Одной из актуальных проблем современной гинекологии продолжает оставаться хронический эндометрит (ХЭ), являющийся одной из главных причин бесплодия, невынашивания беременности, неудач в реализации вспомогательных репродуктивных технологий [1—7]. Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки [1, 2, 7]. В числе механизмов, реализующих этот эффект, безусловно, лежат гемодинамические расстройства в бассейне маточных артерий [8]. В литературе [8—12] наряду с медикаментозным лечением описаны различные, главным образом физиотерапевтические, методы коррекции этих нарушений, среди них — использование кавитированных ультразвуком растворов, лазеротерапия, магнитотерапия, электротерапия, их сочетания. Одним из перспективных способов комплексного воздействия на гомеостаз пациенток с ХЭ является озоно-бактериофаготерапия, совмещающая антимикробное воздействие фагов и озон с его известными гемореологическими эффектами [13, 14]. Важно отметить, что данные два метода лечения не противоречат друг другу, что было ранее доказано в эксперименте [15].

Цель исследования — определение характера воздействия озоно-бактериофаготерапии на кровоток в бассейне маточных артерий у больных с ХЭ.

Были обследованы 100 пациенток в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст 28,4±1,2 года) с диагнозом хронический эндометрит, который был подтвержден гистологически. Выполнение исследования было утверждено локальным этическим комитетом ГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России в 2016 г. Получено информированное письменное согласие пациенток.

Жалобы пациенток (80%) сводились к периодически возникающим белям, 60% больных характеризовали менструации как скудные. В анамнезе пациенток были отмечены характерные для данной патологии нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные прерывания беременности, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов). Широко были распространены в группе наблюдения перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания с локализацией как в половом тракте, так и экстрагенитальные.

Для идентификации возбудителей воспалительного процесса проводилось микробиологическое исследование содержимого влагалища, слизи цервикального канала и материала, полученного из полости матки. В 80% наблюдений бактериоскопическая картина и результаты фемофлор-скрина вагинального мазка соответствовали дисбиозу влагалища. Изучение микрофлоры полости матки обнаружило у 90% пациенток ассоциации из 2—3 микроорганизмов, представленных, в том числе Staphylococcus spp., Enterococcus, E. coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Clostridium, которые демонстрировали низкую чувствительность к основным группам антибиотиков в 36% наблюдений.

Больные были случайным образом разделены на две равные по числу группы, которые были сопоставимы по возрасту, семейному положению, социальному статусу, образованию, гинекологической и соматической патологии:

1-я группа (n=50) получала процедуры озонотерапии в виде внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси — 5000 мкг/л). После окончания орошения в полость матки вводили 4— 7 мл препарата комплексного пиобактериофага. Для предотвращения вытекания раствора и дополнительного антимикробного воздействия на слизистую оболочку влагалища в задний его свод на 3—4 ч устанавливали тампон, смоченный этим же препаратом. Данные процедуры осуществляли через день, на курс — 5—7 процедур;

2-я группа (n=50) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.

До лечения всем пациенткам проводилось УЗИ органов малого таза и допплерометрическое исследование гемодинамики сосудов матки на 19—24-й день цикла («окно имплантации») на ультразвуковом сканере экспертного класса Xario XG Toshiba (Япония). С помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) исследовали визуализацию всех последовательных ветвей сосудистого дерева матки (маточные, аркуатные, радиальные, базальные, спиральные артерии), кровоток в них оценивали по следующим уголнезависимым показателям: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (IR), систолодиастолическое соотношение (S/D), которые определялись автоматически. Повторное исследование проводили также в промежуток времени «окна имплантации» через 1 мес после окончания лечения.

Исходно у 45 (90%) женщин 1-й и 43 (86%) 2-й группы при ультразвуковом сканировании в промежутке «окна имплантации» отмечалась гипоплазия эндометрия (6,42±0,04 мм в 1-й группе и 6,28±0,04 — во 2-й группе; р>0,05). При ЦДК базальные артерии визуализировались у 76% женщин 1-й и 78% 2-й группы, спиральные артерии — соответственно у 30 и 34% пациенток (табл. 1).

По нашим данным (табл. 2),

Сравнительный анализ значений PI, IR, S/D аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий у пациенток 1-й и 2-й групп выявил (см. табл. 2), что показатели гемодинамики у них до начала лечения не различались (р>0,05).

Таким образом, до начала лечения как показатели гемодинамики, так и толщина эндометрия в 1-й и 2-й группах достоверно не различались и свидетельствовали о нарушениях, характерных для ХЭ.

Процедуры озоно-бактериофаготерапии пациентками переносились хорошо — побочных эффектов или осложнений отмечено не было. Через 1 мес после окончания комбинированного лечения патологические выделения из влагалища исчезли, микробиоценоз влагалища нормализовался, посевы содержимого полости матки стали стерильными у всех женщин.

Во 2-й группе больных у 20 (40%) пациенток в посевах содержимого полости матки по-прежнему выявлялись условно-патогенные микроорганизмы.

Повторные после проведенного лечения УЗИ и ЦДК показали значительные отличия влияния двух сравниваемых способов лечения на кровоток. В процессе озоно-бактериофаготерапии у пациенток были обнаружены увеличение (р<0,05) частоты визуализации концевых артерий матки (см. табл. 1) и восстановление симметричного кровотока в миометрии. Во 2-й группе частота выявления спиральных артерий увеличилась незначительно.

При количественной оценке изменений гемодинамических параметров оказалось, что влияние озоно-бактериофаготерапии было однонаправленным на всех уровнях, включая и маточные артерии (см. табл. 2).

Так, было выявлено снижение PI в маточных артериях до 2,10±0,04, т. е. на 23,4%, RI уменьшился до 0,81±0,01, т. е. на 12%, S/D составило 5,1±0,08, что ниже исходного на 29% (р<0,05 во всех наблюдениях).

На уровне аркуатных артерий PI снизился до 0,86±0,04, т. е. на 43,7%, RI до 0,72±0,03, т. е. на 17,2%, S/D на 34% — до 2,9±0,03 (р<0,05 во всех наблюдениях).

Аналогичная положительная динамика показателей кровотока отмечалась после комплексного лечения с использованием озоно-бактериофаготерапии на уровне радиальных артерий. В 1-й группе PI снизился до 0,85±0,03, т. е. на 40%, RI — до 0,63±0,02, т. е. на 16%, S/D — до 2,0±0,02, т. е. на 47,4% (р<0,05 во всех наблюдениях).

Изменения на уровне базальных артерий были следующими (см. табл. 2). В 1-й группе PI снизился до 0,72±0,03, т. е. на 30%, RI — до 0,52±0,02, т. е. на 14,8%, S/D — до 1,7±0,02, т. е. на 34,6% (р<0,05 во всех наблюдениях).

В случае выявления спиральных артерий динамика рассматриваемых параметров оценивалась и на этом уровне. В 1-й группе PI снизился до 0,52±0,03, т. е. на 30,6%, RI — до 0,48±0,02, т. е. на 22,6%, S/D — до 1,67±0,08 т. е. на 20,9% (р<0,05 во всех наблюдениях).

В целом нормализация изучаемых параметров маточного кровотока произошла у 80% пациенток 1-й группы. Во 2-й группе изменения уголнезависимых показателей в артериях всех калибров были минимальными, что имело следствием сохранение недостаточности кровоснабжения у 78% женщин.

При контрольном УЗИ оценка толщины эндометрия, проводимая в промежуток «окна имплантации», в 1-й группе пациенток (см. рисунок),

Как известно, ультразвуковое и допплерометрическое исследование являются важнейшими неинвазивными методами как диагностики, так и мониторинга эффективности любых терапевтических методик, направленных на коррекцию кровоснабжения эндометрия [1, 2]. Выявленное нами типичное для ХЭ обеднение сосудистого рисунка и асимметричное распределение цветовых сигналов, изменения значений уголнезависимых параметров кровотока в различных, в том числе дистальных, отделах маточных артерий являются маркерами неадекватной перфузии матки, что ухудшает прогноз наступления и вынашивания беременности [4, 6]. Мы в нашем исследовании ставили задачей достижение двойного эффекта — антибактериального за счет использования бактериофага и вазотропного, присущего терапии озоном [13, 14].

Как показало динамическое наблюдение, проведенный курс внутриматочных орошений озонированным изотоническим раствором натрия хлорида способствовал улучшению кровотока во всех (включая дистальные) отделах маточных артерий, о чем свидетельствовало снижение всех уголнезависимых показателей (PI, IR, S/D). В результате у большинства больных в промежутке «окна имплантации» произошла нормализация толщины эндометрия, что является предпосылкой восстановления его морфофункциональных характеристик.

Использование медицинского озона в составе озоно-бактериофаготерапии оказывает положительное воздействие на гемодинамику в бассейне маточных артерий, что имеет большое значение для успеха лечения больных с хроническим эндометритом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ggrechkanev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0021-030X