Введение
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности [1] — в сроке доношенной беременности встречается с частотой от 8,2 до 19,6%. Эта акушерская ситуация является одной из проблем современного акушерства, поскольку влияет на акушерские и неонатальные исходы.
Множество исследований, проведенных по изучению этиологии и патогенеза ПРПО, до конца не установили основную причину ПРПО в доношенном сроке беременности. В норме околоплодные воды изливаются в первом периоде срочных родов, когда на высоте схватки происходит разрыв плодных оболочек. При физиологическом течении беременности одновременно с подготовкой шейки матки к родам плодные оболочки в области внутреннего зева становятся тоньше за счет нарушения связи между амнионом и хорионом, истончается слой цитотрофобласта и децидуальной оболочки. Активаторами этого процесса служат фосфолипазы, матриксные металлопротеиназы, эластазы, эйкозаноиды, цитокины [2].
Этиология преждевременного разрыва плодных оболочек многофакторна. Плодные оболочки, которые разрываются преждевременно, отличаются от тех, которые не разрываются до начала родовой деятельности. Так, исследования R. Artal, R. Sokol, M. Neuman [цит. по 3] показали, что в преждевременно разорвавшихся оболочках толщина и эластичность в месте разрыва были меньше, чем норме. Аналогично F. Vadillo-Ortega, G. Gonzalez-Avila, S. Karchmer [цит. по 4] оценили содержание коллагена, кислоторастворимого коллагена, активность деградации коллагена и биосинтез коллагена у 22 беременных со своевременно излившимися околоплодными водами и 20 беременных с преждевременно излившимися околоплодными водами в сроке беременности 37 нед или более. Коллагенолитическая активность, синтез коллагена и растворимость коллагена плодных оболочек были выше в группе, в которой регистрировался преждевременный разрыв плодных оболочек.
S. Daneshmand и соавт. [цит. по 3] установили, что основной причиной преждевременного разрыва плодных оболочек следует считать воздействие эндотелиального фактора, в то время как местное воспаление будет регистрироваться вторично после ПРПО.
J. McGregor и соавт. [5] продемонстрировали, что при воздействии на плодные мембраны бактерий или бактериальных коллагеназ значительно снижается эластичность плодных оболочек.
J. Schoonmaker, D. Lawellin, B. Lunt и соавт. [цит. по 3] продемонстрировали, что повреждение плодных оболочек стрептококками группы В и золотистым стафилококком привело к значительному уменьшению прочности, упругости плодных оболочек.
Клиническим следствием этих наблюдений является то, что некоторые вмешательства, такие как пальцевое исследование шейки матки, могут увеличить риск бактериального заражения мембран и одновременно увеличить риск ПРПО. В подтверждение этой гипотезы J. Lenihan [6] подтвердил, что дородовые обследования шейки матки были связаны с увеличением частоты ПРПО. Он провел проспективное исследование у 349 пациенток с неосложненной беременностью в доношенном сроке, 174 из которых было случайно проведено вагинальное исследование шейки матки с 37 нед до родов. В контрольную группу были включены 175 беременных. У 18% пациенток в обследованной группе произошел ПРПО по сравнению с 6% беременных в контрольной группе (p=0,001). Частота кесарева сечения (КС) была одинаковой в обеих группах [6].
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) указывает на следующие факторы риска, приводящие к данному осложнению беременности.
Материнские факторы риска
Произошедший при предшествующих беременностях ПРПО (если ПРПО регистрировался в недоношенном сроке, то риск составляет 16—32%); маточное кровотечение при данной беременности; длительное лечение глюкокортикоидами; системные заболевания соединительной ткани; хронические воспалительные заболевания органов дыхания и мочевыводящей системы; тупая травма живота; табакокурение; употребление кокаина; анемия; дефицит массы тела до беременности (индекс массы тела — ИМТ <19,8 кг/м2); недостаточное поступление в организм меди и аскорбиновой кислоты; низкий социально-экономический статус; мать-одиночка [7].
Маточно-плацентарные факторы риска
Аномалия развития матки; истмико-цервикальная недостаточность; конизация шейки матки в анамнезе; укорочение шейки матки во II триместре беременности до менее 2,5 см; перерастяжение матки при многоводии, многоплодной беременности; интраамниотическая инфекция; многократные бимануальные исследования [7].
Основные виды тактики ведения пациенток с преждевременным разрывом плодного пузыря
Всего существует 3 вида тактики ведения пациенток в сроке доношенной беременности при преждевременном разрыве плодного пузыря: выжидательная, активная, выжидательно-активная.
1. Выжидательная тактика. При ПРПО в доношенном сроке беременности данная тактика предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1—3 сут и не предусматривает вагинальное пальцевое исследование [8]. По мнению М. Энкин [9], у 70% беременных при ПРПО в доношенном сроке беременности начинаются роды в течение 24 ч, у 90% — в течение 48 ч, у 95—98% — по истечении 72 ч безводного промежутка.
По статистическим данным, которые были получены в большом рандомизированном исследовании с участием пациенток с ПРПО в сроке доношенной беременности, 95% родили в течение 28 ч после излития околоплодных вод [9].
Выжидательная тактика возможна у беременных с ПРПО в доношенном сроке, но необходим объективный отбор этих пациенток. Эти пациентки не должны иметь противопоказаний к вагинальным родам, состояние плода должно быть удовлетворительным, а также должны отсутствовать клинические признаки хориоамнионита и других акушерских осложнений, которые увеличивают материнский и фетальный риски [10, 11]. Беременные с окрашенными меконием околоплодными водами не должны ожидать начала спонтанной родовой деятельности, поскольку имеют высокий риск инфицирования амниотических оболочек и развития хориоамнионита, что в дальнейшем может привести к дистрессу плода и аспирации околоплодными водами [12—14].
В литературе нет убедительных данных, на основании которых можно было бы рекомендовать максимально возможную продолжительность выжидательной тактики. В исследовании, которое определило длительность выжидательной тактики до 96 ч после разрыва плодных оболочек, риск развития хориоамнионита значительно возрастал через 24 ч безводного промежутка. Однако продление выжидательной тактики пропорционально увеличивало число женщин, которые вступали в роды самостоятельно [9, 15].
При выжидательной тактике предполагается следующая последовательность мероприятий. При установке диагноза рекомендуется дать клиническую оценку состояния матери и плода, обеспечить мониторинг сердечной деятельности плода, термометрию матери. Пальцевое вагинальное исследование исключается. Проводят осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал, оценивают характер околоплодных вод, форму и длину шейки матки. Во время исследования берут материал из цервикального канала для микробиологического исследования. С интервалом 8 ч выполняют кардиотокографическое исследование плода, клинической анализ крови, определяются уровень С-реактивного белка. При возможности показано ультразвуковое исследование для уточнения расположения плаценты и пуповины и доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод [16].
2. Активная тактика. Предполагает мероприятия по родовозбуждению с момента постановки диагноза ПРПО [12, 17].
Противопоказания к данному виду тактики соответствуют противопоказаниям к родам через естественные родовые пути. Таким образом, если нет противопоказаний к вагинальным родам, то проведение индуцированных родов возможно [18].
ВОЗ в 2014 г. изданы рекомендации по индукции родов, где в разделе «Индукция родов с ПРПО при доношенной беременности» приводятся результаты исследований, связанных с индукцией родов у женщин с ПРПО, основанные на результатах систематического обзора, включающего 16 рандомизированных контролируемых испытаний [19]. В целом индукция родов, показанная в связи с ПРПО, не обусловливала повышенную вероятность КС или других нежелательных исходов. Были вынесены рекомендации по проведению индукции окситоцином преимущественно в первые 24 ч после разрыва плодных оболочек.
В систематическом обзоре 2017 г. представлено 23 рандомизированных исследования, приведено сравнение исходов беременности у 8615 пациенток с активной и выжидательной тактикой [12]. При активной тактике отмечено сокращение времени от разрыва оболочек до рождения ребенка (средняя разница — 10 ч; 95% ДИ — от 12 до 8 ч); снижение частоты развития хориоамнионита и/или эндометрита (54 на 1000 против 110 на 1000, относительный риск — ОР 0,49; 95% ДИ от 0,33 до 0,72), отсутствие увеличения частоты КС (126 на 1000 против 150 на 1000; ОР 0,84; 95% ДИ от 0,69 до 1,04) [12].
В случае проведения индукции наиболее благоприятным вариантом выбора является окситоцин. Внутривенное введение окситоцина рекомендуется женщинам, не имеющим противопоказаний к естественным родам, при этом индукцию окситоцином проводят без подготовки шейки матки. Индукция родов окситоцином должна продолжаться не менее 12—18 ч для прогрессирования латентной фазы, прежде чем будут выставлены показания к КС при неэффективности индукции. Метаанализ рандомизированных исследований не продемонстрировал явной пользы от первоначального применения какого-либо простагландина, а не окситоцина у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек [19, 20].
3. Выжидательно-активная тактика. Выжидательно-активная тактика включает мероприятия по подготовке шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО. Родовозбуждение проводится только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.
В случае, если зрелость шейки матки по шкале Бишоп составляет 8 баллов и более, проводится наблюдение за развитием регулярной родовой деятельности после излития околоплодных вод в течение 6 ч. В отсутствие самостоятельного развития родовой деятельности проводится родовозбуждение окситоцином.
При зрелости шейки матки по шкале Бишоп 7 баллов и менее проводятся наблюдение за состоянием беременной и плода, подготовка шейки матки к родам в течение 12—18 ч. При необходимости разводят плодные оболочки и назначают мифепристон 200 мг перорально дважды: непосредственно при поступлении беременной и через 6 ч после приема первой таблетки [11, 21, 22].
Методы индукции родовой деятельности
Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) в 2016 г. опубликовала исторический обзор исследований, проводимых при ПРПО при доношенной беременности. Специалистов на протяжении последних 30 лет при ПРПО волновал один и тот же вопрос: как подготовить «незрелую» шейку матки для индукции родов? Поскольку еще в 80-х годах XX века доказали инфекционную опасность пальцевого исследования шейки матки, акушеры оценивали шейку матки с помощью зеркал визуально либо проводили только одно исследование шейки матки. Для подготовки «незрелой» шейки матки использовали суппозитории простагландина Е2 (PGE2) 3 мг [23].
D. Walt и P. Venter [24] в своем исследовании распределили 60 беременных в доношенном сроке беременности с «незрелой» шейкой матки (оценка по шкале Бишоп 5 баллов) по трем группам ведения: выжидательная тактика, индукция окситоцином и интравагинальное введение PGE2 (2 таблетки по 0,5 мг). Дозу простагландина повторяли каждые 6 ч максимум до 3 доз. Средняя продолжительность родов была самой большой в группе с применением окситоцина. У 6 пациенток роды закончились КС, все они были в группе индукции окситоцином. Существенной разницы по частоте развития материнской или неонатальной инфекции не было. Женщины в группе с использованием простагландинов имели самый короткий срок пребывания в стационаре [24].
Самое крупное и наиболее высокого методологического качества исследование ведения пациенток с ПРПП (уровень доказательств А) было опубликовано M. Hannah и соавт. [25]. Они рандомизированно отобрали 5000 женщин с ПРПО при доношенной беременности, распределив их в 4 группы наблюдения: активная тактика с индукцией окситоцином, активная тактика с индукцией интравагинальным введением PGE2, выжидательная тактика до 4 сут с последующей индукцией введением окситоцина и выжидательная тактика с применением с целью индукции PGE2. Общая частота КС была очень низкой и не различалась между четырьмя группами. Пациентки в группе выжидательной тактики (с последующей возможной индукцией окситоцином) имели значительно более высокую частоту развития инфекции, чем женщины в группе активной тактики с индукцией окситоцином.
Высококачественные данные, подтверждающие безопасность и эффективность применения баллонного катетера как метода подготовки шейки матки, отсутствуют. Получены результаты о повышенном риске развития хориоамнионита при использовании баллонного катетера. Проведено рандомизированное исследование с участием 128 пациенток с преждевременным разрывом плодного пузыря при доношенном сроке беременности, в котором сравнили исходы у пациенток 2 групп: 1-я группа — с проведением индукции окситоцином, 2-я — с подготовкой шейки матки баллонным катетером и дальнейшей индукцией окситоцином. При оценке результатов не отмечено различий по длительности родов в этих группах, выявлена тенденция к увеличению риска развития материнской инфекции (хориоамнионит у 6 из 61 (10%) против 3 из 66 (5%; p=0,31) [26].
В следующем рандомизированном исследовании, посвященном этой проблеме, с включением 201 пациентки также было обнаружено, что использование баллонного катетера увеличивало риск развития клинических проявлений хориоамнионита по сравнению с результатами применения только окситоцина (у 7 из 93 — 8% против 0 из 108; p<0,01) [27].
Введение PGE2 не рекомендуется как метод подготовки шейки матки у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек, но некоторые клиницисты выбирают обоснованно использование простагландина Е1 или Е2 для этой цели. Только в нескольких небольших исследованиях оценивалась подготовка созревания шейки матки у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек в доношенном сроке беременности с «незрелой» шейкой матки [28].
Мизопростол (простагландин Е1) является эффективным средством индукции родов [29]. Вагинальное введение: начальную дозу мизопростола 25 мкг помещают в задний свод и повторяют процедуру каждые 3—6 ч в зависимости от реакции матери и плода, в соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов [30].
Пероральное введение: ВОЗ предлагает прием мизопростола 25 мкг каждые 2 ч [31—33]. Максимальное количество доз — 5 (в общей сумме 125 мкг) [33, 34].
Систематический обзор 2007 г., проведенный M. Dare и соавт. [18], предоставил информацию об исследовании 6814 женщин в 12 испытаниях с преждевременным разрывом плодных оболочек в доношенном сроке с выжидательной тактикой и активной, при которой проводилась индукция с использованием простагландинов или окситоцина. Выжидательная тактика не предусматривала пальцевого вагинального исследования. Это исследование показало, что индукция родов сокращает сроки начала родов и частоту развития хориоамнионита, эндометрита и поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных без увеличения частоты абдоминального родоразрешения или оперативных влагалищных родов, причем индукция родов простагландинами так же эффективна, как и окситоцин, но связана с более высокой частотой развития хориоамнионита [18].
Применение антибиотиков при ПРПО
ВОЗ не рекомендует в повседневной практике применять антибиотики у беременных в сроке доношенной беременности с ПРПО [34]. Не рекомендуется использовать антибиотики с профилактической целью у беременных с ПРПО при доношенной беременности, учитывая потенциально неблагоприятные последствия применения антибиотиков, высокую распространенность устойчивых микроорганизмов и низкий риск инфицирования пациенток, неосмотренных вагинально [35].
Применение антибиотиков с профилактической целью обсуждается многими авторами, поскольку, по данным опубликованных научных исследований, это обосновано только у беременных с доказанным носительством стрептококка группы В (СГВ) препаратами группы пенициллина [36—38].
Крупный обзор, целью которого была оценка эффективности антибиотикопрофилактики у женщин с преждевременным разрывом плодного пузыря в сроке беременности 37 нед и более, представил данные рандомизированных исследований, в которых пациентки получали антибиотикопрофилактику и исходы сравнивали с таковыми в контрольной группе (получавших плацебо или без лечения). При анализе групп с безводным промежутком более 12 ч не получено различий по частоте развития хориоамнионита (2,7% против 3,7%; ОР 0,73; 95% ДИ от 0,48 до 1,12), эндометрита (0,4% против 0,9%; ОР 0,44; 95% ДИ от 0,18 до 1,10), материнской инфекции (3,1% против 4,6%; ОР 0,48; 95% ДИ от 0,19 до 1,21) и неонатального сепсиса (1,0% против 1,4%; ОР 0,69; 95% ДИ от 0,34 до 1,39). В 37% беременностей при длительности безводного промежутка более 12 ч анализ родов в подгруппах выявил более низкий уровень материнской инфекции при антибиотикопрофилактике, но не наблюдалось статистического улучшения результатов у новорожденных [35].
По результатам обновленного обзора, включившего 4 исследования с участием 2699 женщин, проведенного в 2014 г. A. Wojcieszek, O. Stock, V. Flenady [37], не отметили разницы по частоте развития эндометрита (ОР 0,34; 95% ДИ от 0,05 до 2,31), раннего сепсиса новорожденных (ОР 0,69; 95% ДИ от 0,21 до 2,33). Авторы не получили доказательства пользы для матерей или новорожденных от использования антибиотиков в повседневной практике при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Метаанализ двух более ранних исследований показал, что использование антибиотиков с профилактической целью может снизить инфекционно-воспалительную послеродовую заболеваемость у матерей [36, 38—40].
Согласно медицинским стандартам оказания медицинской помощи, утвержденным МЗ РФ, антибиотикопрофилактика при ПРПО начинается с 18 ч безводного промежутка. Рекомендуется использовать ингибиторозащищенные пенициллины. В случае аллергии на пенициллины назначается эритромицин [16].
Исходы родов для новорожденных при преждевременном разрыве плодных оболочек в доношенном сроке
ПРПО в доношенном сроке беременности обусловливает не только осложнения родов и послеродового периода у женщин, но является фактором риска заболевания новорожденных, особенно развития инфекционно-воспалительными осложнениями. Установлено, что преждевременный разрыв плодных оболочек и безводный промежуток более 18 ч приводят к увеличению риска развития сепсиса новорожденных в 10 раз [41].
Многие исследователи считают необходимым учитывать материнские факторы, связанные с повышенным риском развития сепсиса, в частности, наличие инфекции СГБ: хориоамнионит, температура тела матери ≥38 °C, носительство СГБ у матери. Важны также и другие данные, повышающие риск инфицирования СГБ у новорожденного: положительный тест на СГБ при вагинально-ректальном культуральном скрининге в конце беременности; предыдущий ребенок с заболеванием, вызванным СГБ; диагностированная бактериурия, вызванная СГБ во время данной беременности; внутриутробный тест на амплификацию нуклеиновых кислот, положительный для СГБ [42—44].
Fermín García-Muñoz Rodrigo и Gloria Galán Henríquez [45] показали, что хориоамнионит является основным фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у плода, способствуя высокой заболеваемости и смертности доношенных детей. У новорожденных, у матерей которых наблюдался хориоамнионит, чаще развиваются респираторные нарушения, бронхолегочная дисплазия, ранний и поздний неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных [45].
Заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с хориоамнионитом, гораздо выше, и, соответственно, потребность дополнительных лечебных мероприятий в этой группе пациентов возрастает. Выявление факторов риска развития хориоамнионита, независимо от срока беременности, может способствовать превентивному лечению и улучшению неонатальных исходов [46].
Систематический обзор 2017 г. 23 рандомизированных исследований родоразрешения 8615 женщин с ПРПО в сроке беременности 37 нед или более, в которых сравнивался исход беременности при индукции окситоцином и применении выжидательной тактики показал, что по сравнению с выжидательной тактикой индукция родов привела к снижению частоты госпитализации в отделение специального ухода или интенсивной терапии новорожденных (ОР 0,75; 95% ДИ от 0,66 до 0,85), к уменьшению числа случаев раннего начала неонатального сепсиса (12 на 1000 против 22 на 1000; ОР 0,57; 95% ДИ от 0,24 до 1,33) и перинатальной смертности (1 на 1000 против 2 на 1000; ОР 0,47; 95% ДИ от 0,13 до 1,66) [12].
В методических рекомендациях ВОЗ по индукции родов, основанных на систематическом обзоре, включающем 16 рандомизированных контролируемых испытаний, указано, что риск, связанный с таким критическим исходом, как перинатальная смерть, был схож в обеих обследованных группах, однако в общей сложности в данном отчете описано всего 10 летальных исходов, произошедших в рамках пяти испытаний (5870 участниц; ОР 0,46; 95% ДИ от 0,13 до 1,66). При индукции родов наблюдалось снижение частоты поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии (5 испытаний; 5679 участниц; ОР 0,73, 95% ДИ от 0,58 до 0,91). Этот эффект был более выражен, когда индукция родов проводилась с использованием окситоцина (3 испытания, 2883 участницы; ОР 0,58; 95% ДИ от 0,39 до 0,85), а не простагландинов (3 испытания, 2796 участниц; ОР 0,87; 95% ДИ от 0,73 до 1,03). Таким образом, были даны рекомендации по проведению индукции окситоцином преимущественно в первые 24 ч после разрыва плодных оболочек [19].
В метаанализе 2015 г., объединившем 5 исследований и 2699 пациенток, профилактическое применение антибиотиков широкого спектра не привело к значимому изменению частоты развития хориоамнионита и эндометрита у матери, однако статистически значимых различий между показателями неонатального сепсиса (1% против 1,4%) или перинатальной смерти (0,6% против 0,3%) не обнаружено. В 37% беременностей с задержкой родов более 12 ч анализ в подгруппах выявил более низкий уровень инфицирования матерей, которым была проведена антибиотикопрофилактика, но статистически значимого улучшения неонатальных исходов не выявлено. Данные о потенциальном вреде антибиотикопрофилактики в указанных исследованиях не представлены [12].
Заключение
Таким образом, несмотря на давнюю историю вопроса и многочисленные исследования, рекомендации Всемирной организации здравоохранения и национальных акушерских и неонатальных ассоциаций, не существует однозначного отношения к данной проблеме родовспоможения, не отработана тактика ведения пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек, не представлены данные о прогнозировании возможных неблагоприятных исходов для матери и плода. В практике родовспомогательных учреждений России и выжидательная, и активная тактика применяются ограниченно. В основном используется выжидательно-активная тактика. Вопросы индукции родов также не стандартизованы и носят нередко произвольный субъективный характер. Дальнейшее изучение проблемы преждевременного разрыва плодных оболочек в доношенном сроке беременности актуально для отечественного акушерства и родовспомогательной практики.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.А. Обоскалова
Сбор и обработка материала — О.В. Максимяк
Написание текста — Т.А. Обоскалова, О.В. Максимяк
Редактирование — Т.А. Обоскалова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.