Диагноз острого аппендицита (ОА) во II и III триместрах беременности считается крайне сложным [1—3]. Стертость и вариабельность клинической картины ОА, обусловленные физиологическими и анатомическими изменениями во время беременности, совпадение симптомов острых хирургических заболеваний и акушерской патологии, недооценка хирургами влияния беременности на клиническое течение острого аппендицита, неправильная и запоздалая диагностика приводят к значительному проценту хирургических осложнений [4—6].

Чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3—30%) при ОА, что обусловлено трудностью диагностики и поздней операцией [7, 8].

Ретроспективные исследования Калифорнийского медицинского университета (США) [8, 9], включавшие результаты лечения 3133 беременных, перенесших аппендэктомию, показали, что точность диагностики ОА у беременных составляет лишь 25—50% наблюдений.

Сложность однозначной трактовки полученных при исследовании объективных данных обосновывает необходимость поиска дополнительных более информативных методов [10, 11].

Так, по данным F. Allemann и соавт. [6], применение ультразвукового исследования (УЗИ) значительно повышает число случаев правильного диагноза до 83%. Однако во II и III триместрах беременности в связи с топографоанатомическими изменениями расположения червеобразного отростка частота ошибок УЗИ может достигать 35% [12].

В настоящее время наибольшее число публикаций, свидетельствующих о высокой диагностической информативности, посвящено использованию ультразвукового метода исследования [5, 13].

Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА служит возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии — холецистита, панкреатита, перекрута ножки кисты яичника, угрозы выкидыша, отслойки плаценты.

Однако мнения исследователей о высокой информативности этого метода у беременных разделились. Некоторые авторы настаивают на том, что УЗИ для диагностики ОА у беременных является малоинформативным. Ультрасонография весьма информативна, однако специалисты ультразвуковой диагностики часто не могут получить хорошего «ультразвукового окна» для выполнения исследования по причине ожирения и скопления газа в кишечнике. В поздние сроки, когда положение внутренних органов изменяется из-за увеличивающейся в объеме матки, применение трансабдоминального УЗИ далеко не всегда дает возможность найти червеобразный отросток. Другие утверждают, что информативность ультразвуковой диагностики достаточно высока, точность и специфичность сонографии в диагностике ОА достигают соответственно 96 и 98% [11].

Среди методов визуализации, доступных для применения в городских стационарах, компьютерная томография является крайне нежелательной диагностической методикой по причине высокой радиационной нагрузки и необходимости применения контрастного препарата, без которого часто не удается провести информативное исследование [13].

В случаях, если клинические исследования и дополнительные методы исследования не проясняют наличия ОА во второй половине беременности, приоритет неинвазивного исследования принадлежит магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3].

Показано [9], что чувствительность и специфичность МРТ при диагностике ОА у беременных составляют 100 и 93,6% соответственно. В большинстве исследований побочного действия МРТ, даже в I триместре беременности, выявлено не было, что является по всей видимости предпочтительным во время беременности (рекомендации American College of Radiology’s, 2007) [14].

Методика МРТ является очень привлекательной для диагностики ОА или другой хирургической патологии у беременных. В настоящее время практически повсеместно имеется возможность выполнять сканирование с применением сверхбыстрого спинового эха (SSFSE) и получать диффузно-взвешенные изображения (DWI), что позволяет эффективно выполнять исследования у беременных пациенток с подозрением на острую хирургическую патологию [14—16].

МРТ обеспечивает отличное изображение мягких тканей без ионизирующего излучения, является безопасным для применения у беременных и может использоваться для диагностики ОА.

Некоторые авторы выражают озабоченность по поводу вредного воздействия акустических шумов для плода. Однако конкретных неблагоприятных последствий воздействия МРТ на развитие плода до настоящего времени не зарегистрировано [17].

Цель исследования — оценить возможности применения МРТ в диагностике ОА у пациенток во II и III триместрах беременности.

С января 2017 г. по декабрь 2017 г. в проспективном исследовании приняли участие 32 беременные во II и III триместрах с симптомами ОА, средний возраст которых составил 26±2,1 года. Средний гестационный возраст плода составил 22 нед (диапазон 20—37 нед). Контрольную группу составили 60 небеременных женщин с ОА.

Для исследования применялся томограф Toshiba Exelart Atlas с магнитной индукцией 1,5 Т. Был сформирован протокол сканирования длительностью менее 15 мин, который включал получение Т₂-SSFSE (FASE)-томограмм в трех проекциях, Т₂-SSFSE (FASE)-томограмм с подавлением сигнала от жира в одной (реже в двух) проекциях и DWI-томограмм в двух проекциях. Совокупное время сканирования SSFSE в трех проекциях занимало 4—6 мин, DWI-сканирование в двух проекциях выполнялось в течение приблизительно 6—8 мин.

Весомую диагностическую ценность при ОА имеет дебют заболевания. Классическое начало острого деструктивного аппендицита (симптом Кохера), по нашим данным, наблюдалось у 92,2% больных. В начале заболевания (в «эпигастральной фазе»), аппендицит нередко принимают за гастрит, пищевое отравление, холецистит, панкреатит, рвоту беременных и даже преэклампсию. Нередко только дислокация боли в правую подвздошную область облегчает диагностику. У 68,8% беременных во II и III триместрах клиническая картина принимала атипичное, стертое течение — не всегда беременные предъявляли жалобы на боли в правой подвздошной области, хотя этот признак чаще всего ориентировал хирургов на О.А. Необходимо обратить внимание хирургов на то, что боль в животе у беременных может быть обусловлена угрозой преждевременных родов, отслойкой плаценты, перекрутом придатков, обтурационным пиелонефритом, угрозой разрыва матки, проявлением тяжелой формы преэклампсии.

В качестве скринингового метода у всех беременных с подозрением на ОА проводили УЗИ. Согласно его результатам, диагноз ОА был установлен только у 12 (37,5%) из 32 беременных, в то время как у 20 (62,5%) ОА не был подтвержден при УЗИ.

У небеременных пациенток при УЗИ удалось визуализировать неизмененный червеобразный отросток в 3 (5%) из 60 наблюдений, а при МРТ — в 58 (96,7%) из 60 наблюдений.

Диагностическую лапароскопию во второй половине беременности в наших наблюдениях не использовали.

Результаты МРТ-сканирования изучались как проспективно, так и ретроспективно.

Неизмененный червеобразный отросток на Т₂-МРТ-изображениях представляется гипоинтенсивной линейной структурой, исходящей из области купола слепой кишки, длина его варьирует от наблюдения к наблюдению, диаметр его поперечного сечения в среднем составляет 4— 6 мм, неизмененный червеобразный отросток на фоне интимного прилежания анатомических структур правой подвздошной области может дифференцироваться с большим трудом.

Диагностическим критерием ОА было утолщение червеобразного отростка (пограничным значением считался диаметр поперечного сечения отростка 6 мм), усиление сигнала от его просвета, что в первую очередь обусловлено отеком его слизистой оболочки. Часто на томограммах на фоне отека слизистой оболочки наблюдалась четкая дифференцировка мышечной стенки, на DWI-томограммах и ADC-картах отечная слизистая оболочка характеризовалась ограничением диффузии. При деструктивном аппендиците чаще всего наблюдалось неравномерное и выраженное утолщение мышечной стенки червеобразного отростка, также могли регистрироваться отек клетчатки вокруг отростка и скопление жидкости вокруг него, что характеризовало местное распространение воспалительного процесса. При распространении воспаления на купол слепой кишки могло наблюдаться утолщение его стенки и реактивное увеличение регионарных лимфатических узлов.

При проспективном изучении результатов сканирования большая роль отводилась оценке DWI-томограмм, когда локализация червеобразного отростка выявлена на Т₂-FASE-томограммах, наличие ограничения диффузии в стенках червеобразного отростка явно указывало на его воспалительные изменения, DWI также позволяли оценить воспалительные изменения в стенках кишки, лимфатических узлах, а также в паренхиматозных органах, попавших в зону сканирования. В отдельных случаях были дополнительно выполнены Т₂-FS-томограммы, назначением которых была визуализация отека клетчатки вокруг воспаленного червеобразного отростка. Чувствительность МРТ при диагностике ОА составляет 96,8%, специфичность — 97,4%.

У 28 (87,5%) беременных использование МРТ позволило правильно установить диагноз деструктивного аппендицита, подтвержденного на операции, и у 4 беременных диагностирован тифлит. Ложноотрицательные результаты МРТ не отмечались, что подтверждает необходимость использования данного метода обследования в диагностике ОА у беременных.

Визуализация неизмененного червеобразного отростка при МРТ позволяет нам принять правильное тактическое решение. На Т₂-томограммах неизмененный червеобразный отросток визуализируется как гипоинтенсивная удлиненная структура без четко регистрируемого просвета.

Трудности визуализации червеобразного отростка при УЗИ, связанные с изменениями его местонахождения во второй половине беременности, представлены в наблюдении 1.

Наблюдение 1. Беременная 30 лет в сроке беременности 25—26 нед поступила в ГКБ им. С.С. Юдина с жалобами на тупые, ноющие боли в правой половине живота, тошноту, невыраженный субфебрилитет; периодически боли утихали. Перитонеальные знаки были сомнительны. Заболела 12 ч назад, когда появились боли в эпигастральной области, которые через 6 ч сместились в правую половину брюшной полости. Течение данной беременности протекало благополучно. Лейкоцитоз 12·10³/л. Осмотрена хирургом — предположен О.А. Выполнено УЗИ, которое не подтвердило диагноз ОА. В связи с подозрением на ОА выполнена МРТ, при которой были выявлены воспалительные изменения червеобразного отростка, расположенного позади правого края матки (рис. 1).

Пациентке была выполнена аппендэктомия из параректального доступа под спинномозговой анестезией. Послеоперационный диагноз — острый деструктивный аппендицит.

Ограниченные возможности УЗИ с целью диагностики атипично расположенного деструктивно-измененного червеобразного отростка слепой кишки представлены в наблюдении 2.

Наблюдение 2. Беременная 28 лет с беременностью сроком 28—29 нед поступила в ГКБ им. С.С. Юдина с жалобами на интенсивные боли в правой подвздошной области, повышением температуры тела (невыраженный субфебрилитет). Периодически боли утихали, перитонеальные знаки были неубедительны. Заболела 12 ч назад, когда появились боли в эпигастральной области, которые через 6 ч сместились в правую половину живота. Течение данной беременности протекало благополучно. Осмотрена хирургом — предположен О.А. Выполнено УЗИ, которое не подтвердило этого диагноза. Осмотр хирургом: живот увеличен в объеме за счет беременной матки, мягкий, но болезненный, с локальной перитонеальной симптоматикой. Для выявления ОА выполнена МРТ (рис. 3, 4).

При МРТ были выявлены выраженные воспалительные изменения крупного червеобразного отростка, расположенного за маткой, с начальными признаками местного перитонита (на снимках видна инфильтрация клетчатки вокруг проксимальных отделов отростка — см. рис. 3, 4). Пациентке была выполнена экстренная аппендэктомия из параректального доступа под эндотрахеальным наркозом. Диагноз после операции — острый деструктивный аппендицит, местный перитонит.

В следующем наблюдении представлены трудности клинической и УЗ-диагностики ОА. В связи с этим больной была выполнена МРТ.

Наблюдение 3. Беременная 26 лет, в сроке беременности 30 нед поступила в ГКБ им. С.С. Юдина с жалобами на разлитые тупые боли в правых отделах мезогастрия. Заболела 14 ч назад, когда появились боли в животе неопределенной локализации, лейкоцитоз — 14·10³/л, температура тела 37,6 °C, диарея. Явной перитонеальной симптоматики не было. Был предположен О.А. При УЗИ диагноз ОА неубедителен, по поводу чего было выполнена МРТ, по данным которой, неизмененный червеобразный отросток расположен за маткой. Отмечается интенсивное ограничение диффузии в стенках слепой кишки и лимфатических узлах (рис. 5, 6,

По результатам проведенного МРТ было сделано заключение о картине острого тифлита без признаков ОА и без признаков перитонита, на томограммах также наблюдались выраженные явления мезаденита.

Было продолжено наблюдение, хирургическое вмешательство не выполнялось, при проведении консервативной терапии состояние больной улучшилось, и пациентка была выписана.

Ложноотрицательные результаты при исследовании методом МРТ не отмечались, что подтверждает эффективность использования данного метода обследования в диагностике ОА у беременных.

Традиционная аппендэктомия была выполнена у 28 (87,5%) больных с благополучным послеоперационным периодом и родами в срок. Несмотря на данные литературы, свидетельствующие о безопасности лапароскопической аппендэктомии у беременных, преимущества лапароскопической аппендэктомии незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при открытой аппендэктомии, что может являться поводом для отказа от лапароскопической аппендэктомии у беременных (Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита).

В наших наблюдениях только у 2 (7,1%) беременных (при сроке беременности 22—23 нед) была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, у них впоследствии наблюдались преждевременные роды с гибелью плода.

Итак, клиническая картина ОА во второй половине беременности мало информативна в связи с наличием многих заболеваний, манифестирующих псевдоаппендикулярным синдромом, а также с трудностью обнаружения локальных признаков ОА в отличие от небеременных.

Анализируя полученные данные, можно констатировать, что у беременных с подозрением на деструктивный аппендицит во II и III триместрах при сомнительном результате УЗИ необходима дальнейшая диагностика при помощи МРТ, чтобы избежать «напрасной аппендэктомии», которая связана с риском гибели плода.

cвоевременная диагностика острого аппендицита у беременных во II и III триместрах часто представляет сложную проблему, решение которой требует знания особенностей течения острого аппендицита во второй половине беременности и, учитывая высокий диагностический уровень и точность МРТ, рекомендуем ее как способ выбора визуального метода диагностики острого аппендицита у беременных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: oantonov78@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9469-5488