Актуальным направлением современного акушерства и патоморфологии является изучение патогенеза нарушения прикрепления плаценты к стенке матки, которое представляет собой морфологическую основу таких акушерских осложнений, как массивные кровотечения с кровопотерей более 2 л, разрыв стенки матки, впоследствии приводящих к тяжелому восстановлению в послеродовом периоде, нарушению репродуктивной функции, перинатальной или материнской смертности [1—4].

Нарушения прикрепления плаценты делят по степени врастания в мышечный слой матки: плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) — когда ворсины хориона не прорастают за пределы компактного слоя отпадающей оболочки; «плацента приросшая», приращение (placenta accreta), либо «врастающая», врастание (placenta increta) — ворсины хориона врастают в мышечный слой матки, и «плацента прорастающая» или прорастание (placenta percreta) — при которой ворсины прорастают через все слои стенки матки и поражают окружающие ткани [5].

По данным литературы [6, 7], факторами риска врастания плаценты являются возраст, частые аборты, многократные роды, эндометрит, что приводит к истончению, травмированию эндометрия и нарушению его васкуляризации. В поврежденных участках слизистой оболочки матки может не происходить полноценного регенеративного процесса, волокна истонченного миометрия подвергаются дегенеративным изменениям, что позволяет трофобласту внедриться в ткань. Считается, что нарушение нормальной структуры стенки матки может приводить к нарушениям прикрепления плаценты [8]. Персистирующий воспалительный процесс (прежде всего в эндометрии) вызывает структурные изменения, препятствующие вначале формированию «окна имплантации», а впоследствии — полноценной системы маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики во время первой и второй волн инвазии цитотрофобласта. Кроме того, любой воспалительный процесс приводит к изменению эффекторного потенциала клеток иммунной системы и развитию Th1-зависимого иммунного ответа, сопровождающегося смещением иммунологического равновесия в направлении преобладания регуляторных цитокинов. Подавление иммунологического противостояния (в результате терапии прогестагенами, направленной на сохранение беременности) в сторону противовоспалительных цитокинов увеличивает агрессивную инвазию трофобласта за слой базального фибриноида (Нитабух) и приводит к риску врастания плаценты [9, 10].

Имеющиеся сведения, касающиеся различных иммуногистохимических маркеров в ткани вросшей плаценты, не дают целостного представления о морфологических и молекулярных механизмах патогенеза врастания плаценты, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — выявить морфологические и иммуногистохимические особенности плацентарной ткани при аномалиях прикрепления плаценты.

Проведен ретроспективный анализ 42 историй родов и протоколов патоморфологического исследования гистологического материала пациенток, родоразрешенных в ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России в период с 2015 по 2017 г.

1-ю группу составили 16 пациенток с врастанием плаценты (рlacenta accreta, рlacenta increta), при родоразрешении которых была проведена гистерэктомия. При морфологическом исследовании в ¾ наблюдений диагностирован вариант placenta accreta с участками placenta increta. В ¼ наблюдений клетки вневорсинчатого трофобласта проникали на всю толщу мышечной стенки и в серозную оболочку.

Во 2-ю группу вошли 14 пациенток с плотным прикреплением плаценты (placenta adhaerens), которым также была проведена гистерэктомия; 3-ю группу (группу сравнения) составили 12 женщин, родоразрешенных в сроке гестации 36—40 нед. Локализация плацент, согласно данным ультразвукового исследования (УЗИ), имелась преимущественно на задней стенке матки.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России, от всех женщин получено информированное согласие на использование биологического материала в научных целях.

Критерии включения: возраст женщин от 22 до 39 лет; врастание плацентарной ткани в миометрий без возможности ее отделения ручным или оперативным методом с сохранением функциональных способностей матки, а также плотное прикрепление плаценты, верифицированное по данным УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критерии исключения: тяжелая соматическая патология.

Оценивали акушерско-гинекологический анамнез и особенности течения беременности. Микроскопически были исследованы морфологические структуры плаценты, соответствие их развития гестационному сроку, воспалительных процессов. Фрагменты маток и плацент родильниц после фиксации в 10% забуференном растворе формалина подвергали гистологической проводке, затем заливали в парафин. Исследование плацент проводили на микроскопе Primo Star с использованием обзорной окраски микропрепаратов гематоксилином и эозином. В качестве маркеров были использованы антитела к белкам про- и ангиогенных факторов, иммунного статуса, факторам, участвующим в инвазии трофобласта в эндометрий — p53, bcl-2, NOXA, фактор, ингибирующий лейкемию — LIF (Internal, «GeneTex», США), рецептор фактора, ингибирующего лейкемию — LIFR, маркер клеточной адгезии, L-селектин — CD62L, моноцитарный колониестимулирующий фактор — M-CSF, CD3, CD 20.

Исследование проводилось в стандартных условиях на иммуногистостейнере закрытого типа Bond max.

Для оценки уровня экспрессии антигенов bcl-2, NOXA в трофобласте, строме ворсин и децидуальной ткани оценивали количество окрашенных клеток в поле зрения при увеличении 400 и подсчете не менее 10 полей зрения, результат выражали в процентах.

Экспрессию CD3, CD20, p53 оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400 и подсчете не менее 10 полей зрения.

Экспрессию M-CSF, LIF и LIFR регистрировали как в ядрах, так и в цитоплазме и на мембранах клеток трофобласта, строме ворсин, децидуальной ткани; экспрессию СD62L оценивали в цитоплазме клеток, в том числе в виде парануклеарных окрашенных гранул. При оценке результатов использовали метод гистологического счета H-score по формуле: HS=1a+2b+3c,

где, а — % слабоокрашенных клеток, b — % умеренно окрашенных клеток, с — % сильно окрашенных клеток, 0, 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах, где 0 — отсутствие реакции, 1 — слабоположительная реакция, 2 — умеренно выраженная реакция, 3 — выраженная реакция.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах; для проверки статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот использовали точный метод Фишера. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). В случае подчинения распределения признака закону нормального распределения данные представляли в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (SD). В случае, если признак не соответствовал закону нормального распределения, нулевую гипотезу отвергали и принимали альтернативную, данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го перцентилей — LQ и UQ).

Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критериев Стьюдента, Манна—Уитни. Уровень статистической значимости различий (р) с учетом поправки Боферрони принимали равным 0,017, тенденцию к изменению — р<0,05.

Возраст пациенток 1-й и 2-й групп был сопоставим (34,4±3,09 и 32±5 лет; р>0,05), однако женщины с аномалиями прикрепления плаценты были старше, чем женщины в группе сравнения (30,25±5,19 года; р_1—3<0,017).

В анамнезе у большинства обследованных женщин 1, 2 и 3-й групп имелись указания на большое число беременностей: три беременности и более в анамнезе имели 88% всех пациенток. У 100% женщин имелся рубец на матке после кесарева сечения.

Внутриматочные вмешательства (выскабливание стенок полости матки по поводу самопроизвольных, искусственных абортов, эктопической беременности) проводились у всех пациенток 1-й группы, у 10 и 9 пациенток 2-й и 3-й групп (р>0,05). Однако медицинские аборты статистически значимо чаще регистрировались в 1-й группе (у всех пациенток), в то время как они были у 5 пациенток 2-й группы и у 3 — 3-й группы (р_1—3<0,001). Частота гинекологической патологии у обследованных женщин существенно не различалась и проявлялась наличием псевдоэрозии шейки матки ОШ_1—3 0,14 (0,02—0,92) и ОШ_2—3 0,17 (0,03—1,09; р>0,05), а также кольпитом: ОШ_1—3 0,43 (0,06—3,09) и ОШ_2—3 2,25 (0,42—12,09; р>0,051).

Все пациентки 1-й и 2-й групп были родоразрешены оперативным путем (вследствие врастания плаценты и подозрения на аномалии ее прикрепления) в сроке гестации 36,5±2,0, 36±3,0 и 39,0±0,5 нед (р_{1—3, 2—3}<0,001).

Настоящая беременность у 50% женщин с аномалиями прикрепления плаценты протекала на фоне угрозы ее прерывания. Необходимо отметить преобладание клинических проявлений угрозы прерывания беременности без кровянистых выделений у пациенток 1-й группы — ОШ_1—3 11,0 (1,14—106,4; р<0,017) и с кровяными выделениями у женщин 2-й группы — ОШ_2—3 8,25 (0,82—82,67; р<0,03).

По данным УЗИ нарушение маточно-плодового кровотока, в том числе I и II степени, статистически значимо чаще отмечалось у женщин 1-й группы — ОШ_1—3 33,0 (3,18—342,3; р<0,001). У пациенток 2-й группы значимых различий состояния маточно-плодового кровотока с пациентками группы сравнения не выявлено — ОШ_2—3 4,4 (0,42—46,3; р>0,05).

По периферии плацентарных дисков в 1-й группе отмечались единичные децидуальные клетки с дистрофическими изменениями, фрагменты децидуальной ткани с избыточными фибриноидными изменениями были в плацентах пациенток 2-й группы. Плаценты в 3-й группе характеризовались неравномерной толщиной базальной пластинки за счет отложений фибриноида и кровоизлияний. При морфологическом исследовании плацент зарегистрировано преобладание нарушений маточно-плацентарного кровотока в виде развития ишемических инфарктов в плацентарной ткани и полнокровия ворсин хориона у пациенток 1-й и 2-й групп (табл. 1).

Признаки дистрофии плаценты в виде некротизированных ворсин и массивного межворсинчатого фибриноида (с облитерацией межворсинчатого пространства) визуализировались в 1-й группе чаще, чем в группе сравнения, и отсутствовали во 2-й группе.

Склероз стромы ворсин регистрировался в 1/3 плацент группы сравнения, практически у каждой четвертой женщины 1-й группы и каждой второй 2-й группы. Умеренно выраженные инволютивно дистрофические изменения в виде очагов отложения фибрина, синцитиальных почек, кальцинатов статистически значимо чаще наблюдались у женщин 1-й и 2-й групп.

Слабовыраженные инволютивно-дистрофические процессы были представлены незначительными отложениями фибриноида и кальция в периферических отделах плаценты.

Несмотря на то что пациентки основных групп были родоразрешены в более ранние сроки беременности, чем беременные группы сравнения, созревание ворсин хориона соответственно сроку гестации преобладало в основных группах (в 10 и 8 наблюдениях в 1-й и 2-й группах против 2 наблюдений в 3-й группе; p_1—3=0,02 и p_2—3=0,04 — точный критерий Фишера).

Морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности (ХПН) в большинстве случаев регистрировались в плацентах женщин основных групп: в 10 и 10 плацентах в 1-й и 2-й группах против 2 в 3-й группе (p_1—3=0,02; p_2—3=0,008).

Декомпенсированная хроническая и острая плацентарная недостаточность регистрировалась только у беременных 1-й группы: соответственно в 2 (р_{1—3, 1—2}>0,05) и 8 наблюдениях (p_1—3=0,008 и p_1—2=0,03).

Субкомпенсированная форма ХПН имелась во всех группах и статистически значимо не различалась (p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05). Компенсированная форма ХПН регистрировалась в 1-й и 2-й группах в единичных наблюдениях (по 2 случая в 1-й и 2-й группах; p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05).

Декомпенсированная ХПН характеризовалась наличием инфарктов, отложениями межворсинчатого и интравиллезного фибриноида. При субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности имелись уменьшение количества терминальных ворсин, их гипоплазия, уменьшение площади просвета капилляров ворсин, их тромбоз, кровоизлияния, отек стромы ворсин, инфаркты, межворсинчатые тромбы. Острая плацентарная недостаточность проявлялась формированием множественных обширных кровоизлияний под оболочками, сладжированием эритроцитов в интервиллезном пространстве, формированием межворсинчатых тромбов.

Воспалительные изменения в оболочках в виде хориоамнионита в 1-й и 2-й группах диагностировались в 2 наблюдениях и в 3-й группе в одном случае (p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05).

В отношении базального децидуита в сохранившихся фрагментах децидуальной пластинки преимущественно у края плацентарного диска наблюдалась схожая картина с несущественным преобладанием данного процесса в 1-й и 2-й группах (по 4 случая в 1-й и 2-й группах против 2 случаев в 3-й группе; p_{1—2, 1—3, 2—3}>0,05). Виллузит тем не менее был диагностирован только в 1-й группе (2 наблюдения).

В ходе исследования установлено, что количество клеток трофобласта с экспрессией белка p53, который супрессирует пролиферацию генетически дефектных клеток и индуцирует апоптоз, у женщин 1-й и 2-й групп достоверно превышало показатели группы сравнения (табл. 2).

Наряду с этим у женщин с плотным прикреплением плаценты, аномальным прикреплением части плаценты наблюдалось значительное увеличение числа клеток, экспрессирующих данный белок в децидуальной ткани.

Клетки трофобласта в обследованных группах в 100% случаев интенсивно экспрессировали антиген bcl-2 (табл. 3).

В свою очередь у женщин 1-й группы регистрировалось сниженное процентное содержание клеток децидуальной ткани, вступивших в апоптоз, относительно этих показателей 2-й и 3-й групп (p_1—2=0,02; p_1—3=0,004).

Экспрессия антигена Noxa отмечалась во всех наблюдениях.

Результаты иммуногистохимических исследований представлены в табл. 4.

Количество CD20-позитивно окрашенных клеток в группах было сопоставимо. Число клеток трофобласта, экспрессирующих антиген CD3, в основных группах было в 2,0 и 1,6 раза меньше, чем в группе сравнения. При оценке экспрессии белка LIF положительная реакция преобладала в цитоплазме клеток трофобласта (p_1—2=0,0002; p_1—3<0,0001) и децидуальной ткани плацент 1-й группы (p_1—2<0,0001;p_1—3=0,0002) по сравнению с показателями 2-й и 3-й групп. Экспрессия рецептора LIF была сопоставима во всех группах и оценивалась как слабоположительная.

Отрицательная или слабоположительная экспрессия антигена M-CSF регистрировалась чаще в строме ворсин, трофобласте и децидуальной ткани, что подтверждает данные литературы о снижении уровня M-CSF. Отмечалась тенденция к повышению экспрессии антигена M-CSF в строме ворсин плацент 2-й группы по сравнению с этим показателем в группе сравнения. Положительная реакция CD62L (L-селектина) в цитоплазме клеток стромы децидуальной ткани регистрировалась статистически значимо чаще у женщин с аномалиями прикрепления плаценты. У пациенток с рlacenta accreta, рlacenta increta и placenta adhaerens экспрессия L-селектина чаще выявлялась в строме ворсин (p_1—3=0,017; p_2—3=0,008). Тенденция к снижению экспрессии L-селектина в парануклеарных гранулах цитоплазмы отмечалась при врастании плаценты по сравнению с показателем при полном ее прикреплении, однако показатель экспресии в 1-й группе был сопоставим с показателями группы сравнения.

При проведении корреляционного анализа выявлены статистически значимые корреляции между LIFR-позитивными клетками при неполной гестационной перестройке сосудов (r=0,77; p<0,017) и истончением децидуальной ткани в месте прикрепления плаценты (r=0,72; p<0,017). Обнаружена положительная ассоциация между истончением децидуальной ткани в месте прикрепления плаценты и уровнем экспрессии CD62 в строме ворсин (r=0,57; p=0,02), а также отрицательная корреляция с экспрессией L-селектина в парануклеарных гранулах цитоплазмы.

По данным литературы [11], основная роль в патогенезе нарушений прикрепления плаценты принадлежит изменениям в эндометрии после предыдущих внутриматочных манипуляций, а также нарушениям процессов децидуализации. Так, на фоне длительно текущих воспалительных процессов или аденомиоза иммунные нарушения (аутосенсибилизация к фосфолипидам, прогестерону и др.) провоцируют развитие диффузного или очагового фиброза стромы эндометрия, что увеличивает риск имплантационных неудач и нарушений гемостаза на уровне мельчайших сосудов матки. Сделать заключение о том, что все внутриматочные манипуляции приводят к врастанию плацент, не представляется возможным, хотя, несомненно, их наличие в анамнезе повышает риск возникновения данной патологии. В настоящем исследовании все женщины имели рубец на матке вследствие как кесарева сечения, так и других лечебных или диагностических хирургических манипуляций. Обращает на себя внимание наличие медицинских абортов в анамнезе у всех женщин с аномалиями прикрепления плаценты.

При морфологическом исследовании плацент 1-й группы обнаруживались признаки острой гипоксии, проявляющейся полнокровием ворсин, патологическим изменением кровотока в межворсинчатом пространстве, наличием обширных ишемических инфарктов, что послужило причиной сбоя физиологического течения гестационного процесса. Так, течение беременности в 1-й группе женщин статистически значимо чаще осложнялось нарушением маточно-плацентарного кровотока, что, вероятно, обусловило возникновение хронической и острой плацентарной недостаточности, которая привела к угрозе прерывания беременности.

При анализе иммуногистохимических маркеров в ходе исследований выявлен дисбаланс между факторами, индуцирующими апоптоз, и его супрессорами. В трофобласте и децидуальной ткани апоптоз проявляется, с одной стороны, как механизм трансформации спиральных артерий, а, с другой — способствует ограничению, локализации этого процесса, что влияет на инвазию трофобласта и рост плаценты [12]. Преобладание экспрессии белка p53 в ткани трофобласта при врастании напрямую связано с особенностями микроокружения клеток плаценты, концентрацией ростовых и других факторов, к числу которых относятся такие белки семейств, как bcl-2, bcl-xl и др. В настоящем исследовании отмечалось снижение уровня белка bcl-2 в децидуальной ткани плацент 1-й группы по сравнению с показателями 2-й и 3-й групп. Данные результаты свидетельствуют о преобладании активации клеточной гибели, что может приводить к нарушениям компенсаторных механизмов, необходимых для роста и «нормального» развития плаценты [13].

Большое значение для восприимчивости эндометрия при плацентации имеет ряд факторов, к которым относятся фактор, ингибирующий лейкемию (LIF), его специфический рецептор (LIFR), L-селектин (CD62L). Помимо этого, LIF под действием своего рецептора участвует в организации трофобласта на поздней стадии дифференциации плаценты [14—17]. В настоящем исследовании отмечалось увеличение LIF, зарегистрированное в тканях плацент с аномалиями прикрепления, что, вероятно, свидетельствует о «хвосте» избыточной стимуляции роста ворсин и инвазии трофобласта и способствует врастанию плаценты. Это подтверждается выявленной положительной корреляцией LIFR с микроскопическими признаками врастания, что соответствует данным других исследований [17, 18].

L-селектин (CD62L) отвечает за адгезию бластоцисты к стенке матки, выполняя функцию «клея», связываясь с лигандами белка эндометрия на поверхности матки, глубина внедрения которого регулируется факторами апоптоза. Широко известно его положительное влияние на рост и развитие плаценты и плода [19, 20]. Установленное в ходе исследований превышение практически в 2 раза экспрессии CD62L в клетках стромы ворсин хориона плацент с нарушениями прикрепления сопровождалось тенденцией его снижения в децидуальной ткани плацент с аномалиями прикрепления.

В литературе [9] имеются сведения о сходстве патогенетических звеньев врастания плаценты и метастазирования опухоли, где главенствующая роль отводится дисбалансу между генами инвазии и генами-супрессорами. В патогенезе врастания плаценты, согласно полученным результатам исследования, большое значение имеет смещение продукции факторов инвазии и апоптоза, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

1. Результаты настоящих исследований показали, что у женщин с морфологически подтвержденными аномалиями прикрепления плаценты при равном содержании одного из ингибиторов апоптоза белка NOXA снижена экспреcсия белка bcl-2 в децидуальной ткани и повышена экспрессия клетками трофобласта его индукторов (p53), что может быть свидетельством нарушения регуляции апоптотических механизмов в децидуальной ткани и трофобласте.

2. В строме плацентарной ткани у всех женщин с аномалиями прикрепления плаценты регистрируется слабый уровень экспрессии сигнальных молекул LIFR, при этом у большинства пациенток с рlacenta accreta, рlacenta increta преобладает экспрессия LIF в цитоплазме инвазивного трофобласта и децидуальной ткани, а также отмечено увеличение экспрессии CD62L (L-селектина) в строме ворсин.

3. Выявленные корреляции между иммуногистохимическими и морфологическими изменениями в ткани плаценты при аномалиях ее прикрепления подтверждают участие данных факторов в формировании этой патологии, однако необходимо проведение дальнейших научных исследований.

Сведения об авторах

Гузель Нуховна Чистякова — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения иммунологии, клинической микробиологии, патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343)371-42-60; e-mail: guzel@etel.ru; https://orcid.org/0000-0002-0852-6766;

Ирина Ивановна Ремизова — кандидат биологических наук, с.н.с. отделения иммунологии, клинической микробиологии, патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343) 371-28-30; e-mail: RemizovaII@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4238-4642;

Анастасия Александровна Гришкина — младший научный сотрудник отделения иммунологии, клинической микробиологии, патоморфологии и цитодиагностики, врач-патологоанатом ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; 620028, Росси, Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343) 371-12-60; e-mail: xumukyc.ru@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7433-2217;

Алена Владимировна Каюмова — кандидат медицинских наук, с.н.с. отделения антенатальной охраны плода ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343) 371-10-57; e-mail: kaum-doc@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2685-4285;

Виталий Федорович Нестеров — кандидат медицинских наук, врач родового отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343) 371-12-60; e-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1355-3088

*e-mail: guzel@etel.ru; https://orcid.org/0000-0002-0852-6766