Значение проблемы пролапса тазовых органов в настоящее время неоспоримо, что связано с прогрессирующим старением населения и увеличением продолжительности жизни женщин, которая в среднем достигла 76,5 года [1]. Согласно данным, предоставленным Федеральной службой государственной статистики РФ, в 2016 г. женское население в возрасте 45 лет и старше составило более 32 млн человек. Учитывая среднюю распространенность пролапса около 40%, несложно посчитать, что генитальным пролапсом страдают более 13 млн женщин, из которых 2,5 млн требуется хирургическое лечение.

У женщин менопаузального возраста со значительными структурными изменениями урогенитального тракта на фоне гипоэстрогенного состояния распространенность пролапса гениталий (ПГ) достигает 50—67% [2, 3]. Бесспорно, что на состояние тканей организма женщины влияет уровень половых стероидов [4, 5]. Урогенитальный тракт является крайне чувствительным к гипоэстрогенемии, которая приводит к нарушению трофики и снижению тургора тканей за счет снижения их способности удерживать воду. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогеновым влияниям обусловлена их эмбриологической общностью. Недостаточная концентрация эстрогенов ухудшает течение ПГ, поскольку в тканях промежности отмечается высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона. На фоне снижения синтеза эстрогенов даже без опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин возникают атрофические изменения во влагалище, характеризующиеся снижением кровотока и кровоснабжения, фрагментацией эластических и гиалинозом коллагеновых волокон [6, 7]. Одновременно происходят дистрофические процессы в подлежащей строме, связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции во всех слоях влагалищной стенки. Замедление васкуляризации подслизистого слоя приводит к формированию состояния хронической гипоксии, ишемии и развитию дистрофических процессов в эпителии и соединительной ткани. На фоне гипоэстрогенемии мышцы тазового дна также теряют тонус, что может приводить к ПГ [8]. Более чем в 30,6% случаев при опущении и выпадении внутренних половых органов гистологически выявляются как дистрофические изменения стенок влагалища, так и воспалительные инфильтраты в подэпителиальном слое. Таким образом, тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются, а число больных, страдающих ПГ, в старших возрастных группах соответственно, увеличивается.

Полагают, что эстрогеновый дефицит является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики, которые проявляются замедлением обменных процессов коллагена и снижением эластичности соединительной ткани [9—11]. Следует учитывать, что гипоэстрогенемия, приводя к нарушению кровообращения и микроциркуляции тканей тазового дна, а также к снижению эластичности тканей, усугубляет развитие выпадения половых органов, начавшееся в более молодом возрасте [4, 12, 13].

В настоящее время вполне успешно решается проблема опущения и выпадения тазовых органов — оперативное лечение с применением систем сетчатых эндопротезов, позволяющих выполнить полную реконструкцию тазового дна, является одним из самых прогрессивных методов [14—16]. В 2016 г. на Международном европейском конгрессе в Мюнхене были четко определены противопоказания к использованию синтетических имплантатов, одно из них — это «бедный» атрофичный влагалищный эпителий. Таким образом, возникает замкнутый круг — с одной стороны, ПГ, а с другой — у женщин в менопаузе скудный эпителий влагалища. При этом важно понимать, что хирургический метод устраняет не все проблемы, ведь именно симптомы вагинальной атрофии (ВА) причиняют определенный дискомфорт и не позволяют женщине в дальнейшем вести полноценный образ жизни. В постменопаузе у всех женщин происходит старение репродуктивной системы, появление симптомов, вызванных изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевыводящих путей, вследствие дефицита эстрогенов [17]. В 2014 г. собрание Северо-Американского общества по менопаузе и Международное общество по изучению полового здоровья женщин официально одобрили термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» [18]. Особенности данного синдрома у женщин с ПГ в случае хирургической коррекции пробуждают интерес клиницистов. При этом основной целью лечения женщин с генитоуринарным синдромом являются стимуляция пролиферативных процессов в эпителии влагалища, нормализация микрофлоры с формированием резистентности к инфекции. Одним из таких методов является местная терапия гормонами в сочетании с лактобактериями [19, 20].

Цель исследования — улучшение качества жизни пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом и реконструкцией тазового дна сетчатым имплантатом с помощью применения трехкомпонентной локальной терапии.

Сравнительное проспективное рандомизированное клиническое исследование было проведено на базе гинекологического отделения ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» за 2016—2017 гг. В исследование были включены 90 женщин в возрасте от 56 до 79 лет, имеющие ПГ III, IV стадии. Стадию и степень пролапса определяли по международной классификации Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) и системе Baden—Walker. Всем женщинам были выполнены различные реконструктивно-пластические операции с использованием сетчатых имплантатов. Пациентки методом рандомизации были разделены на две группы. Основную (1-ю) группу составили 45 больных, получающих трехкомпонентную терапию, группу сравнения (2-ю) — 45 пациенток, не получающих этой терапии. Пациенткам основной группы гормоны в сочетании с лактобактериями (эстриол 0,2 мг, 2 мг прогестерона и Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini) назначали по схеме: до операции в течение 2 нед по 2 капсулы 1 раз в день, затем в течение 1 нед по 1 капсуле в день, в послеоперационном периоде по 1 капсуле дважды в неделю на протяжении 1 мес. Симптомы вагинальной атрофии оценивали по 5-балльной шкале Барлоу до лечения и через 6 мес терапии: 1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь; 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь; 3 балла — умеренные нарушения; 4 балла — выраженные нарушения; 5 баллов — крайне выраженные нарушения, влияющие на повседневную жизнь. Степень выраженности влагалищной атрофии определяли с помощью цитологических методов: значения кариопикнотического индекса (КПИ), рН содержимого влагалища и микроскопии влагалищного мазка, а также осуществляли подсчет индекса вагинального здоровья в начале исследования и через 3 мес после начала терапии. Индекс вагинального здоровья по шкале Бахман включает такие показатели, как эластичность, транссудат, pH содержимого влагалища по тест-полоскам, целостность эпителия, влажность слизистой оболочки. Все данные были подвергнуты общепринятой статистической обработке с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) и Statistica for Windows 6.0. Количественные показатели представлены в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — его стандартное отклонение. Критерий t-Стьюдента применяли для определения достоверности. Различия считали достоверными при p<0,05.

Пациентки 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток 1-й группы составил 67,77±6,43 года, 2-й — 68,27±5,44 года (р>0,05), числу родов: в 1-й группе — 2,3±0,63; во 2-й — 2,5±1,0 роды соответственно (р>0,05). Все больные были также сопоставимы по структуре экстрагенитальной патологии (рис. 1).

Исходно все обследованные имели низкий индекс вагинального здоровья: в 1-й группе он составил 6,8±1,66, во 2-й группе — 6,4±0,96 (р>0,05). Низкий индекс по шкале Бахман может значительно ухудшить прогноз послеоперационного течения заболевания по двум причинам. Во-первых, высока вероятность инфекционных осложнений. Во-вторых, низкий индекс вагинального здоровья может свидетельствовать о возможной вялой регенеративной способности тканей. Именно поэтому пациенткам с ПГ, обусловленным эстрогенным дефицитом, перед плановым оперативным лечением необходимо восстановить функциональное состояние гормонально-зависимых тканей урогенитальной системы, а в ее нижних отделах — стимулировать механизмы естественной биологической защиты.

Среднее значение индекса вагинального здоровья по шкале Бахман после трехкомпонентной терапии достоверно возросло в основной группе, индекс вагинального здоровья в 1-й группе повысился с 6,8±1,66 до 17,1±2,22 балла (p<0,05). Аналогичный показатель в группе сравнения достоверно не изменился: исходно — 6,4±0,96 балла против 8,1±3,22 балла (p>0,05) (см. таблицу).

При исследовании вагинального мазка у пациенток основной группы у 31 (68,9%) больной была установлена смешанная микрофлора, у 12 (26,7%) — кокковая, умеренное количество палочек обнаружено у 2 (4,4%); в группе сравнения эти показатели составили 27 (60%), 7 (15,6%) и 11 (24,4%) соответственно, количество лейкоцитов в обеих группах соответствовало норме (рис. 2, а,

После оперативного лечения на фоне трехкомпонентной терапии в 1-й группе наблюдалось увеличение числа пациенток с наличием палочковой микрофлоры во влагалище по сравнению с таковым во 2-й группе пациенток, не получающих трехкомпонентную терапию: с 13,3 до 35% (р<0,05) в 1-й группе и с 15 до 20% во 2-й группе (р>0,05) (см. рис. 2). В группе пациенток, получавших местные формы гормонов в сочетании с лактобактериями, достоверно уменьшилось число образцов, демонстрирующих патогенную и условно-патогенную вагинальную микрофлору. Обращала внимание достоверно более низкая доля пациенток с патогенным характером микробиоты влагалища после применения трехкомпонентной терапии: 14% в основной группе против 30% в группе сравнения (р<0,05) (см. рис. 2).

Снижение резистентности слизистых оболочек, изменения структуры вагинального и уретрального биотопов в сторону активации патогенной микрофлоры происходят в результате дефицита эстрогенов в период регресса функции яичников, который определяет снижение кровотока слизистых оболочек урогенитального тракта.

При оценке симптомов вагинальной атрофии по 5-балльной шкале Барлоу у большинства пациенток обеих групп исходные значения достигали 3—4 баллов. Интенсивность симптомов по шкале Барлоу после терапии уменьшилась с 4,0 до 1,8±0 балла (р<0,05) в основной группе, а в группе сравнения осталась без существенной динамики — 1,9 балла против 2,5 балла (р>0,05) (рис. 3).

Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении выраженности симптомов вагинальной атрофии до минимальных нарушений, не влияющих на повседневную жизнь. Проведение оценки КПИ выявило, что значение данного индекса в обследуемых группах до начала терапии существенных различий не имело: 1-я группа — 1,93±0,56%, 2-я группа — 1,86±0,63% (p>0,05). pН составил 6,2±0,76 и 6,2±0,5 (p>0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно, что указывало на состояние выраженной гипоэстрогении. Была выявлена положительная динамика показателя КПИ — рост числа клеток с пикнотизированными ядрами, отражающий повышение эстрогеновой насыщенности. Через 3 мес после проведения комплексной терапии средняя величина КПИ увеличилась в 1,8 раза — 3,51±0,12% против 1,93±0,56% (р<0,05); в группе сравнения 1,74±0,36% против 1,51±0,48% (р>0,05), pН в 1-й группе исходно был равен 6,2±0,76, через 3 мес после лечения — 4,8±0,5 (p<0,05), что свидетельствовало о восстановлении слизистой оболочки влагалища. В группе сравнения pН исходно составлял 6,2±0,5 против 5,9±0,8 (p>0,05) (рис. 4).

Наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках вагинального эпителия объясняет положительный эффект терапии гормонами. Именно локальное насыщение гормонами обеспечивает колонизацию третьим активным компонентом Lactobacillus rhamnosus — бактериями, которые имеют хорошую способность продуцировать молочную кислоту, подавлять рост условно-патогенных микроорганизмов и грибов Candida albicans.

1. Восстановление вагинального эпителия при атрофических изменениях, нормализация рН влагалищной среды и микрофлоры влагалища, повышение сопротивляемости эпителия к инфекционным и воспалительным процессам диктуют востребованность предоперационной подготовки стенок влагалища с использованием эстрогенсодержащих препаратов в сочетании с Lactobacillus у пациенток с опущением половых органов.

2. Локальная трехкомпонентная терапия в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде позволяет повысить показатель вагинального здоровья и улучшить качество жизни женщин, перенесших реконструкцию тазового дна сетчатым эндопротезом.

Сведения об авторах

Михельсон Анна Алексеевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующая гинекологическим отделением ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург; 620080, Россия, Екатеринбург, ул. Энгельса 17-7; e-mail: ann_lukach@list.ru

Лазукина Мария Валерьевна — аспирант, акушер-гинеколог ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург. 620036, Россия, г. Екатеринбург, ул. Е. Савкова, 31, 226; e-mail: masha_balueva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0525-0856;

Мелкозерова Оксана Александровна — доктор медицинских наук, руководитель отдела сохранения репродуктивной функции, ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург; 620146, Россия, Екатеринбург, ул. Бардина, 48-А, 104; e-mail: abolmedl @mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4090-0578

Полянин Дмитрий Владимирович — аспирант, врач акушер-гинеколог ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург; 620034, Россия, Екатеринбург, ул. Черепанова, 12-502; e-mail: doc.dee@rambler.ru

*e-mail: ann_lukach@list.ru