Многие женщины в период менопаузального перехода и постменопаузы страдают от ухудшения качества жизни в связи с вазомоторными симптомами и заболеваниями, ассоциированными со снижением уровня эстрогенов в организме. Согласно последним данным American Heart Association [1], в настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) и другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ежегодно диагностируются у 35 из 1000 женщин в возрасте от 45 до 54 лет, у 60 из 1000 женщин в возрасте от 55 до 64 лет и у 70 из 1000 женщин в возрасте от 65 до 74 лет. Эстрогены играют важную роль в регуляции метаболических процессов у женщин. В последнее время очень часто возникает вопрос об оптимальном времени начала менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Для достижения максимальной пользы и минимизации рисков при применении МГТ важно учитывать временнόе «окно терапевтических возможностей». Данные последних рандомизированных клинических исследований по влиянию МГТ на сердечно-сосудистую систему (ССС) [2—9] изменили подходы к применению МГТ у женщин с дефицитом эстрогенов. Результаты этих исследований легли в основу новой концепции эуэстрогенемии (ЭУ—Э) [10].

Начиная с 1963 года T. Wilson и R. Wilson [цит. по 11] пропагандировали назначение эстрогенов у женщин в постменопаузе в течение длительного периода времени для сохранения красоты и здоровья. Впоследствии МГТ стала применяться с целью профилактики остеопороза и болезней ССС. ССЗ являются ведущей причиной смерти у женщин [12]. В Европе 22% всех женщин умирают от ишемической болезни сердца (ИБС), и 52% смертей европейских женщин составляют другие ССЗ (в том числе инсульт и другие) [13]. При этом использование МГТ в качестве первичной профилактики ССЗ в настоящее время не нашло отражения в рекомендациях кардиологов.

Показаниями для назначения МГТ являются наличие вазомоторных симптомов и генитоуринарного синдрома, а также профилактика остеопороза. Правильно ли назначать МГТ исключительно по этим показаниям в пострепродуктивную фазу жизни женщины с учетом влияния МГТ на эстрогеновые рецепторы (ЕР), расположенные как в репродуктивных, так и нерепродуктивных органах-мишенях, игнорируя остальные преимущества применения половых гормонов? Если менопауза — это физиологический и естественный спутник старения, тогда для чего мы лечим вазомоторные симптомы, генитоуринарный синдром и остеопороз?

С целью объяснения пределов терапевтических возможностей влияния МГТ на ЕР в зависимости от времени начала лечения были предложены «временная гипотеза» [7] и «окно терапевтических возможностей» [13]. При кратковременном дефиците эстрогенов, сохраненной функциональной плотности ЕР и раннем назначении МГТ достигается ожидаемое терапевтическое воздействие на органы-мишени (эндотелий сосудов, костная ткань, нейроны ЦНС). В противоположность этому, длительная гипоэстрогенемия приводит к дисфункции ЕР и измененному ответу последних на введение экзогенных эстрогенов и, как следствие, позднее начало МГТ не достигает ожидаемого эффекта [10]. Данная концепция была подтверждена в исследовании на Яванских обезьянах (T. Clarkson и соавт. [7—9], на грызунах [цит. по 14]), а также в крупных работах других авторов [2, 3]. Дебют гипоэстрогенемии приходится на период репродуктивного старения или недостаточности овариального резерва. При назначении МГТ в фазу менопаузального перехода возможно восстановление оптимального функционального состояния ЕР во многих органах и системах. Более позднее назначение МГТ («реэстрогенизация»), как показали результаты исследований [2, 3], не всегда приводит к восстановлению функции Е.Р. Теория ЭУ—Э выступает за раннее назначение экзогенных эстрогенов для поддержания оптимального функционирования ЕР в связи с постепенным снижением концентрации эстрадиола в течение репродуктивного периода женщины [11].

Согласно исследованиям T. Clarkson и соавт. [7, 8] на самках Яванских обезьян, прием эстрогенов предотвращал развитие атеросклероза у овариэктомированных особей, если ГТ начиналась в течение первых 2 лет после овариэктомии (в эквиваленте до 6 лет у людей), но не защищала от атеросклеротических изменений сосудов, по прошествии более 2 лет после овариэктомии (в эквиваленте более 6 лет у людей). T. Clarkson и соавт. также изучали функциональное состояние ЕР при гипоталамическом стрессе у недоминирующих самок с овуляторной дисфункцией и гипоэстрогенемией. В фолликулярную фазу у обезьян снижалась концентрация Е₂ в плазме крови (<80 пг/мл при стрессе, а в контрольной группе у доминирующих самок в спокойном состоянии — 240 пг/мл), увеличивался риск развития абдоминального ожирения, снижалась концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (28 мг/л у обезьян в состоянии стресса в сравнении с 48 мг/л в контрольной группе). При введении животным ацетилхолина наблюдалось аномальное сужение сосудов, увеличивался размер атеросклеротических бляшек (0,225 мм² у самок в состоянии стресса против 0,030 мм² в контрольной группе) [7, 8]. Эти результаты позволили авторам сделать вывод, что воздействие Е₂ на состояние сосудистой стенки зависит от стадии репродуктивного старения женщины и степени прогрессирования субклинического атеросклероза [7].

В проведенном исследовании [15] было проанализировано влияние ультранизких доз Е₂ — 0,5 мг и дидрогестерона (ДГ) — 5 мг на скорость пульсовой волны и маркеров сердечно-сосудистого риска. В исследование были включены 28 женщин в постменопаузе. В 1-й группе пациентки принимали пероральный Е₂ 0,5 мг и ДГ 5 мг ежедневно в течение 12 мес. В контрольной группе МГТ не назначали. На старте терапии и через 12 мес измеряли скорость пульсовой волны, липидный профиль, индекс HOMA (homeostatic model assessment, гомеостатический индекс инсулинорезистентности) и маркеры сосудистого воспаления. Через 1 год на фоне применения МГТ получено достоверное снижение скорости пульсовой волны, тогда как в контрольной группе данный показатель не изменился. При приеме Е₂ 0,5 мг/ДГ 5 мг статистически значимо уменьшался индекс HOMA. Маркеры сосудистого воспаления в крови: триглицериды, растворимая форма молекулы межклеточной адгезии — 1 (sVCAM-1), систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) на фоне терапии не изменялось. Авторы [15] пришли к выводу, что ультранизкая доза Е₂ 0,5 мг и ДГ 5 мг оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние сосудистой стенки и инсулинорезистентность.

Согласно последним научным данным [16], время начала приема МГТ по-разному влияет на метаболизм углеводов. В проспективном исследовании наблюдали две группы женщин в постменопаузе, которым назначали трансдермальную форму Е₂. В 1-ю группу были включены женщины с длительностью менопаузы до 6 лет, во 2-ю — с длительностью более 10 лет. При обобщающем исследовании, проведенном через 1 мес лечения у женщин 1-й группы, увеличивалась скорость достижения эугликемии. Во 2-й группе положительного влияния на метаболизм глюкозы не наблюдалось. Результат данного исследования поддерживает гипотезу о зависимости степени выраженности воздействия Е₂ на метаболизм углеводов от длительности менопаузы [16].

Научные исследования на грызунах [цит. по 14] продемонстрировали наличие «окна терапевтических возможностей» воздействия МГТ на нервную систему. Они наблюдали за возникновением инфаркта мозга после окклюзии средней мозговой артерии у четырех групп овариэктомированных мышей, которым назначали Е₂ в ранний или поздний период постменопаузы, либо получавших плацебо. При непрерывном воздействии Е₂ у мышей снижался объем поврежденной ткани при инфаркте мозга после окклюзии средней мозговой артерии по сравнению с мышами, у которых был прекращен прием Е₂ или имело место его позднее назначение, а также получавших плацебо. Кроме того, «реэстрогенизированные» мыши получали дополнительные преимущества нейрозащиты: меньшую зону инфаркта, меньшее повреждение коры головного мозга и стриатума. Согласно полученным данным исследования, Е₂ оказывал протективное действие на ткань головного мозга за счет ЕPα, обусловленное подавлением воспаления. Так, Е₂ регулирует экспрессию провоспалительных цитокинов, включая интерлейкин -6, моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1 и фактор некроза опухоли α (ФНО-α). Исследователи также пришли к выводу, что применение Е₂ в сроки, близкие к овариэктомии, является эффективным в отношении нейропротекции и противовоспалительного действия.

В исследовании J. Liu и соавт. [17] на грызунах оценивали влияние ДГ на пространственное обучение, память и когнитивные функции на модели овариэктомированных крыс. В эксперимент были включены 80 крыс: в первой когорте — взрослые особи 7 мес (фаза менопаузального перехода), во второй — престарелые 18 мес (постменопауза). Каждая когорта была разделена на пять групп: 1-я — без терапии, с маткой; 2-я — без терапии, без матки; 3-я — без матки, получали 2 мг Е₂; 4-я — без матки, получали 2 мг Е₂/10 мг ДГ; 5-я — без матки, получали 10 мг Д.Г. Через 20 нед терапии и в группах контроля были выполнены два классических поведенческих теста: открытого поля и водного лабиринта Морриса. Прежде всего результаты настоящего исследования подтвердили, что овариэктомия приводит к когнитивной дисфункции. Овариэктомия значительно ухудшала способность к пространственной ориентации и память у взрослых грызунов (эквивалентно фазе менопаузального перехода), но эффект был значительно слабее у пожилых крыс (эквивалентно постменопаузе). Было показано благоприятное влияние 2 мг Е₂ и 10 мг ДГ на когнитивные функции при применении у взрослых самок (эквивалентно фазе менопаузального перехода). Применение 2 мг Е₂ и 10 мг ДГ оказывало нейропротективное воздействие, которое коррелировало с увеличением уровня аллопрегненолона. Полученные результаты демонстрируют, что терапия 2 мг Е₂ и 10 мг ДГ эффективна и безопасна для предотвращения снижения познавательной активности и когнитивных нарушений у взрослых особей крыс (эквивалентно фазе менопаузального перехода). Согласно данным последних научных исследований на животных, нейропротективное действие эстрогенов отмечалось только у молодых самок, начавших получать экзогенные эстрогены сразу после овариэктомии. Это, возможно, объясняется активностью ЕРα и мРНК, регулирующих гены, важные для когнитивной функции [18, 19]. В анализе 2 длительных проспективных когортных исследований R. Bove и соавт. [20] была выявлена статистически значимая взаимосвязь между временем наступления менопаузы (ранняя/хирургическая) и скоростью снижения когнитивных функций. Так, в наибольшей степени страдали функции эпизодической (р=0,0007) и семантической^​*​ памяти (р=0,0003). Ранний возраст менопаузы также был ассоциирован с развитием болезни Альцгеймера (р=0,038). Использование МГТ, при условии начала в первые 5 лет после овариэктомии, замедляло развитие когнитивных нарушений [20].

Полученные данные свидетельствуют о преимуществе раннего старта МГТ для сохранения когнитивного резерва.

Согласно данным J. Simpkins и соавт. [21], митохондрии играют ключевую роль в эстрогениндуцированной нейропротекции. Эстрогены предотвращают гибель клеток с помощью поддержания функционально интактных митохондрий. Эстроген защищает от возникновения оксидантного стресса (окислительный) путем сохранения функции аденозинтрифосфата (АТФ), предотвращая выработку активных форм кислорода (АФК), препятствуя повышению клеточного и митохондриального кальция, сохранения мембранного потенциала во время инсульта. Бринтонская лаборатория подтвердила выводы S. Hoyer и соавт. [22] о том, что митохондрии окисляют глюкозу, используя альтернативное топливо (кетоны) 100:1 в присутствии эстрогена у молодых женщин. Клинические наблюдения пациентов с болезнью Альцгеймера показали, что соотношение потребления глюкозы и кетонов составляло 2:1, в то время как в контрольных группах зрелого возраста — 29:1 [23, 24]. В перименопаузе снижается взаимодействие эстрогенов с мембранными, ядерными и митохондриальными рецепторами в специфических нейронных сетях, что отражает «уязвимость» головного мозга в отношении будущего нарушения когнитивной функции и даже развития деменции. Эстрогены выступают в роли важного регулятора биоэнергетической системы головного мозга, поэтому в ответ на выраженные колебания, а затем резкое снижение уровня половых гормонов может нарушаться обмен глюкозы в сторону образования кетонных тел в качестве альтернативного «топлива», если не срабатывают различные механизмы адаптации/компенсации на разных уровнях взаимодействия эстрогенов с ЕР [24, 25].

У женщин в постменопаузе, не принимающих гормональную терапию, уровень эстрогенов в крови низкий. При этом отмечается нарушение функционального состояния ЕРα. Также снижается выработка АТФ. Вместо этого митохондрии используют кетоны, в результате чего образуется β-амилоид. Бринстонские исследования [23, 24] в области митохондриальной биоэнергетики говорят о пользе раннего старта приема эстрогенов в период менопаузального перехода и ранней постменопаузы (в течение первых 6 лет).

Эстрогены имеют возрастное плейотропное влияние на митохондрии. У молодых женщин Е₂ способствует сохранению числа митохондрий и предотвращает их дисфункцию: например, истощение АТФ и снижение мембранного потенциала [26]. Репродуктивное старение (гипоэстрогенемия) заметно ускоряет развитие дисфункции митохондрий. Митохондриальная дисфункция — основная причина снижения метаболизма головного мозга, в том числе при болезни Альцгеймера.

В проведенном исследовании [27] было выявлено существенное снижение риска развития болезни Альцгеймера у женщин, получающих МГТ по сравнению с теми, кто не получал МГТ. Важным условием данного благоприятного эффекта была длительность гормональной терапии — не менее 10 лет. У женщин зрелого возраста, находящихся за пределами «окна терапевтических возможностей», происходят накопление стареющих клеток и изменение нормальной реакции ЕР на эстроген и МГТ [27, 28]. Данный плейотропный эффект предполагает, что главная физиологическая цель МГТ — здоровое функциональное состояние митохондрий и поддержание ЭУ — Э. С точки зрения этой теории, становится понятным, что нельзя реэстрогенезировать состарившиеся митохондрии. Данный вывод согласуется с исследованиями, не показавшими никакой пользы и установившими возможные отрицательные последствия применения гормональной терапии у женщин в возрасте от 65 до 79 лет [29].

Интерес к ССЗ в постменопаузе в значительной степени сосредоточен на влиянии гормональной терапии на риск развития коронарных нарушений и инсульта.

Рассмотрено влияние МГТ на возможность замедления атеросклеротического процесса. 643 пациентки (с маткой) получали МГТ в виде перорального микронизированного эстрадиола в дозе 1 мг в день и вагинального геля, содержащего 4% прогестерон в количестве 45 мг по 10 дней ежемесячно. Полученные данные свидетельствуют о возможности замедления атеросклеротического процесса после 6 лет терапии, по данным измерения толщины интима-медиа (ТИМ) сонных артерий (но не степени кальцификации венечных артерий), при условии начала терапии в течение первых 6 лет после начала менопаузы и об отсутствии подобного эффекта при начале гормональной терапии у женщин с длительностью менопаузы более 10 лет [4].

Целью проспективного наблюдательного исследования, проводившегося в 6 медицинских центрах США [30], явилось изучение динамики развития субклинического атеросклероза с помощью неинвазивных методов обследования до появления клинических симптомов и признаков ССЗ в мультиэтнический популяции лиц обоего пола в возрасте от 35 до 84 лет.

В рамках этого исследования [30] был проведен анализ данных женщин в постменопаузе, не имевших клинических проявлений ССЗ.

На момент начала исследования отложения кальция в коронарных артериях уже отмечались у 581 (43%) женщины. Полученные данные показали, что с каждым годом откладывания начала МГТ после наступления менопаузы имело место повышение в линейной прогрессии показателя кальцификации коронарных артерий (coronary artery calcium — CAC), и эти изменения были необратимы [30]. Результаты исследования были доложены на ежегодной конференции Общества кардиоваскулярной компьютерной томографии (Society of Cardiovascular Computed Tomography (23 июня 2016, Орландо, США). Ведущий исследователь, д-р N. Nezarat так резюмировал полученные результаты: «найдены доказательства, что, чем раньше начата МГТ, тем менее выраженными будут отложения кальция в коронарных сосудах и проявления атеросклероза в будущем». Вазомоторная нестабильность может возникать до наступления менопаузы, и это идеальное время для оценки возможности начала применения Е₂ для профилактики развития дисфункции эндотелия и поддержания здорового функционирования ССС.

R. Thurston и соавт. [31] обследовали 295 некурящих женщин в возрасте от 40 до 60 лет, с вазомоторными симптомами и без них, без ССЗ, в периоде поздней перименопаузы и постменопаузы. Исследователи проводили функциональную оценку приливов с помощью мониторирования теплообмена кожи, ТИМ сонной артерии и атеросклеротических бляшек. У женщин, предъявляющих жалобы на вазомоторные симптомы до 5 раз в сутки, с помощью стернального кожного датчика было достоверно выявлено в среднем 12 приливов за 24 ч. В группе без приливов датчики фиксировали низкочастотные изменения температуры и кожной проводимости с частотой 0—5 за 24 ч. Более частые вазомоторные симптомы были ассоциированы с большей величиной ТИМ сонной артерии для каждого дополнительного прилива жара (p=0,0001), индексом атерогенности с бляшкой и без нее (p=0,04) и сопровождались субъективными жалобами на «приливы жара» (p=0,002). Согласно полученным данным, у женщин с ежедневными вазомоторными симптомами можно получить информацию о сердечно-сосудистой системе, оценивая частоту «приливов жара», помимо стандартных факторов риска и измерения Е₂ в сыворотке крови. У женщин зрелого возраста частота приливов является маркером уязвимости сосудистой стенки. Интерпретируя полученные данные в свете теории эуэстрогенемии, ученые утверждают, что гипоэстрогенемия в период менопаузального перехода проявляется в том числе дисфункцией эндотелия, и схожа с сосудистыми проявлениями при гипоталамически обусловленной овуляторной дисфункции, описанной T. Clarkson и соавт. [7—9]. Своевременная/ранняя МГТ способна восстановить ЭУ—Э и, возможно, оказывает благоприятное влияние на эндотелий сосудов.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является одним из побочных эффектов гормональной терапии [32]. ВТЭ встречается с частотой около 1 на 1000 женщин в постменопаузе в возрасте 50 лет и увеличивается с возрастом [33]. Наиболее высокий риск развития ВТЭ наблюдается в течение первого года после начала приема гормонов [32]. В проспективном контролируемом исследовании M. Piróg и соавт. [34] оценивали влияние различных доз пероральной МГТ на продукцию тромбина и фибринолитическую активность. В исследование были включены 120 женщин в постменопаузе. Они были разделены на две группы, исходя из интенсивности климактерических симптомов, после оценки врачом при медицинском опросе. 1-я группа (n=60) состояла из женщин с тяжелыми климактерическими симптомами, которые получали низкодозированную комбинированную МГТ — 1 мг 17β-Е₂ и 5 мг ДГ (Femoston conti), а 2-я группа (n=60) состояла из пациенток с климактерическими симптомами легкой и средней степени тяжести, которые получали ультранизкие дозы комбинированной МГТ — 0,5 мг 17β-Е₂ и 2,5 мг ДГ (Femoston mini). Исходно и после 12 мес терапии проводили общее физическое обследование, измеряли массу тела, рост и А.Д. Также определяли показатели гемостаза (уровень фибриногена, ингибитора активатора плазминогена – 1, протромбин), гормоны крови (ТТГ, ФСГ, эстрадиол) и содержание высокочувствительного С-реактивного белка. Ни у одной из женщин не было зарегистрировано ВТЭ или тяжелых осложнений в течение периода исследования. Исходно не было обнаружено существенных различий между группами в демографических характеристиках или в любой из исследованных переменных. Применение 1 мг 17β-Е₂ и 5 мг ДГ было ассоциировано с более высокой концентрацией фибриногена и протромбина (на 30,4%; р=0,04). Подобных изменений не было обнаружено в группе получавших ультранизкие дозы МГТ: 0,5 мг 17β-Е₂ и 2,5 мг Д.Г. Ультранизкодозированная МГТ продемонстрировала нейтральное влияние на показатели гемостаза, что является свидетельством эффективности и безопасности при назначении ее женщинам в постменопаузе [34].

Эффекты МГТ в отношении сердечно-сосудистой системы были также рассмотрены в Датском исследовании профилактики остеопороза [35]. В него были включены 1006 пациенток, с недавно наступившей менопаузой, в возрасте до 60 лет и с сохраненной маткой, рандомизированных и получавших в циклическом режиме 2 мг 17β-Е₂ перорально и 1 мг норэтистерона ацетата в течение 10 дней ежемесячно, либо плацебо. Главными конечными точками исследования были совокупность летальных исходов и госпитализаций по поводу инфаркта миокарда или остановки сердца, а также показатели безопасности в отношении риска развития ССЗ и нарушений. Было установлено, что при прекращении МГТ после 10-летнего курса значение этого показателя у женщин, которые получали МГТ, было снижено (ОШ =0,48, 95% ДИ 0,26—0,87).

В ходе открытого наблюдения за участницами исследования в течение 2,7 года после его окончания у женщин, получавших гормональную терапию, было отмечено повышение в 3,3 раза числа наблюдений желудочковой аритмии, потребовавшей реанимационных мероприятий, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо [36]. Результаты недавнего крупномасштабного популяционного исследования показали, что у женщин, прекративших МГТ, в течение 1-го года после отмены отмечалось повышение смертности в результате ишемической болезни сердца в 2,3 раза по сравнению с женщинами, продолжившими МГТ [37]. Более того, этот риск был значимо выше у женщин моложе 60 лет на момент начала или прекращения лечения. Однако полученные данные подверглись критике в связи с тем, что авторы [38] не исключили из исследования женщин, перенесших нефатальный инфаркт миокарда или инсульт до прекращения приема МГТ. В 2018 г. M. Venetkoski и соавт. [38] провели новое исследование в той же популяции, но исключили из него женщин, перенесших инфаркт миокарда или инсульт до прекращения приема МГТ. Длительность последующего наблюдения пациенток возросла до 4 лет, но полученные результаты не имели значимых отличий от опубликованных первоначально. Сравнение показателей смертности от ССЗ у женщин после отмены МГТ с популяционными данными женщин того же возраста показало их значимое повышение в течение первого года после отмены у женщин моложе 60 лет в том случае, если длительность использования терапии составляла менее 5 лет (стандартизированный показатель смертности — standardized mortality ratio [SMR] — 1,52, 95% ДИ — 1,13—2,00) и более 5 лет (SMR — 2,08, 95% ДИ — 1,44—2,90). Риск смерти от инсульта также повышался в течение первого года после отмены МГТ у женщин моложе 60 лет, если МГТ применялась менее 5 лет (SMR — 2,62, 95% ДИ — 2,07—3,28) или более 5 лет (SMR — 3,22, 95% ДИ — 2,29—4,40). Повышения риска сердечно-сосудистой смертности не наблюдалось у женщин моложе 60 лет через 1 год после прекращения лечения или у женщин старше 60 лет, прекративших МГТ [39]. Авторы данного исследования предполагают, что взаимосвязь между прекращением приема МГT и ССС до конца неясна. Однако резкое повышение смертности по причине заболеваний ССС в течение 1-го года после отмены экзогенных эстрогенов позволяет предположить значение негеномных механизмов: снижение образования NO, приводящее к вазоконстрикции, активация воспалительного процесса, способствующая возникновению острого сердечно-сосудистого нарушения.

Кроме того, возобновление приливов после прекращения лечения может быть связано с повышением симпатической активности и приступов сердцебиения [40], а также способствовать развитию аритмии [41]. Основываясь на полученных данных, авторы подвергают сомнению безопасность неоправданного прекращения МГТ у женщин до 60 лет.

Вопросы сохранения качества жизни, поддержания оптимального функционального состояния организма и замедления развития болезней, ассоциированных с естественным старением, приобретают огромное значение. Эпидемиологические и наблюдательные исследования свидетельствуют о том, что МГТ обеспечивает определенный уровень кардиопротекции при ее назначении в период менопаузального перехода и в ранней постменопаузе. В настоящее время накопились новые данные, которые последовательно свидетельствуют об эффективности режимов МГT с использованием Е₂ в качестве первичной профилактики ИБС. Период менопаузального перехода и ранней постменопаузы является наиболее оптимальным временем начала приема МГТ, что позволяет сохранить оптимальное функциональное состояние Е.Р. Более позднее назначение экзогенных эстрогенов не всегда эффективно. По мере увеличения длительности дефицита эстрогенов в организме утрачивается их защитное влияние на органы-мишени. Наиболее чувствительны к снижению уровня Е₂ сосудистая стенка и ЦНС. Гипоэстрогенемия ассоциирована с нарушением функционального состояния митохондрий, что ведет к дисфункции EР и снижению эффективности МГТ. Таким образом, женщины, которым МГТ назначена в период менопаузального перехода и ранней постменопаузы по поводу различных менопаузальных симптомов, могут получить множество дополнительных «бонусов», повышающих качество жизни, сохранение функционального состояния ЕР и митохондрий, профилактику заболеваний ЦНС и ССС.

Проведенный анализ литературных данных показал, что основным показанием к назначению МГТ в настоящее время является наличие климактерических симптомов умеренной и тяжелой степени в постменопаузе. При этом следует оценивать риски и преимущества в каждом отдельном случае и выбирать минимальную эффективную дозу гормонального препарата. Для многих пациенток применение ультранизких доз МГТ может быть достаточным для уменьшения выраженности вазомоторных симптомов. Для женщин, получающих терапию в стандартной дозе, последовательный переход к низким, а затем — к ультранизким дозам может оказаться хорошим способом постепенной отмены гормональной терапии, без риска возобновления вазомоторных симптомов.

В настоящее время в России имеется линейка препаратов МГТ, содержащих 2 мг Е₂ и 10 мг ДГ (фемостон 2) и 1 мг Е₂ и 10 мг ДГ (фемостон 1), применяемых в циклическом режиме у женщин в перименопаузе, а также низко/ультранизкодозированные препараты — 1 мг Е₂ — 5 мг ДГ (фемостон конти) и 0,5 мг Е₂ — 2,5 мг ДГ (фемостон мини) для женщин в постменопаузе. Наличие широкого спектра препаратов, полностью отвечающих современным требованиям при назначении МГТ, позволяет адаптировать лечение пациенток с менопаузальными симптомами к потребностям и индивидуальному профилю риска развития заболеваний в долговременной перспективе. При своевременном начале МГТ нет ограничений по длительности использования, но необходимо ежегодно оценивать пользу/риск и постепенно, с увеличением возраста, целесообразно снижать дозу препарата.

Конфликт интересов: Материал подготовлен при поддержке компании «ООО Эбботт Лабораториз». Компания не оказывала влияния на сбор и анализ данных литературы, написание и редактирование текста статьи.

*e-mail: syureneva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6781-3549