Free full text in English on web-site: https://www.mediasphera.ru/pages/list_akush
Несмотря на новейшие достижения науки в диагностике, профилактике и лечении угрозы прерывания беременности, частота возникновения данной патологии не имеет тенденции к снижению на протяжении многих лет и составляет 15—20% [1, 2]. В настоящее время большое число исследований посвящено изучению патогенетических звеньев различных форм невынашивания беременности. Доказано значение генетических, инфекционных, иммунологических и эндокринных факторов в развитии самопроизвольных абортов и преждевременных родов [3—6]. Установлено, что возникновение клинических симптомов угрожающего прерывания беременности при ургентных хирургических заболеваниях сопровождается развитием плацентарной дисфункции с нарушением синтеза гормонов и гравидарных белков, увеличивая риск перинатальных потерь [7]. В то же время можно предположить, что изменение гормонального фона может непосредственно отразиться на развитии плода. По данным М.С. Артифексовой и соавт. [8], нарушение формирования гонадного и гормонального пола в эмбриональном периоде онтогенеза лежит в основе патогенеза гипогонадизма и других аномалий развития пола плода. Однако единого мнения на этот счет до сих пор не существует. Следует отметить появление работ, описывающих влияние пола вынашиваемого плода на течение и исход беременности [9—11]. Известно также, что преждевременные роды чаще всего ассоциируются с беременностью плодом мужского пола [12]. При этом среди недоношенных новорожденных у мальчиков выше показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, данные литературы [13, 14] свидетельствуют о росте в последние годы андрологической патологии у мальчиков-подростков. В связи с этим перспективным является дальнейшее определение особенностей функционирования системы мать—плацента—плод в зависимости от половой принадлежности плода при возникновении различных осложнений беременности с целью прогнозирования возможных аномалий развития плода.
Цель исследования — изучение влияния угрожающего аборта на функцию фетоплацентарного комплекса при пролонгировании беременности плодом мужского пола.
Материал и методы
В исследование включены 124 беременные в сроки гестации 30—34 нед. Пациентки с плодом мужского пола, беременность которых осложнилась угрозой прерывания в I триместре, составили 1-ю группу (n=44). Во 2-ю и 3-ю группы вошли по 40 пациенток с физиологическим течением беременности, с плодами мужского и женского пола соответственно. Критериями включения в 1-ю группу были одноплодная беременность плодом мужского пола в сроки 30—34 нед, наличие в анамнезе клинических и ультразвуковых признаков угрожающего аборта в I триместре данной беременности, во 2-ю и 3-ю группы — одноплодная физиологически протекающая беременность в сроки гестации 30—34 нед. Критерии исключения: многоплодная или наступившая в результате применения вспомогательных технологий беременность, наличие выраженной генитальной и экстрагенитальной патологии, эндокринопатий у матери, выявление врожденных пороков развития у плода.
Обследование беременных включало сбор анамнеза, осмотр, лабораторные и дополнительные исследования в соответствии с приказом № 572н. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате Voluson 730 Pro при использовании широкополосных конвексных датчиков 3,5—5,0 МГц. Оценка гормонального фона проводилась по определению концентрации прогестерона (П), эстрадиола (Э), кортизола (К) и тестостерона (Т) в периферической венозной крови беременных методом иммуноферментного анализа (ИФА), с применением коммерческих наборов. Учет результатов осуществляли на фотометре 680 Microplate Reader. Для статистической обработки результатов использованы программы Excel MS Office Professional и Statistica 6.0.
Результаты
Возраст беременных во всех группах находился в пределах от 21 года до 37 лет, при этом средний возраст не имел значимых различий. В 1-й группе клинические и ультразвуковые признаки угрожающего аборта при настоящей беременности были зафиксированы в сроки от 6 до 11 нед, при этом всем пациенткам этой группы в условиях стационара проводилась спазмолитическая, гемостатическая и витаминотерапия, а 18 (40,9%) пациенткам дополнительно были назначены препараты прогестерона. Во всех наблюдениях беременность в 1-й группе была пролонгирована.
По результатам УЗИ в сроки гестации 30—34 нед у беременных с плодом женского пола данные фетометрии были незначительно ниже этих параметров у беременных с плодом мужского пола при физиологическом течении беременности (табл. 1).
У беременных 1-й группы плодом мужского пола частота визуализации плаценты на передней стенке матки была несколько выше: в 1-й группе — 54,5%; во 2-й группе — 52,5% наблюдений. При вынашивании альтернативного плода (3-я группа) плацента чаще локализовалась по задней стенке (52,5%). Данные детального изучения толщины, структуры и степени зрелости плаценты, а также индекса амниотической жидкости представлены в табл. 2.
У большинства беременных толщина плаценты варьировала от 25 до 45 мм, но в группе пациенток с клиническими проявлениями угрожающего аборта в анамнезе удельный вес обнаружения «тощей плаценты» (менее 25 мм) достоверно превышал аналогичные параметры при физиологическом течении беременности. Ультразвуковых признаков преждевременного созревания плаценты (ПСП) во 2-й и 3-й группах не было зафиксировано ни в одном наблюдении. В то же время в 1-й группе у 13,6% пациенток структура плацентарной ткани соответствовала II степени зрелости, а у 4,5% — III степени (см. табл. 2).
При оценке количества околоплодных вод в случае нормального течения беременности отмечено некоторое увеличение индекса амниотической жидкости (ИАЖ) у беременных с плодом мужского пола без значимых различий с показателем 3-й группы. В то же время осложненное течение беременности в I триместре при наличии плода мужского пола сопровождалось достоверным снижением усредненного значения ИАЖ при сроке гестации 30—34 нед (р<0,05). При этом явных наблюдений многоводия или маловодия в группах мы не диагностировали.
Анализ качественных параметров допплерометрии показал отсутствие нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков у пациенток 2-й и 3-й групп. При сравнительной оценке средних значений индекса резистентности (IR), систолодиастолического отношения (S/D) и пульсационного индекса (PI) в маточных артериях и артерии пуповины не установлено достоверных отличий при физиологическом течении беременности независимо от пола плода (табл. 3).
В 1-й группе выявлено повышение индексов периферического сопротивления сосудов, при этом достоверные различия по сравнению с данными 2-й и 3-й групп были получены только при сравнении параметров гемодинамики в маточных артериях. Кроме того, у 16 (36,4%) беременных с плодом мужского пола, перенесших угрожающее прерывание в I триместре, констатировано нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени. Необходимо отметить, что все случаи ПСП и явные нарушения гемодинамики были зафиксированы только у тех беременных1-й группы с угрожающим абортом, у которых при лечении не использовали гормональную терапию препаратами прогестерона.
Для оценки функционального состояния системы мать—плацента—плод в зависимости от пола плода и перенесенного осложнения гестации мы провели изучение стероидных гормонов П, Э, К и Т в сыворотке крови беременных (табл. 4).
При расчете средних значений П и Э у здоровых беременных в сроки гестации 30—34 нед не было обнаружено статистически значимых различий в зависимости от половой принадлежности вынашиваемого плода. Содержание этих гормонов у беременных с плодом женского пола незначительно превышало аналогичные параметры у пациенток с плодом мужского пола при физиологическом течении гестации. В 1-й группе установлено снижение П в 1,3 раза по сравнению с показателем 2-й группы и в 1,4 раза по сравнению с уровнем гормона в 3-й группе. В то же время концентрация Э в группе беременных с клиническими признаками угрожающего аборта в I триместре была выше, чем при физиологическом течении беременности, но достоверная разница получена только при сравнении данных с показателем 2-й группы.
Несколько иная ситуации прослежена при изучении сывороточной концентрации К в обследуемых группах. При нормальном течении беременности содержание К в сыворотке крови у пациенток с плодом мужского пола достоверно превышало этот показатель у беременных, вынашивающих плод женского пола. Более выраженное повышение уровня гормона констатировано в 1-й группе: усредненное значение К превышало показатель 2-й группы в 1,3 раза, а показатель 3-й группы — в 1,7 раза.
При изучении содержания Т в сыворотке крови пациенток с осложненным течением беременности в I триместре выявлено достоверное его снижение по сравнению с уровнем этого гормона у здоровых беременных с плодом мужского пола, при этом полученное значение было сопоставимо с концентрацией Т в группе пациенток с альтернативным плодом. Следует подчеркнуть, что более низкие значения Т были зафиксированы у беременных 1-й группы, при лечении которых в I триместре не применялась гормональная поддержка прогестероном.
Дальнейшее наблюдение за женщинами, включенными в исследование, показало, что во 2-й и 3-й группах беременность во всех случаях завершилась срочными родами. В 1-й группе у большинства пациенток констатировано родоразрешение при доношенном сроке. Однако частота преждевременных родов в этой группе составила 22,7% (n=10).
Обсуждение
Известно, что появление клинических симптомов угрожающего аборта негативно отражается на становлении системы мать—плацента—плод, увеличивая риск развития плацентарной недостаточности и различных форм невынашивания беременности [7, 15]. По нашим данным, в случае успешного пролонгирования беременности после купирования признаков угрожающего ее прерывания в I триместре, в сроки гестации 30—34 нед у пациенток с плодами мужского пола отмечены незначительные изменения параметров фетометрии, но при этом выявлены выраженные нарушения эхографических критериев формирования плаценты: частота визуализации «тощей плаценты» составила 20,45%, ПСП — 18,2%. Кроме того, осложненное течение гестации в I триместре у беременных с плодом мужского пола способствовало достоверному снижению ИАЖ и повышению индексов периферического сопротивления в маточных артериях, увеличивая риск развития нарушений маточно-плацентарного кровотока IА степени при сроках 30—34 нед до 36,4%. Полученные результаты согласуются с мнением большинства ученых о влиянии угрожающего аборта на изменения качественных параметров гемодинамики в маточных артериях [16—18]. В то же время S. Olgan и M. Celiloglu [19] рекомендуют использовать увеличение индекса резистентности маточных артерий в качестве прогностического маркера преждевременных родов.
Не вызывает сомнений, что выявленные при УЗИ с допплерометрией изменения у беременных после перенесенного угрожающего аборта следует считать диагностическими критериями плацентарной недостаточности [20], проявления которой непосредственно отражаются на синтезе стероидных гормонов.
При физиологическом течении беременности в сроки 30—34 нед содержание П и Э в сыворотке крови беременных плодом женского пола несколько превышало аналогичные параметры у пациенток с плодом мужского пола, а уровень К и Т был достоверно выше в крови матерей мальчиков. Осложнение беременности в виде угрожающего аборта привело к достоверному снижению П и Т у пациенток с плодом мужского пола. При этом зафиксировано увеличение Э и К в сравнении со значениями при физиологической беременности. Необходимо отметить, что проведенными ранее исследованиями неоднократно доказывалось значение дефицита П и высоких концентраций Э и К в инициации родовой деятельности [5, 21, 22]. Кроме того, бесспорным является факт о снижении синтеза П и Э при формировании плацентарной недостаточности [7, 23]. В публикации О.Д. Саргсян и соавт. [23] представлены результаты исследования гормонального фона при физиологическом и осложненном течении гестации в зависимости от половой принадлежности вынашиваемого плода. Авторы установили снижение уровня П и Э у беременных с плацентарной недостаточностью, более выраженное у пациенток с плодами мужского пола, а содержание К у будущих матерей мальчиков превышало параметры беременных, вынашивающих плод женского пола.
К сожалению, в доступной литературе имеется незначительное число работ, посвященных изучению роли Т в патогенезе осложнений гестационного процесса. По мнению отечественных и зарубежных ученых, именно Т принадлежит критическая роль в регуляции женской репродукции [24, 25]. С дефицитом этого гормона связывают нарушения созревания яйцеклетки и снижение репродуктивной способности женщин. Известно также, что при физиологическом течении беременности уровень эндогенного Т может повышаться в 2,5—4 раза в сравнении с исходными данными, при этом буфером для избыточной диффузии гормона является плацента. В своей работе B. Trabert и соавт. [26] выявили прямую корреляцию содержания Т и Э у беременных с плодом мужского пола с массой плацентарной ткани, при этом авторы не обнаружили тесной взаимосвязи толщины плаценты и массы плода с уровнем этих гормонов. В то же время Т является одним из основных мужских половых гормонов, адекватные концентрации которого крайне важны на всех этапах развития и формирования мужского организма [27, 28]. По нашему мнению, снижение уровня Т у беременных плодом мужского пола после лечения угрожающего аборта может быть обусловлено как плацентарной дисфункцией, так и, возможно, отклонениями в развитии и формировании половой системы плода, что является перспективным для дальнейших исследований.
Выводы
1. Возникновение угрожающего аборта приводит к незначительным изменениям параметров фетометрии плодов мужского пола в сроки гестации 30—34 нед, но сопровождается достоверным возрастанием индексов периферического сопротивления маточных артерий, увеличивая риск нарушений маточно-плацентарного кровотока IА степени до 36,4%, истончения плаценты — до 20,45% и преждевременного ее созревания — до 18,2%.
2. Развитие плацентарной дисфункции при пролонгировании беременности после состояния угрожающего аборта в I триместре беременности способствует снижению концентраций П и Т с одновременным повышением К и Э, увеличивая риск преждевременных родов до 22,7%.
3. Уменьшение содержания Т в сыворотке крови у женщин с плодом мужского пола следует ассоциировать не только с высокой вероятностью досрочного завершения беременности, но и считать маркером возможных нарушений в формировании органов половой системы плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors declare lack of the conflicts of interests.
*e-mail: khvorostukhina-nf@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0002-5864-3397