Введение
Доброкачественные пролиферативные процессы в эндометрии, к которым относятся гиперплазия, полипы эндометрия (ПЭ) или их сочетание — актуальная проблема гинекологии. Доброкачественные гиперпластические процессы в эндометрии являются распространенной причиной аномальных маточных кровотечений, их рецидивирования, а также существования онкологического риска, повышенного в период постменопаузы [1—4]. При этом следует отметить, что наблюдается ежегодное увеличение числа пациенток, страдающих раком тела матки (РТМ) [5]. Заболеваемость РТМ на протяжении последних лет находится на первой позиции в структуре раковых заболеваний гениталий в стране [6]. Распространенность РТМ в масштабах России выросла со 133,7 на 100 тыс. в 2009 г. до 187,1 на 100 тыс. женского населения в 2019 г.
По отечественным данным, в различные возрастные периоды ПЭ занимают первое место в структуре внутриматочной патологии [7]. Частота их развития в 2,7 раза выше, чем хронического эндометрита, и в 4,5 раза выше, чем гиперплазии эндометрия. Если в репродуктивном возрасте частота их развития составляет 21,7—27,3%, то в постменопаузе она возрастает до 45,0%. Полагают, что ПЭ в постменопаузе не подвергаются регрессии, для них характерна стойкая персистенция [8].
Данные метаанализа свидетельствуют о трехкратном преобладании распространенности предраковых и злокачественных ПЭ в постменопаузе по сравнению с таковой у женщин репродуктивного возраста [4]. Риск развития рака эндометрия повышен при наличии атипических клеток как в самом полипе, так и в окружающем эндометрии [3, 9, 10]. Онкологический риск наблюдается как на фоне клинической манифестации, так и при бессимптомном течении. Большинство постменопаузальных ПЭ имеют доброкачественное течение, на долю злокачественных приходится 4,47% среди симптомных ПЭ и 1,51% наблюдений бессимптомного течения в постменопаузе. Установлено, что к факторам риска малигнизации ПЭ относятся возраст старше 60 лет, менопаузальный статус, маточные кровотечения, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и прием тамоксифена [4, 11—13].
Ввиду возможности отсутствия манифестации ПЭ возникает вопрос о распространенности бессимптомного течения ПЭ среди пациенток в постменопаузе, с одной стороны, и возможности бессимптомного течения рака у них, с другой, что и легло в основу данного исследования.
Цель исследования — количественный анализ клинических особенностей течения ПЭ у пациенток в постменопаузе.
Материал и методы
Выполнено ретроспективное когортное исследование на базе гинекологического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Омск» с мая 2017 г. по май 2020 г. За этот период гистероскопическая полипэктомия выполнена 191 пациентке с ПЭ в пери- и постменопаузе. Обследуемую когорту составили 133 женщины с ПЭ в возрасте от 46 до 79 лет (средний возраст 59,23±6,34 года). Критерии включения в исследование: постменопауза, верифицированный ПЭ, гистероскопическая полипэктомия, результаты гистероскопии, гистологического исследования ПЭ и окружающего эндометрия. Критерии исключения: репродуктивный и пременопаузальный возраст, отсутствие данных гистологического исследования, отсутствие визуальной оценки стенок полости матки.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом, у всех пациенток получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.
Для полипэктомии использовали гистерорезектоскоп с оптикой 12° диаметром 4 мм. В качестве активного электрода использовали петлевой (для резекции) или шариковый (для коагуляции) электрод. Инстилляцию жидкости (5% раствор глюкозы) осуществляли с помощью аппарата Hysteromat со скоростью потока до 400 мл/мин. Применяли смешанную резекционно-коагуляционную технологию. Использовали электрохирургический блок с максимальной мощностью в режиме резания 200 Вт и в режиме коагуляции 120 Вт. Полип и биоптат эндометрия отправляли на гистологическое исследование.
Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием возможностей Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M — среднее выборочное, SD — стандартное отклонение. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера).
Результаты и обсуждение
В соответствии с данными анамнеза установлено, что менопауза у пациенток с ПЭ была своевременной во всех наблюдениях, средний возраст наступления менопаузы составил 49,75±3,54 года (табл. 1). Продолжительность постменопаузы обследованных пациенток находилась в пределах от 1,5 до 34 лет и составила в среднем 9,47±6,66 года. Среди больных с ПЭ наблюдалось двукратное преобладание пациенток в поздней постменопаузе (длительность 6 лет и более) относительно ранней постменопаузы (длительность от 1 года до 5 лет).
Таблица 1. Возрастные особенности менопаузы у пациенток с ПЭ (n=133)
| Показатель | M±SD | Коэффициент вариации |
| Средний возраст женщин, годы | 59,23±6,34 | 0,107 |
| Средний возраст наступления менопаузы, годы | 49,75±3,54 | 0,0712 |
| Продолжительность постменопаузы, годы | 9,47±6,66 | 0,703 |
Доминировало бессимптомное течение ПЭ, которые были выявлены при ультразвуковом сканировании органов малого таза, и пациентки были направлены в гинекологическое отделение для последующей полипэктомии (табл. 2). Размер ПЭ по данным УЗИ (n=50) составлял 10,87±5,96 мм. Маточные кровотечения, ассоциированные с ПЭ, имелись в 30,8% наблюдений. В большинстве случаев полипы были первичными, рецидивирование ПЭ отмечено в 15,8% наблюдений. Один рецидив имелся у 15 (11,3%) пациенток, 2 и 3 рецидива ПЭ в анамнезе имели по 3 (2,3%) пациентки. ПЭ на фоне лечения тамоксифеном/анастразолом в режиме адъювантной терапии по поводу рака молочной железы (тамоксифен-индуцированные полипы) наблюдались у 5 (3,8%) больных.
Таблица 2. Характеристика пациенток с ПЭ в постменопаузе (n=133)
| Показатель | Абс. | % | 95 ДИ,% | ДВ |
| Ранняя постменопауза | 42 | 31,6 | 23,6—39,6 | 0,95 |
| Поздняя постменопауза | 91 | 68,4 | 60,4—76,4 | 0,95 |
| ПЭ + маточное кровотечение | 41 | 30,8 | 22,8—38,8 | 0,95 |
| Бессимптомный полип эндометрия | 92 | 69,2 | 61,2—77,2 | 0,95 |
| Первичный полип эндометрия | 112 | 84,2 | 77,7—90,7 | 0,96 |
| Рецидивирующий полип эндометрия | 21 | 15,8 | 9,3—22,3 | 0,96 |
| Тамоксифен-индуцированный ПЭ | 5 | 3,8 | 0,3—7,3 | 0,96 |
Примечание. ДИ — доверительный интервал; ДВ — доверительная вероятность.
По данным гистероскопического обследования установлено преобладание единичных ПЭ, расположенных на передней стенке (15,0%), задней стенке (33,0%), в дне (20,0%), в трубных углах (11,0%) и боковых стенках матки (21,0%) (табл. 3). У каждой 4-й пациентки ПЭ носили множественный характер. Размеры единичных полипов на момент удаления варьировали от 0,5 до 5 см (15,7±9,4 мм) на фоне тонкого атрофического, реже на фоне утолщенного эндометрия. Чаще других встречались ПЭ размером до 1 см (43,0%) и до 2 см (37,0%).
Таблица 3. Данные гистероскопии и гистологического исследования эндометрия у пациенток с постменопаузальными ПЭ (n=133)
| Показатель | Абс. | % | 95 ДИ,% | ДВ |
| Результаты гистероскопии | ||||
| Единичный полип эндометрия | 100 | 75,2 | 67,7—82,7 | 0,95 |
| Множественные полипы эндометрия | 33 | 24,8 | 17,3—32,3 | 0,95 |
| Размер единичных полипов, см (n=100): | ||||
| менее 1 | 43 | 43,0 | 34,5—51,5 | 0,95 |
| 1—2 | 37 | 37,0 | 28,5—45,5 | 0,96 |
| 2—3 | 14 | 14,0 | 8,0—20,0 | 0,95 |
| более 3 | 6 | 6,0 | 1,5—10,5 | 0,97 |
| Локализация единичных полипов (n=100): | ||||
| передняя стенка | 15 | 15,0 | 8,5—21,5 | 0,96 |
| задняя стенка | 33 | 33,0 | 25,0—41,0 | 0,95 |
| дно | 20 | 20,0 | 13,0—27,0 | 0,96 |
| трубные углы | 11 | 11,0 | 5,5—16,5 | 0,96 |
| боковые стенки | 21 | 21,0 | 14,0—28,0 | 0,95 |
| Результаты гистологического исследования | ||||
| Тип полипа эндометрия: | ||||
| железистый | 49 | 36,8 | 28,3—45,3 | 0,96 |
| железисто-фиброзный | 82 | 61,7 | 53,2—70,2 | 0,96 |
| аденоматозный полип: | 2 | 1,5 | 0,1—2,9 | 0,81 |
| АПЭ + CIS | 1 | 0,8 | ||
| АПЭ + АГЭ с CIS | 1 | 0,8 | ||
| Эндометрий: | ||||
| атрофия | 82 | 61,7 | 53,2—70,2 | 0,96 |
| кистозная атрофия | 46 | 34,6 | 26,1—43,1 | 0,96 |
| простая ГЭ | 2 | 1,5 | 0,1—2,9 | 0,82 |
| АГЭ | 2 | 1,5 | 0,1—2,9 | 0,82 |
| аденокарцинома | 1 | 0,76 | 0,1—1,5 | 0,64 |
Примечание. АПЭ — аденоматозный полип эндометрия; АГЭ — атипическая гиперплазия эндометрия; ГЭ — гиперплазия эндометрия; CIS — рак in situ.
По данным гистологического исследования, в большинстве случаев были верифицированы железисто-фиброзные полипы (61,7%), у 1/3 пациенток установлены железистые, включая железисто-кистозные полипы, выявлено два аденоматозных полипа, один (0,8%) из них — с признаками малигнизации на фоне маточного кровотечения. Окружающий эндометрий имел признаки атрофии (61,7%) и кистозной атрофии (34,6%). В 5 наблюдениях выявлена патология окружающего эндометрия: простая гиперплазия эндометрия (ГЭ) без атипии, атипическая ГЭ и аденокарцинома эндометрия (3,76%). В итоге рак эндометрия установлен в 3 (2,3%) наблюдениях в связи с малигнизацией ПЭ, сопутствующей АГЭ с очагами CIS (рак in situ), а также аденокарциномой окружающего эндометрия, предрак эндометрия — в 2 (1,5%) наблюдениях. При этом ПЭ в сочетании с аденокарциномой, включая CIS, в 2 наблюдениях не имели клинических проявлений. Пациентки с предраком и раком эндометрия были направлены к онкологу для дальнейшего лечения. Частота развития рака эндометрия (в полипе или окружающем эндометрии) у больных с симптомным (n=41) и бессимптомным течением ПЭ (n=92) статистически значимо не различалась (p>0,05).
На основании изложенного можно констатировать, что у пациенток с ПЭ в постменопаузе заболевание может протекать в следующих вариантах: первичные и рецидивирующие, единичные и множественные, симптомные и бессимптомные, на фоне атрофии, свойственной данной возрастной группе, или патологии окружающего эндометрия. Доброкачественный характер течения заболевания не исключает возникновения рака либо в ткани самого полипа, либо в окружающем эндометрии.
В основе формирования ПЭ лежит дисбаланс между апоптозом и пролиферацией [14, 15]. Иммуногистохимический анализ маркеров пролиферации и апоптоза железистого компонента полипа эндометрия у пациенток в постменопаузе свидетельствует об экспрессии ингибитора апоптоза Bcl-2 во всех наблюдениях в отличие от экспрессии маркера пролиферации Ki-67 (82,8%). На основании изучения маркера PTEN в эпителии и строме полипа установлено, что бессимптомные доброкачественные полипы в постменопаузе имеют высокую опухолевую супрессию в сравнении с раком эндометрия, что свидетельствует о низком потенциале малигнизации [16]. Пролиферативная активность бессимптомных ПЭ в постменопаузе ниже, чем в пременопаузе и/или в аденокарциноме. По нашим данным, частота развития рака в полипе или окружающем эндометрии у больных с симптомными и бессимптомными ПЭ статистически значимо не различалась. Бессимптомное течение рака эндометрия установлено в 1,5% наблюдений у больных с ПЭ. По данным A. Namazov и соавт. [10], среди пациенток с бессимптомным течением ПЭ эндометриальная карцинома и атипическая ГЭ выявлены в 2,3% наблюдений.
Повышение риска развития предрака и рака в ткани ПЭ у женщин в постменопаузе преимущественно наблюдается при наличии симптомов, повышение частоты развития рака и предрака окружающего эндометрия — при атипических ПЭ [3, 4, 11, 13]. Основной метод лечения пациенток с ПЭ в постменопаузе — гистероскопическая полипэктомия, но в случае предрака (атипический/аденоматозный ПЭ) данный метод не может служить альтернативой гистерэктомии как не гарантирующий эрадикацию предраковых опухолевых поражений [17, 18].
Ультразвуковая диагностика — информативный метод выявления ПЭ [1, 12, 19]. По данным метаанализа 2020 г. по оценке диагностической точности существующих методов выявления ПЭ у пациенток с ациклическими маточными кровотечениями установлено, что чувствительность и специфичность эхогистерографии (saline infusion sonohysterography, SIS) в диагностике ПЭ составили 0,87 и 0,86 соответственно [1]. Чувствительность и специфичность трансвагинальной сонографии уступали, составив 0,62 и 0,73, в то время как чувствительность и специфичность гистероскопии достигали 0,92 и 0,85 соответственно. SIS по совокупности диагностических критериев практически идентичен гистероскопии. Последняя в комбинации с гистологическим исследованием тканевого субстрата эндометрия рассматриваются как «золотой стандарт» диагностики ПЭ, позволяющий исключить малигнизацию ПЭ.
К независимым предикторам предрака и рака в ПЭ у пациенток с постменопаузальным кровотечением относятся толщина эндометрия, измеренная при УЗИ. В частности, риск малигнизации повышается в 5,5 раза при толщине эндометрия ≥10,8 мм [12]. По данным других авторов, размер полипа ≥19,5 мм обладает большой точностью для прогнозирования предракового и злокачественного развития, чем толщина эндометрия [19]. В то же время признается необходимость продолжения поиска критериев малигнизации и проведения гистологического исследования ПЭ в постменопаузе.
Заключение
Полипы эндометрия в постменопаузе имеют следующие особенности: преимущественно бессимптомное течение (69,2%), рецидивирующий характер — в 15,8% наблюдений; единичное (75,2%) и множественное число (24,8%); средний размер — 15,7±9,4 мм, сопровождаются маточными кровотечениями в 1/3 наблюдений. Варианты постменопаузальных ПЭ: железисто-фиброзный (61,7%), железистый (36,8%), аденоматозный (1,5%), в том числе с малигнизацией.
У пациенток с постменопаузальными ПЭ заболевание протекает на фоне предрака (атипической гиперплазии) и рака эндометрия (в полипе или окружающем эндометрии) в 3,76% наблюдений, что требует гистологической верификации при выявлении пролиферативных процессов в эндометрии по данным УЗИ в постменопаузе, независимо от их размера и отсутствия клинических проявлений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.В. Клинышкова
Сбор и обработка материала — Н.Б. Фролова, Н.П. Чернышова
Статистическая обработка — Н.Б. Фролова, Е.Е. Совейко
Написание текста — Т.В. Клинышкова
Редактирование — Т.В. Клинышкова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — Т.V. Klinyshkova
Data collection and processing — N.B. Frolova, N.P. Chernyshova
Statistical processing of the data — N.B. Frolova, E.E. Soveiko
Text writing — T.V. Klinyshkova
Editing — T.V. Klinyshkova
Authors declare lack of the conflicts of interests.