Результаты и обсуждение

Гистологическое исследование эндометрия, проведенное перед началом лечения, обнаружило в обеих группах пациенток комбинацию типичных признаков ХЭ, среди которых с наибольшей частотой встречались следующие: плазматические клетки (у 100% больных); расположенные по периферии желез и кровеносных сосудов очаговые воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов с наличием также лейкоцитов (у 96%); различной величины участки очаговой фибробластической трансформации клеток стромы, фиброз волокнистых структур (у 60%); склероз стенок спиральных артерий (у 44%).

При повторном анализе гистологической картины эндометрия, полученного также путем пайпель-биопсии через 2 мес после окончания лечения, выяснилось, что она разнилась в зависимости от вида терапии. Для первых двух признаков после озоно-бактериофаготерапии выявлена выраженная положительная динамика — их полное или значительное уменьшение имелось у 82% пациенток 1-й группы, во 2-й группе позитивные изменения наблюдались лишь у 34% больных (р<0,05).

Лимфогистиоцитарные инфильтраты стромы с позитивной мембранной экспрессией CD 20 (В-лимфоциты), CD 138 (плазматические клетки) и CD 68 (макрофаги) были выявлены при ИГХИ до начала лечения у 50 (100%) больных 1-й группы и 46 (92%) — 2-й группы (р>0,05). Повторное исследование показало отсутствие их экспрессии у 35 (70%) женщин, получавших озоно-бактериофаготерапию, и лишь у 18 (36%) после традиционного лечения (р<0,05).

Таким образом, на фоне озоно-бактериофаготерапии у пациенток с ХЭ снижалась выраженность морфологических признаков воспаления за счет количества лимфогистиоцитарных инфильтратов, что свидетельствует об уменьшении интенсивности патологического процесса.

Однако при всем значении улучшения гистологической картины эндометрия и исчезновения иммуногистохимических маркеров воспаления критерием истинной нормализации структурно-функциональных показателей данной ткани может являться только достижение адекватной рецептивности по отношению к стероидным гормонам яичников (эстрогенам и прогестерону). Без этого полная или частичная утрата важнейших функций — менструальной и репродуктивной не может быть корригирована.

Исходно нами было установлено, что у абсолютного большинства больных обеих групп в железах и в строме эндометрия была снижена экспрессия рецепторов половых стероидов (табл. 1).

В 1-й группе доля пациенток с низкой экспрессией рецепторов эстрогенов в железах эндометрия составила 42 (84%), во 2-й — 40 (80%) (р>0,05), женщин с низкой экспрессией рецепторов прогестерона оказалось соответственно 39 (78%) и 36 (72%) (р>0,05). Умеренная экспрессия рецепторов эстрогенов в 1-й группе больных имелась у 8 (16%), во 2-й — у 10 (20%) (р>0,05), умеренная экспрессия рецепторов прогестерона соответственно была выявлена у 11 (22%) и 14 (28%) женщин (р>0,05). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона не было.

Аналогичная картина наблюдалась и в строме эндометрия. Так, в 1-й группе были выявлены 38 (76%) пациенток с низкой экспрессией рецепторов эстрогенов, во 2-й группе их было 39 (78%) (р>0,05). Число больных с низкой экспрессией (прогестероновых рецепторов оказалось также сопоставимым) — 35 (70%) и 36 (72%) (р>0,05) пациенток. Умеренной в строме была экспрессия рецепторов эстрогенов в 1-й группе у 12 (24%) больных, во 2-й группе — у 14 (28%) (р>0,05), умеренная экспрессия рецепторов прогестерона определялась соответственно у 15 (26%) и 14 (28%) пациенток (р>0,05). Как и при исследовании желез, в строме выраженной экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона обнаружено не было.

Таким образом, в обеих группах больных ключевым нарушением, типичным для пациенток с ХЭ, было нарушение рецептивности эндометрия к главным стероидным гормонам яичников, отвечающим за циклическую трансформацию эндометрия и его готовность к адекватной имплантации бластоцисты. Достоверные различия в этом аспекте между ними отсутствовали.

Исследование, проведенное через 2 мес после завершения лечения, показало отличия всех исследуемых показателей в зависимости от проведенной терапии. В результате озоно-бактериофаготерапии у 25 (50%) пациенток в железах отмечалась умеренная экспрессия рецепторов эстрогенов и у 27 (54%) — прогестерона. У 11 (22%) пациенток в железах наблюдалась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и у 10 (20%) — прогестерона. Низкая экспрессия в железах сохранялась у 14 (28%) рецепторов эстрогенов и у 13 (26%) — прогестерона (см. табл. 1).

Аналогичными (табл. 2),

хотя и несколько менее выраженными, были изменения в строме эндометрия — высокая экспрессия эстрогенов была отмечена в 12 (24%) наблюдениях и прогестерона — в 9 (18%). Умеренная экспрессия эстрогенов в строме наблюдалась после озоно-бактериофаготерапии у 24 (48%) пациенток, прогестерона — у 28 (56%) женщин. Доля пациенток с низкой экспрессией рецепторов эстрогенов сократилась в 1-й группе до 17 (34%) наблюдений, прогестерона — до 13 (26%).

Таким образом, наибольшей по количеству в результате комплексной озоно-бактериофаготерапии оказалась когорта женщин с умеренной экспрессией эстрогенов и прогестерона, причем как в железах, так и в строме эндометрия. Анализ индивидуальных данных показал, что ожидаемо происходило перераспределение из когорты пациенток с низкой экспрессией половых стероидов в когорту с умеренной их экспрессией, а из когорты с умеренной экспрессией — в когорту с высокой.

Объединив когорты женщин с умеренной и высокой экспрессией как прогностически благоприятные в аспекте восстановления функциональности эндометрия, мы получили отчетливую тенденцию к позитивному результату лечения в 1-й группе.

Во 2-й группе больных динамика исследуемых показателей была слабой.

Расширение когорты пациенток с умеренной экспрессией рецепторов эстрогенов в железах эндометрия во 2-й группе больных было менее значительным — до 15 (30%), рецепторов прогестерона — до 18 (36%) женщин (см. табл. 1). Пациенток с выраженной экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона в железах стало соответственно 5 (10%) и 4 (8%). Низкая экспрессия рецепторов эстрогенов имела место у 30 (60%) пациенток, прогестерона — у 28 (56%) больных (см. табл. 1).

Еще менее выраженной была динамика в строме эндометрия — умеренная экспрессия рецепторов эстрогенов по окончании лечения была зафиксирована во 2-й группе у 15 (30%), рецепторов прогестерона — у 13 (26%) женщин. Наиболее редко отмечалась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов — в 4 (8%) наблюдениях и прогестерона — в 3 (6%). Наиболее часто фиксировалась сниженная экспрессия рецепторов эстрогенов — 31 (62%) наблюдение и прогестерона — 34 (68%). Объединение этих результатов позволило констатировать удовлетворительную экспрессию после традиционного лечения рецепторов эстрогенов и прогестерона в железах менее чем у 50%, а в строме — лишь у 1/3 пациенток.

В 1-й группе коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов (рис. 1, а)

в железах эндометрия после лечения увеличился с 85,3±9,6 до 170,3±13,7 балла, т. е. в 2 раза (р<0,05), рецепторов прогестерона (см. рис. 1, б) — со 101,3±8,5 до 189,7±14,4 балла, т. е. в 1,87 раза (р<0,05). При индивидуальном анализе оказалось, что рост экспрессии как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов имелся только у пациенток с исходно низкой или умеренной экспрессией. Во 2-й группе больных динамика коэффициента экспрессии рецепторов эстрогенов (см. рис. 1, а) в железах эндометрия была однонаправленной, но значительно менее выраженной — увеличение произошло с 95,2±7,4 до 115,8±7,0 балла, т. е. на 21% (р<0,05). В результате коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в железах эндометрия в 1-й группе оказался выше того же показателя во 2-й группе в 1,48 раза (р<0,05).

Во 2-й группе изменения коэффициента экспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия (см. рис. 1, б) также оказались не столь выражены — с исходных 105,4±6,2 до 122,0±9,3 балла, т. е. на 21,5% (р<0,05), в результате чего данный показатель в 1-й группе оказался выше, чем во 2-й в 1,55 раза (р<0,05).

Изменения коэффициента экспрессии рецепторов стероидных гормонов яичников в строме эндометрия были аналогичными (рис. 2, а,

б). После лечения с использованием озоно-бактериофаготерапии коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов в 1-й группе увеличился с 96,5±10,2 до 178,2±9,9 балла, т. е. на 85,4% (р<0,05) (см. рис. 2, а), рецепторов прогестерона (см. рис. 2, б) со 104,2±5,7 до 185,3±8,6 балла, т. е. на 77,9% (р<0,05).

Анализ индивидуальных показателей выявил, что наибольшая динамика увеличения коэффициента экспрессии рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона имелась у больных с низкими исходными значениями.

Во 2-й группе при сходной тенденции изменения коэффициента экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в строме данные изменения были значительно менее выражены. Так, коэффициент экспрессии рецепторов эстрогенов во 2-й группе увеличился с 92,1±6,0 до 134,5±7,2 балла, т. е. на 45,7% (р<0,05), что в 1,32 раза ниже результата, достигнутого в 1-й группе пациенток (см. рис. 2, а).

Коэффициент экспрессии рецепторов прогестерона в строме во 2-й группе увеличился со 111,3±2,5 до 125,6±3,4 балла, т. е. на 12,6% (р<0,05) (см. рис. 2, б). Данный показатель оказался в итоге ниже, чем в 1-й группе, в 1,48 раза (р<0,05).

На протяжении 1,5 лет наблюдения после проведенного лечения были получены следующие результаты. Среди 14 больных 1-й группы, имевших в анамнезе бесплодие, беременность самопроизвольно наступила у 8, среди 34 женщин, имевших в анамнезе самопроизвольные прерывания беременности в I триместре, беременность наступила у 28 (6 пациенток по личным причинам использовали контрацепцию), из них у 10 к настоящему моменту произошли срочные роды, у 14 наблюдается неосложненное течение беременности (II триместр), у 4 произошел самопроизвольный выкидыш в сроке до 12 нед, 2 пациентки (из 5) с неудачами экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) в анамнезе вновь прибегли к вспомогательным репродуктивным технологиям, которые на этот раз оказались успешными, маточная беременность прогрессирует (II триместр).

Во 2-й группе среди 16 больных с бесплодием в анамнезе беременность самопроизвольно наступила у 4, среди 26 пациенток, имевших ранее самопроизвольные выкидыши в I триместре, беременность наступила у 24 (2 пациентки решили беременность отложить), из них у 8 к настоящему моменту произошли срочные роды, у 8 наблюдается неосложненное течение беременности (II триместр), у 8 пациенток произошел самопроизвольный выкидыш в сроке до 12 нед, из 3 пациенток, имевших ранее неудачные попытки ЭКО и ПЭ, у одной такая попытка после лечения ХЭ оказалась успешной, маточная беременность прогрессирует (II триместр), у 2 беременность прервалась в раннем сроке.

Таким образом, нами показано преимущество озоно-бактериофаготерапии по сравнению с традиционным лечением в отношении восстановления структуры и функциональных свойств эндометрия у пациенток с ХЭ. В связи с наличием в полости матки условно-патогенных микроорганизмов, чувствительных к фагам, применение пиобактериофага является целесообразным, поскольку помогает решить проблему антибиотикорезистентности [14]. Озон оказывает дополнительное санирующее действие как за счет прямого воздействия на микрофлору [11, 13], так и путем коррекции перекисного стресса, нормализации иммунных параметров, улучшения кровообращения в бассейне маточных артерий, антигипоксического воздействия в целом на организм [15—17]. Последний эффект также, по нашему мнению, является основой для восстановления у ряда пациенток полноценной регенерации и улучшения рецептивности эндометрия и, в конечном счете, преодоления репродуктивных проблем, характерных для ХЭ [18—20].