Введение

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) представляет актуальную проблему репродуктивной медицины, проявляется прекращением функции яичников в возрасте до 40 лет и охватывает, по данным разных авторов, от 1 до 3,5% женщин в мире [1, 2]. За последние 20 лет наблюдается тенденция к росту распространенности ПНЯ [2].

ПНЯ характеризуется повышением уровня гонадотропинов и снижением уровня половых стероидных гормонов, нарушением менструальной функции, бесплодием и приводит к снижению качества жизни, обусловленному ухудшением здоровья [3]. Диагностические критерии ПНЯ включают аменорею или олигоменорею в течение, по крайней мере, 4 мес, повышенный уровень в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 25 МЕ/л при двукратном определении с интервалом 4 нед [4].

К клиническим симптомам ПНЯ, обусловленным недостатком как эстрогенов, так и андрогенов, также относятся вульвовагинальная атрофия, низкое либидо, диспареуния, изменение частоты мочеиспускания и рецидивирующие инфекции, вазомоторная нестабильность, нарушение сна, эмоциональная лабильность, депрессия [5]. В связи с этим пациентки с ПНЯ часто нуждаются в психологическом консультировании [6].

Развитие ПНЯ обусловлено действием разных этиологических факторов: генетических, аутоиммунных, ятрогенных, окружающей среды. Однако отмечается высокая частота случаев идиопатической ПНЯ (74—90%), при которой причина заболевания остается невыясненной [7], что может быть связано с недостаточной эффективностью диагностики.

Аутоиммунный генез выявляется в 4—30% случаев ПНЯ [1, 3, 8] и подтверждается наличием антиовариальных антител (АОА), гистологических признаков лимфоцитарного оофорита или сопутствующих аутоиммунных заболеваний [9]. ПНЯ сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (тиреоидитом Хашимото, болезнью Грейвса) в 14—32,7% случаев и надпочечников (болезнью Аддисона) в 10—20% случаев [5], а также ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, болезнь Крона, миастения Гравис, системная красная волчанка и рассеянный склероз [5, 10]. При этом основными мишенями аутоантител в яичниках являются стероид-продуцирующие клетки в преовуляторных фолликулах и желтых телах, поэтому аутоиммунные атаки могут приводить к разрушению фолликулов, снижению их числа и фиброзу стромы яичников [1].

Развитию ПНЯ может предшествовать лимфоцитарный оофорит, который находит гистологическое подтверждение только в 10% случаев ПНЯ из-за необходимости биопсии яичников [9], часто наблюдается при сочетании ПНЯ с болезнью Аддисона и тесно связан с аутоиммунным полигландулярным синдромом [11]. Трудности в установлении диагноза обусловлены транзиторным характером оофорита и двухфазной природой ПНЯ, проявляющейся атрофией на финальной стадии заболевания [3, 12, 13]. Аутоиммунный оофорит характеризуется нарушением клеточного и гуморального иммунитета и ассоциируется с наличием аутоантител к стероидогенным ферментам цитохрома P450, таким как 21-гидроксилаза (21OH, P450c21), 17α-гидроксилаза (17αOH, P450c17), фермент, расщепляющий боковую цепь холестерина (P450scc), а также к 3β-гидроксистероиддегидрогеназе (3β)-HSD) [11].

Сопутствующая ПНЯ болезнь Аддисона, или первичная надпочечниковая недостаточность, является тяжелым жизнеугрожающим заболеванием, проявляющимся снижением продукции глюкокортикоидов, минералкортикоидов и андрогенов. Она диагностируется на основе лабораторных показателей, включающих уровень кортизола, адренокортикотропного гормона, ренина и альдостерона, подтверждения аутоиммунного генеза с помощью теста на аутоантитела к 21OH [14]. В случаях идиопатической ПНЯ и при сочетании с иммунными нарушениями рекомендуется проводить скрининг на антитела к 21OH или адренокортикальные антитела [4], которые могут циркулировать в крови у 30% пациентов за 8—14 лет до манифестации болезни Аддисона [15].

Цель исследования — изучить широкий спектр аутоантител в сыворотке крови у пациенток с ПНЯ для выявления наиболее значимых аутоиммунных маркеров заболевания.

Материал и методы

В гинекологическом отделении отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено комплексное лечение 26 пациенток (основная группа) с ПНЯ, крайне сниженным овариальным резервом и отсутствием эффекта от проводимой ранее консервативной терапии. Предоперационное обследование пациенток включало в себя сбор клинико-анамнестических данных о перенесенных заболеваниях, семейном анамнезе, жалобах, состоянии репродуктивной системы, а также проведение общеклинического предоперационного обследования, исследования гормонального статуса, генетических и иммунологических исследований. Оценка овариального резерва проводилась путем определения уровней антимюллерова гормона (АМГ) (норма ≥1,2 нг/мл) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (норма <12 мМЕ/мл), а также ультразвукового исследования (УЗИ) с измерением объема яичников и количества антральных фолликулов (КАФ) (норма ≥5 в обоих яичниках). Генетическое обследование включало изучение кариотипа пациенток, количества CGG- повторов в гене FMR-1.

Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста от 18 до 42 лет с крайне сниженным овариальным резервом (с уровнем АМГ <0,5 нг/мл, КАФ <5 в обоих яичниках), с нормальным кариотипом и количеством CGG- повторов в гене FMR-1.

Критерии исключения: ятрогенная форма ПНЯ, сопутствующие пролиферативные гинекологические заболевания, онкологическая, тяжелая аутоиммунная и соматическая патология, отнесенная к противопоказаниям для проведения оперативного лечения, программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и наступления беременности.

Группу сравнения составили 18 женщин с нормальным овариальным резервом, находящихся на оперативном лечении в гинекологическом отделении отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, за исключением женщин с пролиферативными гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз).

После обследования и подписания информированного добровольного согласия пациенткам с ПНЯ проводилось оперативное лечение путем применения разработанных академиком РАН Л.В. Адамян и соавт. методов одноэтапной лапароскопической активации функции яичников in vitro или лапароскопической активации функции яичников с использованием эндоскопического тубусного скальпеля. В ходе оперативного вмешательства с применением лапароскопического и гистероскопического доступов проводилась визуальная оценка органов репродуктивной системы. Диагноз окончательно подтверждали с помощью патоморфологического исследования коркового слоя яичников и эндометрия.

Иммунологические исследования включали определение в сыворотке крови аутоантител к стероидогенным ферментам с применением новых модифицированных вариантов иммуноферментного анализа (ИФА), разработанных в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с использованием в качестве антигенов рекомбинантных ферментов цитохрома P450 человека 21OH (P450c21, CYP21A2), P450scc (CYP11A1) и ароматазы (P450arom, CYP19A1) («Cloud-Clone Corp.», США), а также конъюгатов против IgM, IgG человека с пероксидазой хрена, реагентов и буферов для ИФА (ООО «ХЕМА», Россия). Для определения антител к гормонам в качестве антигенов использовали конъюгаты прогестерон-БСА (ООО «ХЕМА», Россия) и эстрадиол-БСА («Sigma-Aldrich», США), а также высоко очищенный ФСГ из гипофиза человека («Sigma-Aldrich», США), ИФА выполняли по методикам, описанным ранее [16]. Определение АОА класса G проводили с помощью иммуноферментных наборов реагентов фирмы («DRG Instruments GmbH», Германия). Скрининг суммарных антифосфолипидных антител (аФЛ) классов M и G, IgG-антител к двуспиральной ДНК (дсДНК) и антинуклеарных антител (АНА) проводили с использованием наборов фирмы («Orgentec Diagnostika GmbH», Германия).

Забор крови для определения аутоантител выполняли при госпитализации пациенток до проведения оперативного лечения, а также через 1—2 мес после оперативного лечения для исследования динамики уровня аутоантител.

Статистический анализ полученных результатов выполняли с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2010, MedCalc v. 12. С помощью тестов Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова определяли нормальность распределения значений в выборках. В случае нормального распределения количественные данные представляли средним арифметическим и стандартным отклонением (M±SD), при отклонении распределения от нормального — медианой (Me) и размахом значений от минимального (min) до максимального (max) — Me (min; max). Качественные данные представляли абсолютными (n) и относительными величинами (%), наличие различия между величинами в группах определяли с помощью теста χ². Для оценки различий между непрерывными величинами применяли t-тест или U-тест Манна—Уитни. Наличие взаимосвязи между переменными оценивали путем расчета коэффициента корреляции Спирмена (r), между факторами риска и исходом — с помощью показателя относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ), между независимыми переменными и зависимой бинарной переменной — с использованием ROC-анализа (Receiver Operating Characteristics). Диагностическую точность тестов определяли с применением анализа логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Пациентки в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела, возраст всех женщин соответствовал репродуктивному (18—45 лет) (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестические и демографические данные пациенток исследуемых групп

Примечание. * — M±SD; t-тест; ** — Me (min—max); U-тест Манна—Уитни; *** — n (%); χ²-тест. ИМТ — индекс массы тела.

Помимо основных жалоб, включающих жалобы на отсутствие наступления беременности и нарушения менструального цикла по типу аменореи и олигоменореи, у пациенток с ПНЯ также наблюдались такие проявления, как вазомоторные нарушения (приливы), снижение либидо, потливость, бессонница в 92,3% случаев.

У пациенток с ПНЯ чаще отмечалось первичное бесплодие (у 65,4%), чем вторичное (p=0,028). У 8 (30,8%) пациенток в анамнезе имели место неэффективные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием собственных ооцитов и лишь у 2 (7,7%) с донорскими ооцитами. В остальных случаях пациентки отказались от реализации репродуктивной функции с использованием донорских ооцитов.

Нарушения менструального цикла по типу вторичной аменореи в течение 1 (0—12) года отмечались у большинства (69,2%) пациенток. До момента оперативного лечения ПНЯ 15 (57,7%) пациенток принимали заместительную гормональную терапию (эстрадиол 2 мг, дидрогестерон 10 мг) от 2 мес до 10 лет.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что наиболее частой сопутствующей соматической патологией у пациенток с ПНЯ были заболевания щитовидной железы, в том числе аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией щитовидной железы, узловыми и диффузными изменениями ее ткани. На момент госпитализации функция щитовидной железы у пациенток была полностью компенсирована, уровень тиреотропного гормона находился в пределах референсных значений в 100% случаев. Отмечена высокая частота хронического гастрита и инсулинорезистентности. У пациенток наблюдался повышенный уровень тревожности, связанный с основным заболеванием, 3 (11,5%) пациентки принимали антидепрессанты.

При оценке гормонального статуса средние уровни гормонов репродуктивной системы в крови у пациенток основной группы составили: АМГ — 0,025 (0,01—0,4) нг/мл, ФСГ — 22,3 (5—140) мМЕ/мл, лютеинизирующий гормон — 20,6 (3,13—189) мМЕ/мл, эстрадиол — 350,6 (26,8—1008) пмоль/л.

В ходе оперативного лечения с применением лапароскопического и гистероскопического доступов проводилась оценка состояния органов репродуктивной системы. ПНЯ часто сочеталась со спаечным процессом в малом тазу (у 38,5%), обусловленным в 40% случаев перенесенной аппендэктомией. В 14 (53,8%) случаев пациентки подвергались хирургическому лечению на органах репродуктивной системы, наиболее часто — ревизионным гистероскопическим операциям, связанным с бесплодием.

Для определения аутоантител классов M и G к стероидогенным ферментам разработаны новые модифицированные варианты ИФА с использованием рекомбинантных ферментов человека. С помощью ИФА показана высокая частота обнаружения у пациенток с ПНЯ в сыворотке крови аутоантител классов M и G суммарно к стероидогенным ферментам, стероидным и гонадотропным гормонам, которые выявлялись чаще (у 34,6—61,5%), чем антифосфолипидные, антинуклеарные антитела и антитела к дсДНК (у 3,8—11,5%; p<0,05), а также чаще, чем аналогичные антитела у женщин группы сравнения (0—11,1%; p<0,05). При этом у больных с ПНЯ антитела к ароматазе (CYP19A1) обнаруживались чаще, чем антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) (p=0,013).

У пациенток с ПНЯ IgG-антитела к стероидогенным ферментам (CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2) и эстрадиолу выявлялись чаще (у 26,9—61,5%), чем у женщин группы сравнения (у 0—11,1%; p<0,05), а также несколько чаще выявлялись антитела (M, G) к прогестерону (p=0,051) (табл. 2). При этом у 8 (30,8%) пациенток с ПНЯ антитела к стероидогенным ферментам не обнаружены, а у 6 (23,1%) пациенток повышены уровни антител к CYP11A1 и CYP19A1, но не к CYP21A2. Кроме того, у женщин основной группы чаще наблюдался повышенный уровень IgG-антител к ТПО (у 26,9%), тогда как у женщин группы сравнения эти антитела не выявлялись (p=0,018).

Таблица 2. Частота выявления в сыворотке крови аутоантител классов M и G у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и у женщин с нормальным овариальным резервом

Примечание. * — n (%); χ²-тест.

Показатель относительного риска (ОР) развития ПНЯ при наличии IgG-антител к CYP11A1 и CYP21A2 составил 7,6 [1,08; 53,89] (p=0,042), при наличии IgG-антител к CYP19A1 — 5,5 [1,45; 21,18] (p=0,012).

Сравнение уровня аутоантител (M, G) к стероидогенным ферментам в сыворотке крови показало более высокий средний уровень IgG-антител к ферментам CYP11A1, CYP19A1 и CYP21A2 у пациенток с ПНЯ, чем у женщин с нормальным овариальным резервом (p<0,001), при этом средние уровни IgM-антител к стероидогенным ферментам не различались (p>0,05) (рис. 1). Между уровнями IgG-антител у пациенток с ПНЯ выявлена сильная прямая корреляционная связь (r от 0,80 до 0,85, p<0,0001).

Рис. 1. Уровень антител к стероидогенным ферментам человека CYP11A1, CYP19А1 и CYP21A2 в сыворотке крови пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и у женщин с нормальным овариальным резервом.

а — уровень антител класса M; б — уровень антител класса G.

У женщин обеих групп не наблюдалось повышения уровня антиовариальных антител в сыворотке крови выше верхнего диапазона нормы (10 Ед/мл), при этом медиана уровня антиовариальных антител у женщин основной группы и группы сравнения составляла соответственно 2,85 (1,88; 6,56) Ед/мл и 2,88 (1,78; 6,30) Ед/мл, p=0,877.

При сравнении уровня антител к стероидным и гонадотропным гормонам в сыворотке крови показано, что средний уровень IgG-антител к прогестерону и эстрадиолу был статистически значимо выше у пациенток с ПНЯ, чем у женщин группы сравнения (p<0,05) (рис. 2). В то же время уровни IgG-антител к ФСГ и IgM-антител ко всем гормонам в двух группах не различались (p>0,05).

Рис. 2. Уровень антител к стероидным (прогестерону и эстрадиолу) и гонадотропным (фолликулостимулирующему гормону) гормонам в сыворотке крови пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и у женщин с нормальным овариальным резервом.

а — уровень антител класса M; б — уровень антител класса G.

По данным ROC-анализа, определение уровня антител к стероидогенным ферментам при ПНЯ характеризовалось высокими показателями чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой (AUC) при сравнении с уровнем у пациенток с нормальным овариальным резервом: для IgG-антител к CYP11A1 соответственно 96,2, 72,2 и 0,91% [0,785; 0,975] (p<0,001); для IgG-антител к CYP19A1 80,8, 77,8 и 0,85% [0,711; 0,940] (p<0,001); для IgG-антител к CYP21A2 73,1, 83,3 и 0,84% [0,700; 0,934] (p<0,001). По данным анализа логистической регрессии, диагностическая точность данных тестов составляла 75—79,6%. При определении панели антител, включающей IgG-антитела к ферментам CYP11A1, CYP19A1 и CYP21A2, показатель AUC повышался до 0,921 [0,799; 0,981] (p<0,001), а диагностическая точность достигала 84,1%.

При проведении повторного исследования в сыворотке крови уровня аутоантител у 15 пациенток с ПНЯ через 1—2 мес после хирургического лечения показано, что уровни всех исследованных антител (M, G) к стероидогенным ферментам и гормонам до хирургического лечения и после лечения у пациенток статистически значимо не различались — p>0,05 (от 0,254 до 0,984). Повышения уровня аутоантител у серопозитивных пациенток и запуска образования аутоантител у серонегативных пациенток не наблюдалось.

Обсуждение

ПНЯ является полиэтиологичным заболеванием, при этом в большинстве случаев ведущий этиологический фактор не удается выявить, так как из-за слабо выраженной клинической симптоматики на ранних стадиях и недостаточной осведомленности пациентки обращаются к врачу уже на поздней стадии, когда наблюдают отсутствие регулярных менструаций и наступления беременности. При этом на последней стадии ПНЯ развивается атрофия яичников с формированием фиброза и отсутствием стигм овуляции по данным гистологического исследования [17]. В такой ситуации для решения проблемы остаются применение заместительной гормональной терапии и реализация репродуктивной функции с помощью программ ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, от которых пациентки часто отказываются по этическим и социальным причинам. В связи с этим главная задача по-прежнему заключается в раннем выявлении ПНЯ до манифестации клинических симптомов, установлении этиологии заболевания и индивидуальном подходе к подбору лечения.

Неэффективность консервативной терапии и программ ЭКО служит показанием к оперативному лечению ПНЯ. Такое лечение проводится в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России путем применения разработанных академиком РАН Л.В. Адамян и соавт. методов одноэтапной лапароскопической активации функции яичников in vitro или лапароскопической активации функции яичников с использованием эндоскопического тубусного скальпеля.

По данным Л.В. Адамян и соавт., применение комплексного подхода в лечении ПНЯ, включающего лапароскопическую активацию функции яичников in vitro и последующую программу ЭКО, было успешным и привело к наступлению беременности у 22 (24,7%) пациенток, в том числе у 16 (17,9%) с использованием собственных ооцитов [18]. При этом у пациенток с ПНЯ отмечалась высокая частота сопутствующих аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [18].

ПНЯ часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, поэтому специалисты European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) рекомендуют рутинный скрининг на антитела к 21OH и ТПО в каждом случае ПНЯ [4], однако проведение скрининга затрудняется из-за отсутствия доступных лабораторных тестов на антитела к 21OH. Антитела к 21OH являются лабораторным диагностическим критерием болезни Аддисона, вместе с тем они выявляются у 30% больных с ПНЯ задолго до манифестации болезни Аддисона [1, 15, 19].

Следует отметить, что до настоящего времени не выявлены специфические аутоиммунные маркеры ПНЯ для диагностики на ранних стадиях и прогнозирования развития заболевания. В связи с этим нами проведено исследование широкого спектра аутоантител у пациенток с ПНЯ, включающее определение аутоантител к ферментам стероидогенеза, стероидным и гонадотропным гормонам, с использованием новых вариантов ИФА, разработанных в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

В основную группу включены пациентки репродуктивного возраста с нормальным кариотипом, имевшие критически сниженный овариальный резерв, нарушения менструального цикла по типу аменореи или олигоменореи и бесплодие. У большинства пациенток отмечалось первичное бесплодие, наблюдалось частое сочетание ПНЯ со спаечным процессом в малом тазу, что было результатом перенесенных ранее инфекционно-воспалительных процессов и могло способствовать развитию ПНЯ и бесплодия. Следует отметить, что диагноз ПНЯ подтвержден визуальной лапароскопической оценкой органов репродуктивной системы, а также данными патоморфологического исследования коркового слоя яичников.

Наиболее частым соматическим заболеванием у пациенток основной группы был аутоиммунный тиреоидит с повышенным уровнем антител к ТПО и сниженной функцией щитовидной железы, что согласуется с данными других авторов о высокой частоте сочетания ПНЯ с аутоиммунной патологией щитовидной железы [5, 20, 21]. В недавнем исследовании также показано значительное повышение уровня антитиреоидных антител у пациенток с ПНЯ (у 37,9%) по сравнению со здоровыми женщинами [22]. По данным 30 исследований, у женщин репродуктивного возраста с тиреоидитом Хашимото наблюдается снижение уровня АМГ и количества антральных фолликулов [23].

Большая часть пациенток с ПНЯ получали заместительную гормональную терапию, в связи с этим на момент исследования у них отмечены лишь незначительное снижение или нормальный уровень эстрадиола и разной степени повышение уровня ФСГ.

Следует подчеркнуть, что в группу сравнения включены пациентки с нормальным овариальным резервом и регулярным менструальным циклом без пролиферативных гинекологических заболеваний по данным лапароскопической и гистероскопической визуализации и патоморфологического обследования.

Особый интерес представляло исследование у пациенток с ПНЯ в сыворотке крови уровня аутоантител к наиболее важным ферментам стероидогенеза семейства цитохрома P450, которые у женщин отвечают за синтез стероидных гормонов в яичниках (фолликулах, желтом теле), плаценте, надпочечниках и реже в других органах и тканях [24]. Как известно, фермент цитохрома P450, расщепляющий боковую цепь холестерина (P450scc, CYP11A1), катализирует первую реакцию на пути синтеза всех стероидных гормонов, а именно превращение холестерина в прегненолон, и содержится как в яичниках, так и в надпочечниках. Ароматаза (P450arom, CYP19A1) катализирует последний этап биосинтеза эстрогенов, а именно превращение андростендиона и тестостерона в эстрон и эстрадиол, и активно экспрессируется в яичниках, плаценте и жировой ткани. Следует отметить, что 21-гидроксилаза (P450c21, CYP21A2) является ферментом коры надпочечников и участвует в синтезе стероидных гормонов альдостерона и кортизола.

С помощью разработанных вариантов ИФА с использованием рекомбинантных ферментов человека показан характерный для ПНЯ профиль аутоантител, характеризующийся частым повышением уровня антител к стероидогенным ферментам (CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2), стероидным (эстрадиолу, прогестерону) и гонадотропным (ФСГ) гормонам и тиреопероксидазе. Суммарно данные антитела обнаруживались чаще у женщин с ПНЯ, чем у женщин с нормальным овариальным резервом, и чаще, чем антифосфолипидные и антинуклеарные антитела. При этом антитела к ароматазе выявлялись чаще и в большей степени ассоциировались с ПНЯ, чем антитела к ТПО.

Следует отметить, что частота выявления антител к разным стероидогенным ферментам статистически значимо не различалась, а между уровнями этих антител выявлена сильная прямая корреляционная связь. Средний уровень антиовариальных антител в двух группах не различался и соответствовал нормальному диапазону, но у пациенток с ПНЯ обнаружены статистически значимо более высокие уровни IgG-антител к стероидогенным ферментам и гормонам эстрадиолу и прогестерону, чем у женщин группы сравнения. У пациенток, серопозитивных на IgG-антитела к CYP11A1 и CYP21A2, риск развития ПНЯ был в 7,6 раз выше, а при наличии IgG-антител к CYP19A1 — в 5,5 раз выше, чем у серонегативных женщин. Несмотря на то, что на момент исследования у пациенток, серопозитивных на антитела к 21OH, не наблюдалось проявлений болезни Аддисона, они подвержены риску развития аутоиммунного заболевания надпочечников, и в дальнейшем у них должно быть исследовано функциональное состояние надпочечников [19].

Установлено, что определение IgG-антител к CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2 имеет высокую диагностическую ценность при ПНЯ (значения AUC 0,842—0,910), также отмечается высокая диагностическая точность данных тестов (75—79,6%). Важно, что определение не только антител к CYP21A2, рекомендованных ESHRE, но и антител к CYP11A1 и CYP19A1 позволяет дополнительно выявлять серопозитивных пациенток. При определении панели этих антител наблюдается повышение показателя AUC до 0,921, а диагностической точности до 84,1%. Это подтверждает целесообразность использования антител к ферментам CYP11A1 и CYP19A1, которые содержатся в яичниках в отличие от CYP21A2, в качестве дополнительных специфических маркеров для диагностики ПНЯ.

Исследование аутоантител к стероидогенным ферментам и гормонам в динамике показало, что их уровни до и после оперативного лечения значимо не различались. Это означало, что лапароскопическая активация функции яичников не влияет на продукцию данных аутоантител у серопозитивных пациенток и, что особенно важно, не вызывает запуска образования аутоантител у серонегативных пациенток.

Известно, что иммунная система играет решающую роль в физиологии яичников [1]. Системные провоспалительные состояния могут оказывать негативное влияние на фолликулярную динамику, приводя к изменению гомеостаза яичников [25]. Кроме того, установлено, что аутоиммунный лимфоцитарный оофорит часто предшествует развитию ПНЯ, особенно при сочетании с болезнью Аддисона, и ассоциируется с продукцией аутоантител к стероидогенным ферментам, а по гистологическим данным проявляется мононуклеарными воспалительными инфильтратами в тека-клетках преантральных и антральных фолликулов [26]. По-видимому, описанные клеточные и гуморальные иммунные реакции влияют на стероидпродуцирующие клетки, блокируют выработку андростендиона и эстрадиола. Повреждение и разрушение растущих клеток теки и фолликулов с последующим снижением продукции эстрадиола и компенсаторным повышением уровня циркулирующих гонадотропинов могут привести к дегенерации яичников и в конечном результате к их атрофии и ПНЯ.

Образование антител к стероидным гормонам могло быть связано с длительным применением пациентками заместительной гормональной терапии при сниженном уровне эстрогенов, тогда как компенсаторное повышение уровня гонадотропинов при ПНЯ могло способствовать образованию аутоантител к ФСГ.

Обнаруженные в ассоциации с ПНЯ антитела, направленные против β-субъединицы ФСГ, могут снижать биологическую активность гормона и влиять на функцию яичников путем модулирования распознавания и связывания ФСГ с его рецептором [27].

В связи с развитием представлений и понимания роли иммунной системы и патофизиологии аутоиммунной ПНЯ важно разрабатывать и тестировать новые методы лечения этого состояния [28]. Необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности имеющихся и предлагаемых новых методов лечения с контролируемым экспериментальным дизайном и большим размером выборки.

Таким образом, необходимы ранняя диагностика ПНЯ с определением профиля аутоантител и персонифицированный подход к комплексному лечению, включающему заместительную гормональную и антиоксидантную терапию, коррекцию аутоиммунных нарушений с применением иммуносупрессивной, эфферентной и иммунной терапии, интраовариальные инъекции (стволовых клеток, плазмы, обогащенной тромбоцитами), хирургическое лечение, применение программ ВРТ.

Заключение

По результатам исследования, пациентки с преждевременной недостаточностью яичников характеризуются высокой частотой выявления аутоантител к стероидогенным ферментам, стероидным и гонадотропным гормонам, а также к тиреопероксидазе, при этом уровень данных аутоантител класса G статистически значимо превышает таковой у женщин с нормальным овариальным резервом. Аутоантитела к CYP11A1, CYP19A1, CYP21A2 являются фактором риска развития преждевременной недостаточности яичников и имеют высокое диагностическое значение. Проведение скрининга аутоантител, включающего определение наряду с антителами к CYP21A2 антител к ферментам CYP11A1 и CYP19A1 в качестве дополнительных маркеров преждевременной недостаточности яичников, способствует повышению эффективности диагностики данного заболевания. Персонифицированный подход к комплексной терапии этой патологии, учитывающий наличие аутоиммунных нарушений, имеет большое значение, особенно при подготовке пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий и к беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Менжинская И.В.

Сбор и обработка материала — Адамян Л.В., Антонова А.А., Менжинская И.В., Тоноян Н.М.

Статистический анализ данных — Менжинская И.В., Антонова А.А.

Написание текста — Адамян Л.В., Менжинская И.В., Антонова А.А.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.