным анализом продуктов.

Критерии включения в основную группу: репродуктивный возраст пациенток 18—42 года, крайне сниженный овариальный резерв (уровень АМГ <0,5 нг/мл, КАФ <5 в обоих яичниках), нормальные кариотип и количество CGG-повторов в гене FMR1.

Группу сравнения для оценки профиля аутоиммунных антител составили 18 женщин с нормальным овариальным резервом, находящихся на оперативном лечении в гинекологическом отделении отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, без пролиферативных гинекологических заболеваний (таких как миома матки, эндометриоз).

Критерии исключения: ятрогенная форма ПНЯ, сопутствующие пролиферативные гинекологические заболевания, онкологическая, тяжелая аутоиммунная и соматическая патология, являющаяся противопоказанием к проведению оперативного лечения, программ ВРТ и к наступлению беременности.

При соответствии пациенток критериям отбора и подписании информированного добровольного согласия больным ПНЯ проводилось хирургическое лечение путем применения разработанных академиком РАН Л.В. Адамян и соавт. методов одноэтапной хирургической активации функции яичников или лапароскопической активации функции яичников с использованием эндоскопического тубусного скальпеля. В ходе оперативного вмешательства проводились: визуальная оценка органов репродуктивной системы с лапароскопическим и гистероскопическим доступами, биопсия коркового слоя яичников, фрагментация и реимплантация ткани яичника. С использованием тубусного скальпеля производилась реимплантация коркового слоя в паренхиму яичников путем создания в ней туннелей диаметром 1,5—2 мм. Диагноз окончательно верифицировали путем патоморфологического исследования коркового слоя яичников и эндометрия.

В иммунологических исследованиях для определения сывороточных аутоантител к стероидогенным ферментам применяли модифицированные варианты иммуноферментного анализа (ИФА), разработанные в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, с использованием рекомбинантных ферментов цитохрома P450 человека 21OH (CYP21A2), P450scc (CYP11A1) и ароматазы (CYP19A1) (Cloud-Clone Corporation, США), реагентов и буферов для ИФА (ООО «ХЕМА», Россия). Определение антител к гормонам проводили с использованием конъюгатов прогестерон-БСА (ООО «ХЕМА», Россия) и эстрадиол-БСА (Sigma-Aldrich, США), а также фолликулостимулирующего гормона человека (Sigma-Aldrich, США), как описано ранее [16].

Для оценки динамики изменения уровня аутоантител забор крови проводили до оперативного лечения (1-я точка) и не менее чем через 1—2 мес после него (2-я точка).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2010, MedCalc v. 12. Нормальность распределения значений в выборках оценивали с применением тестов Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении количественные данные выражали средним арифметическим и стандартным отклонением (M±SD), при отклонении от нормального распределения — медианой и размахом значений от минимального до максимального — Me (min; max). Для качественных данных приводили абсолютные (n) и относительные величины (%), наличие различий между группами определяли с помощью теста χ². Различия между непрерывными величинами оценивали с использованием t-теста или U-теста Манна—Уитни. Наличие взаимосвязи факторов риска и исхода определяли путем расчета показателя относительного риска с 95%-ным доверительным интервалом. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Пациентки в исследуемых группах статистически значимо не различались по возрасту (p=0,078) и индексу массы тела (p=0,72), возраст всех женщин соответствовал репродуктивному (18—45 лет) и составил у пациенток с ПНЯ в среднем 35,2±4,87 года (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестические и демографические данные пациенток исследуемых групп

Примечание. * — M±SD, t-тест; ** — Me (min; max), U-тест Манна—Уитни; *** — n (%), χ²-тест. ИМТ — индекс массы тела.

Анализ клинико-анамнестических данных в большинстве случаев не выявил причину развития ПНЯ, однако у 9 (34,6%) пациенток действие стрессовых факторов предшествовало появлению клинических симптомов.

Основной жалобой пациенток с ПНЯ при предоперационном консультировании являлось отсутствие наступления беременности в 100% случаев. При этом у пациенток статистически значимо чаще отмечалось первичное бесплодие (у 65,4%), чем вторичное (у 34,6%) (p=0,028). Продолжительность бесплодия составила в среднем 3 (0—20) года. По данным репродуктивного анамнеза, до манифестации ПНЯ у 9 (34,6%) пациенток было 12 беременностей, завершившихся в 4 (15,4%) случаях живорождением здоровых детей. В 8 (30,8%) случаях наступившая беременность была прервана по медицинским показаниям или по желанию пациентки.

У большинства (у 69,2%) пациенток с ПНЯ наблюдались нарушения менструального цикла по типу вторичной аменореи в течение 1 (0—12) года, однако у 30,8% пациенток отмечен сохраненный менструальный цикл. Первичной аменореи у женщин основной группы не было, средний возраст менархе составил 13 (11—16) лет. Средняя продолжительность менструации составила 5±1,11 дня, а длительность менструального цикла — 28 (21—30) дней. Большинство (15 (57,7%)) пациенток принимали заместительную гормональную терапию (эстрадиол 2 мг, дидрогестерон 10 мг) от 2 мес до 10 лет до момента оперативного лечения ПНЯ.

Помимо жалоб на отсутствие беременности и нарушения менструального цикла все пациентки жаловались на ночные приливы и потливость до начала приема заместительной гормональной терапии, а некоторые и во время приема гормональных препаратов (в 12 (46,2%) случаях). В связи с основным заболеванием у пациенток отмечались симптомы депрессивного расстройства, тревожности и психоэмоциональной лабильности (в 73,1% случаев), а у 3 (11,5%) женщин это явилось поводом для приема антидепрессантов. У 46,2% пациенток отмечались нарушения сна по типу бессонницы и фрагментации. У 3 (11,5%) пациенток наблюдалось снижение полового влечения и у 3 (11,5%) пациенток были симптомы вульвовагинальной атрофии, сухости влагалища.

У 8 (30,8%) пациенток в анамнезе имели место неэффективные попытки ЭКО с использованием собственных ооцитов и лишь у 2 (7,7%) с донорскими ооцитами. В 5 (19,2%) случаях попытки стимуляции фолликулярного роста до оперативного вмешательства оказались также неэффективными. В остальных случаях пациентки отказались от реализации репродуктивной функции с использованием донорских ооцитов.

Изучение семейного анамнеза пациенток показало, что средний возраст менопаузы ближайших родственников по женской линии (матери, родных сестер) был в пределах 52 (35—55) лет, однако в 4 (15,4%) случаях менопауза у матерей пациенток наступала ранее 45 лет.

У пациенток с ПНЯ из экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания щитовидной железы (в 34,6% случаев). На момент госпитализации 6 (23,1%) пациенток получали заместительную гормональную терапию левотироксином натрия от 25 до 150 мкг/сут. За счет этого гипофункция щитовидной железы была полностью компенсирована, а уровень ТТГ находился в пределах референсных значений в 100% случаев и составил 2,1±1,3 мМЕ/л. Отмечено частое выявление инсулинорезистентности (у 11,5%) и хронического гастрита (у 19,2%) пациенток.

При оценке гормонального статуса средние уровни гормонов репродуктивной системы в крови у пациенток основной группы составили: АМГ— 0,025 (0,01—0,4) нг/мл, ФСГ — 22,3 (5—140) мМЕ/мл, ЛГ — 20,6 (3,13—189) мМЕ/мл, эстрадиола — 350,6 (26,8—1008) пмоль/л. У пациенток с сохраненным менструальным циклом средние уровни АМГ составили 0,12 (0,01—0,28) нг/мл, а ФСГ — 11,8 (5,2—84,1) мМЕ/л. При аменорее уровни ФСГ были выше и достигали в среднем 33,05 (5,18—140) мМЕ/л, АМГ оставался в пределах критически сниженных значений — 0,02 (0,01—0,4) нг/мл.

При визуальной оценке органов репродуктивной системы во время оперативного вмешательства обращало на себя внимание уменьшение объема яичников у пациенток с ПНЯ по сравнению с пациентками с нормальным овариальным резервом. ПНЯ часто (у 38,5%) сочеталась со спаечным процессом в малом тазу, обусловленным в 40% случаев перенесенной аппендэктомией. Следует отметить, что предшествующие операции на яичниках являлись критерием исключения из исследования, однако у 14 (53,8%) пациенток в анамнезе имелось как минимум одно хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы. Наиболее часто (у 30,8% паценток) это были ревизионные гистероскопические операции, связанные с бесплодием и невынашиванием беременности. В 2 (7,7%) случаях пациенткам было проведено родоразрешение путем кесарева сечения.

По данным предоперационного УЗИ, фолликулярный тип ПНЯ диагностирован у 21 (80,8%) пациентки, тогда как абсолютное отсутствие фолликулов наблюдалось у 5 (19,2%) пациенток. Подсчет количества антральных фолликулов проводили в ручном режиме, размеры фолликулов у пациенток составляли 0,2—19 мм. Средний объем яичников у пациенток основной группы был снижен и составил: правого яичника — 2,94 (0,9—11,0) см³, левого яичника — 2,39 (0,9—8,3) см³.

В 22 (84,6%) случаях, по данным патоморфологического исследования, обнаружены фиброз и склероз стромы яичника, фрагменты белых тел. В большинстве случаев в ткани яичников отсутствовали примордиальные фолликулы, и только в 4 (15,4%) случаях они обнаружены.

В группу сравнения отобраны пациентки с нормальным овариальным резервом по данным гормонального профиля и УЗИ с измерением количества антральных фолликулов. Анализ анамнестических данных показал отсутствие у них семейной истории ПНЯ.

В отличие от пациенток с ПНЯ пациентки из группы сравнения имели сохраненный менструальный цикл. Аменорея наблюдалась лишь у одной пациентки (связана с анатомическими причинами — синдромом Майера—Рокитанского—Кюстера—Хаузера). В связи с аномалиями развития матки и влагалища в группе сравнения наблюдалось бесплодие у 9 (50%) женщин, при этом частота первичного и вторичного бесплодия не различалась (p=0,97).

У пациенток двух групп проведено исследование профиля сывороточных аутоантител, включающее определение аутоантител классов M и G к стероидогенным ферментам человека, стероидным и гонадотропным гормонам. У женщин с ПНЯ отмечена высокая частота выявления IgG-антител к стероидогенным ферментам CYP11A1 (у 11 (42,3%)), CYP19A1 (у 16 (61,5%)), CYP21A2 (у 11 (42,3%)), антител к эстрадиолу (у 7 (26,9%)), прогестерону (у 5 (19,2%)) и ФСГ (у 7 (26,9%)). Реже у пациенток с ПНЯ выявлялись IgM-антитела к CYP19A1 (у 2 (7,7%)), CYP21A2 (у 4 (15,4%)), эстрадиолу (у 5 (19,2%)) и ФСГ (у 4 (15,4%)). IgM-антитела к CYP11A1 не обнаружены, IgM к прогестерону выявлялись с такой же частотой, как и IgG. При сравнении пациенток двух групп наличие IgG-антител к стероидогенным ферментам (CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2) и эстрадиолу выявлялись статистически значимо чаще у лиц основной группы (у 26,9— 61,5%), чем у лиц группы сравнения (у 0—11,1%) (p<0,05). Повышение уровня аутоантител к ТПО (анти-ТПО) в основной группе наблюдалось у 7 (26,9%) пациенток, тогда как у лиц группы сравнения данные антитела не выявлены (p=0,018).

Пациентки с ПНЯ различались по частоте и уровню выявляемых антител, при этом каждая пациентка имела свой индивидуальный профиль антител (рисунок на цв. вклейке). Более того, у 8 (30,8%) пациенток с ПНЯ антитела к стероидогенным ферментам не обнаружены, а у 6 (23,1%) пациенток повышен уровень антител к CYP11A1 и CYP19A1, но не к CYP21A2.

Индивидуальные профили сывороточных аутоантител к стероидогенным ферментам CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2 и стероидным гормонам (эстрадиолу и прогестерону) у 5 пациенток с преждевременной недостаточностью яичников.

а — уровень антител класса M; б — уровень антител класса G.

Показатель относительного риска развития ПНЯ у пациенток, серопозитивных на наличие IgG-антител к CYP11A1 и CYP21A2, составлял 7,6 [1,08; 53,89] (p=0,042), тогда как у пациенток, серопозитивных на наличие IgG-антител к CYP19A1, — 5,5 [1,45; 21,18] (p=0,012).

Оценка психоэмоционального и физического состояния пациенток после хирургического лечения показала, что у всех 26 пациенток отмечено улучшение сна, снижение симптомов тревожности, ночных приливов и потливости, вплоть до полного их отсутствия, начиная с раннего послеоперационного периода, повышение полового влечения и улучшение настроения.

По данным УЗИ, после оперативного лечения фолликулярный тип ПНЯ выявлен в 23 (88,5%) случаях, также отмечено появление доминантных фолликулов и желтых тел.

При оценке овариального кровотока после лапароскопической активации функции яичников с использованием тубусного скальпеля в раннем послеоперационном периоде у пациенток основной группы выявлено возобновление кровотока и увеличение объема овариальной паренхимы почти в 1,5 раза.

Средние уровни гормональных показателей овариального резерва оценены через 2 нед — 1 мес после оперативного вмешательства, на 2—5-е сутки менструального цикла, как на фоне заместительной гормональной терапии, так и у пациенток с сохраненным менструальным циклом, они составили: АМГ — 0,02 (0,01—0,19) нг/мл, ФСГ — 28 (2,62—128,5) мМЕ/л.

У 15 пациенток с ПНЯ оценивали изменение уровня сывороточных аутоантител к стероидогенным ферментам, стероидным и гонадотропным гормонам в динамике до и после проведения хирургической активации функции яичников (табл. 2). При этом показано, что у всех пациенток уровни исследованных аутоантител классов M и G не различались в двух точках — до и через 1—2 мес после оперативного вмешательства.

Таблица 2. Уровень сывороточных аутоантител классов M и G к стероидогенным ферментам (CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2) и гормонам у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников до и через 1—2 мес после хирургического лечения

Примечание. * — Me (min; max), U-тест Манна—Уитни. ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников; Э — эстрадиол; ПГ — прогестерон; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон.

Обсуждение

Пациентки с ПНЯ характеризуются большой вариабельностью симптомов, клинико-анамнестических данных, показателей содержания гонадотропных и стероидных гормонов в крови.

В основную группу включены пациентки репродуктивного возраста с ПНЯ и критически сниженным овариальным резервом. Все пациентки имели нормальный кариотип, при этом возраст менопаузы у ближайших родственников соответствовал нормальному диапазону, что могло быть следствием исключения пациенток с генетическими формами ПНЯ из исследования.

В большинстве случаев пациентки обращались к врачу уже на поздней стадии заболевания, когда отмечалась выраженная клиническая симптоматика: нарушения менструального цикла по типу аменореи и отсутствие наступления беременности. У всех пациенток основной группы диагностировано бесплодие, чаще первичное, при этом у большинства (около 70%) женщин наблюдалось отсутствие менструаций.

Чаще всего помимо жалоб, связанных с репродуктивным здоровьем, у пациенток основной группы отмечались симптомы психоэмоциональных расстройств, такие как эмоциональная лабильность, тревожность, депрессия. Это согласуется с данными экспериментальных и эпидемиологических исследований, которые показывают, что эстрогены обладают нейропротекторными свойствами и снижение их уровня при ПНЯ может приводить к когнитивным нарушениям, депрессии или даже ранней деменции [6].

В 2020 г. предложен метод оценки морфофункционального состояния яичников с использованием энергетической доплерометрии в режиме 2D/3D, который позволяет более полноценно оценивать интраовариальный кровоток, индекс васкуляризации и количество антральных фолликулов в тканях пораженных яичников [17]. По данным этого исследования, снижение КАФ и индекса васкуляризации яичников обнаружено у пациенток даже с оккультной формой ПНЯ [17]. Наличие менее пяти антральных фолликулов в каждом яичнике по данным УЗИ соответствует сниженному овариальному резерву и ассоциируется со слабым ответом на стимуляцию яичников в циклах ВРТ [18], что и отмечено у пациенток основной группы.

Следует подчеркнуть, что большинство пациенток с ПНЯ получали заместительную гормональную терапию до оперативного лечения в среднем 3,33±2,5 года, в связи с этим на момент исследования у них был регулярный менструальный цикл и отмечалось незначительное снижение уровня эстрадиола или нормальный его уровень и разной степени повышение уровня ФСГ. Женщины группы сравнения характеризовались нормальным овариальным резервом и регулярным менструальным циклом, а также отсутствием семейной истории ПНЯ.

В структуре экстрагенитальной патологии у пациенток с ПНЯ обращало на себя внимание частое выявление заболеваний щитовидной железы, таких как аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией щитовидной железы, узловыми и диффузными изменениями ее ткани, в отличие от женщин группы сравнения, у которых данная патология не встречалась. Это согласуется с данными литературы о высокой частоте сочетания ПНЯ с аутоиммунной патологией щитовидной железы [4, 19, 20]. По данным 30 исследований, у женщин репродуктивного возраста с тиреоидитом Хашимото отмечается высокая частота снижения уровня АМГ и КАФ [21]. Ретроспективное исследование 2021 г. показало, что риск развития аменореи у пациенток с тиреоидитом Хашимото на 89% выше, чем у пациенток без данной патологии [22].

Так как специфические аутоиммунные маркеры ПНЯ до сих пор не выявлены, European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) рекомендует в каждом случае ПНЯ проводить рутинный скрининг антител к 21OH и ТПО [3]. В связи с ассоциацией ПНЯ с аутоиммунным лимфоцитарным оофоритом [13], для которого характерна повышенная продукция аутоантител к стероидогенным ферментам, особый интерес представляло исследование профиля сывороточных аутоантител, включая антитела к наиболее важным ферментам стероидогенеза семейства цитохрома P450, гонадотропным (ФСГ) и стероидным (эстрадиол, прогестерон) гормонам и ТПО, у пациенток с ПНЯ и сравнение с показателями у женщин с нормальным овариальным резервом.

С использованием модифицированных вариантов ИФА с рекомбинантными ферментами человека (CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2) у пациенток с ПНЯ показано повышение уровня IgG-антител данной специфичности по сравнению с женщинами с нормальным овариальным резервом. Уровни IgG-антител к стероидогенным ферментам, эстрадиолу и прогестерону у женщин основной группы до хирургического лечения были статистически значимо выше, чем у женщин группы сравнения. У пациенток, серопозитивных на IgG-антитела к CYP19A1, CYP11A1 и CYP21A2, отмечался более высокий риск развития ПНЯ (в 5,5 раза или 7,6 раза выше), чем у серонегативных женщин. Определение кроме антител к CYP21A2 также антител к CYP19A1 и CYP11A1 имело высокое диагностическое значение для ПНЯ и позволило дополнительно выявить пациенток, серопозитивных только на наличие этих антител.

У пациенток с ПНЯ статистически значимо чаще выявлялись повышенные уровни антител к ТПО, тогда как у женщин группы сравнения эти антитела не обнаружены. Полученные данные согласуются с результатами недавнего исследования, продемонстрировавшими значительное повышение уровня антитиреоидных антител у пациенток с ПНЯ (у 37,9%) по сравнению со здоровыми женщинами [23].

Следует отметить важную роль иммунной системы в физиологии яичников [1], негативное влияние системного провоспалительного состояния на фолликулярную динамику и гомеостаз яичников [24]. Клеточные и гуморальные иммунные реакции, описанные при аутоиммунном лимфоцитарном оофорите, а именно продукция аутоантител к стероидогенным ферментам и мононуклеарные воспалительные инфильтраты в преантральных и антральных фолликулах, могут привести к повреждению и разрушению стероидпродуцирующих клеток и фолликулов, снижению образования эстрадиола, дегенерации и атрофии яичников и в конечном результате к ПНЯ.

В связи с развитием представлений и более глубоким пониманием роли иммунной системы в патофизиологии аутоиммунной ПНЯ важно разрабатывать и тестировать новые методы лечения в исследованиях с контролируемым экспериментальным дизайном и большими выборками пациенток [25].

В настоящее время основным терапевтическим подходом к лечению пациенток с ПНЯ остается индивидуальный подбор заместительной гормональной терапии и последующая реализация репродуктивной функции путем экстракорпорального оплодотворения с использованием собственных или донорских ооцитов, вместе с тем от использования последних пациентки часто отказываются по социальным и этическим причинам.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в комплексном лечении ПНЯ применяют новые хирургические технологии, заключающиеся в хирургической активации функции яичников. По данным Л.В. Адамян и соавт., такое лечение было успешным и привело к наступлению беременности у 22 (24,7%) пациенток, в том числе у 16 (17,9%) с использованием собственных ооцитов [15].

Во время лапароскопической активации функции яичников с помощью тубусного скальпеля производят реимплантацию фрагментированного коркового слоя в мозговой слой яичников, что приводит к реваскуляризации и стимуляции клеток микроокружения фолликулов.

Патоморфологическое исследование ткани яичников при ПНЯ является окончательным методом оценки состояния фолликулов и овариального резерва [26]. Гистологически яичники различаются в зависимости от типа ПНЯ (фолликулярный, афолликулярный). У большинства пациенток основной группы наблюдался фолликулярный тип ПНЯ, при котором определяются активные примордиальные, но не доминантные фолликулы. При сопоставлении данных морфологического и иммуногистохимического исследования ткани яичников выяснено, что уровень экспрессии белков PTEN, YAP, LATS-1, MST-1 отрицательно коррелирует с наличием стигм функциональной активности [27].

Эффективность комплексного лечения ПНЯ с применением новых хирургических технологий оценивалась с помощью ряда показателей. У всех пациенток с ПНЯ после операции появились улучшения физического и психоэмоционального состояния, начиная с раннего послеоперационного периода, и сохранялись в течение всего периода наблюдения. Пациентки отмечали улучшение сна, настроения, 1 из 3 пациенток прекратила прием антидепрессантов. Кроме того, повышение полового влечения отмечали даже те пациентки, которые жаловались на его снижение, несмотря на прием заместительной гормональной терапии.

При УЗ-оценке интраовариального кровотока в послеоперационном периоде отмечено возобновление кровотока в паренхиме яичников, что свидетельствует об эффективности применения тубусного скальпеля в хирургическом лечении ПНЯ с позиции активации процессов реваскуляризации яичниковой ткани. После лапароскопической активации функции яичников наблюдались рост фолликулов до уровней доминантных, появление желтых тел, что свидетельствует о наличии овуляторных циклов. В послеоперационном периоде отмечалось появление фолликулярного роста даже у тех пациенток, у которых он не наблюдался при дооперационном обследовании. Следует подчеркнуть, что в послеоперационном периоде продолжалось применение заместительной гормональной терапии у 21 (80,8%) пациентки.

В течение 2 нед — 1 мес после операции наблюдалось некоторое повышение уровня ФСГ, что, вероятно, связано с периоперационным стрессом, сменой гормональной терапии и имеет адаптивное значение, так как при дальнейших исследованиях отмечена положительная динамика указанного показателя.

Исследование профиля сывороточных аутоантител к стероидогенным ферментам и гормонам в динамике показало, что их уровни до и через 1—2 мес после оперативного лечения статистически значимо не различались. Это свидетельствует о том, что лапароскопическая активация функции яичников не влияет на продукцию данных аутоантител у серопозитивных пациенток и, что особенно важно, не вызывает запуска образования аутоантител у серонегативных пациенток.

Заключение

Лапароскопическая активация функции яичников как часть комплексного лечения преждевременной недостаточности яичников является эффективной и приводит к улучшению психоэмоционального и физического состояния пациенток, показателей овариального резерва и васкуляризации паренхимы яичников. Хирургическое вмешательство при преждевременной недостаточности яичников является безопасным с точки зрения повышения и запуска продукции аутоантител и может быть применено при отсутствии у пациенток эффекта от консервативного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Менжинская И.В.

Сбор и обработка материала — Антонова А.А., Адамян Л.В., Менжинская И.В., Тоноян Н.М.

Статистический анализ данных — Менжинская И.В., Антонова А.А.

Написание текста — Антонова А.А., Адамян Л.В., Менжинская И.В.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.