Введение

Беременность у женщины является физиологическим процессом, сопровождающимся морфофункциональной перестройкой организма, изменением иммунологической реактивности и напряжением работы всех видов обмена [1]. Однако не всегда адаптивные возможности женского организма способны справиться с этими изменениями, что способствует развитию патологических состояний. Выявление женщин с высоким акушерским и перинатальным риском развития осложнений на ранних этапах беременности позволяет максимально эффективно и своевременно начать профилактические и лечебные мероприятия [2, 3]. При этом актуальными проблемами современного акушерства остаются гипертензивные состояния, в том числе преэклампсия, гестационный сахарный диабет и анемия, которые способствуют развитию фетоплацентарной недостаточности, угрозы самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, синдрома задержки роста плода, а в тяжелых случаях — антенатальной гибели плода [4—6]. В свою очередь, преждевременные роды, как отмечают ряд авторов, являются нерешенной проблемой XXI века, обусловливая почти 70,0% перинатальной смертности и почти 68,0% тяжелого неврологического дефицита у детей, рожденных в 24—26 нед гестации [7, 8].

Анализ текущей ситуации по заболеваемости беременных с прогнозированием динамики клинически наиболее значимых осложнений и применением разных типов прогнозов является перспективным направлением, что может быть использовано при планировании оказания дифференцированной акушерско-гинекологической помощи.

Цель исследования — улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста путем изучения динамики заболеваемости беременных, построения долгосрочных прогнозов до 2025 г. для отдельных нозологических форм заболеваний и гестационных осложнений и применения результатов исследования в акушерско-гинекологической практике.

Материал и методы

Проанализированы показатели заболеваемости беременных по данным официальных статистических сборников «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны материнства и детства и родовспоможения в Российской Федерации» за период 2016—2019 гг. [9], формы статистического наблюдения №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2020 г. Оценивалась общая заболеваемость, динамика показателей по ряду патологических состояний в Российской Федерации с учетом темпов прироста/убыли показателей (ТП и ТП_ср). Долгосрочный прогноз заболеваемости беременных построен с помощью полиноминального и линейного типов регрессии до 2025 г. по трем вариантам: средний, низкий и высокий. Линия регрессии представлена уравнением, где y — прогнозируемое значение (переменная отклика) при данном x (предикторная переменная) на изучаемом интервале его изменения. Одновременно с построением линии общего направления рассчитывалось значение R² — коэффициента детерминации, характеризующего достоверность аппроксимации¹ [10]. Анализ данных осуществлялся с помощью лицензионных программ MS Excel 2016 и Statistica 13 с применением методов дескриптивной² статистики (M — среднее, m — ошибка среднего, SD — стандартное отклонение), расчетом 95% доверительного интервала (95% ДИ) для ряда показателей и критерия U Манна—Уитни для определения достоверности различий между показателями при Uэмп≤ Uкр, с уровнем статистической значимости p≤0,01—0,05 (эмпирическое значение критерия U отражает, насколько велика зона совпадения значений. Поэтому чем меньше Uэмп по отношению к Uкр, тем более вероятно, что различия достоверны).

Результаты

За период исследования 2016—2019 гг. заболеваемость беременных выросла на 9,61% — со 143,69 до 157,50% от числа закончивших беременность (M±m: 150,12±2,96%). Наибольшую долю в структуре заболеваемости занимает анемия: 26,19% в 2016 г. и 26,84% в 2019 г., т.е. ТП составили 2,48% (рис. 1).

Рис. 1. Структура заболеваемости беременных в Российской Федерации в 2016—2019 гг.

Несмотря на то что зарегистрированы разные погодовые ТП заболеваемости, влияющие на долевой вклад нозологических форм, в целом эти изменения не являются статистически значимыми, поскольку Uэмп = 98, а Uкр при p≤0,01=47 и при p≤0,05=61.

Детальный анализ заболеваемости беременных женщин в Российской Федерации выявил, что за 2016—2019 гг. из 14 нозологических форм 6 имеют тенденцию к снижению показателей. Лидером среди них является эклампсия во время беременности: 0,10 (M±m: 0,11±0,06; 95% ДИ 0,01—0,23) в 2016 г. и 0,02 (M±m: 0,02±0,01; 95% ДИ 0,01—0,03) в% от числа закончивших беременность; ТП_ср±SD: —49,24±27,64%.

Неблагоприятным фактором является продолжающийся рост анемии среди беременных (ТП_ср: +4,94±3,68 при 32,72 (95% ДИ 31,10—34,34)% в 2016 г. и 36,00 (95% ДИ 34,37—37,63)% в 2019 г., тем более что она признана независимым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности. Однако венозным осложнениям у женщин данной категории уделяется недостаточно внимания, хотя показатели заболеваемости неуклонно растут — с 5,45 (95% ДИ 5,02—5,88)% до 6,50 (95% ДИ 6,00—7,00)% при ТП_ср +9,41±7,73%. Кроме того, увеличилось число регистрации случаев гестационного сахарного диабета на 129,54% за весь период исследования, т.е. с 3,14 (95% ДИ 2,56—3,72)% до 7,21 (95% ДИ 6,14—8,28)%. Другой клинически значимой патологией является преэклампсия тяжелой степени, которая входит в группу состояний near miss (едва выжившие), составляя от 16,0 до 58,0% в их структуре и сохраняя одно из лидирующих мест среди проблем современного акушерства [11]. Как показывает проведенный анализ, ее частота также увеличивается — 0,30 (95% ДИ 0,26—0,34)% в 2016 г. и 0,40 (95% ДИ 0,35—0,45)%; ТП_ср: +16,16±12,79%.

Сложными проблемами в акушерстве, приводящими к увеличению экономических расходов за счет оказания высокотехнологичной помощи, остаются угроза прерывания беременности, частота которой колеблется, но имеет тенденцию к снижению — 18,23 (95% ДИ 16,97—19,49)% до 18,20 (95% ДИ 16,79—19,61)%; ТПср: –0,08±1,89 и угроза преждевременных родов — 11,92 (95% ДИ 10,91—12,93)% до 12,90 (95% ДИ 11,84—13,96)%; ТПср: +4,09±3,48.

Учитывая важность патологических состояний и заболеваний, осложняющих течение беременности, мы построили три вида прогнозов и тенденций по отдельным нозологиям с учетом расчетных данных по форме статистического наблюдения №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2020 г. Для пятилетнего прогноза выбраны наиболее значимые экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности: анемия, преэклампсия тяжелой степени, угроза преждевременных родов и гестационный сахарный диабет. Несмотря на то что при большинстве патологических состояний в 2020 г. показатели снизились, как и общее число женщин, закончивших беременность (абсолютный показатель составил 1 335 361, в то время как в 2019 г. он был равен 1 379 461), это не отразилось на данных прогноза.

Преэклампсия тяжелой степени. Несмотря на то что линия полиноминального тренда³ на ближайшие 5 лет имеет отрицательную направленность: y = –0,0127x² + 0,0965x + 0,2099; R² = 0,9607, при построении прогнозов выявлено, что при всех трех вариантах к 2025 г. заболеваемость беременных преэклампсией тяжелой степени по отношению к 2016 г. возрастет с 33,33 до 86,67% (рис. 2).

Рис. 2. Варианты прогноза преэклампсии тяжелой степени у беременных в РФ (в % от числа завершенных беременностей).

Угроза преждевременных родов. При отрицательной направленности линии полиноминального тренда: y = –0,1351x³ + 1,0914x² — 2,3612x + 13,363; R² = 0,8221 согласно высокому варианту прогноза (далее — ВП) показатели угрозы преждевременных родов вырастут к 2025 г. на 2,10% по сравнению с 2016 г. При остальных вариантах прогноза (среднем и низком: далее — СП, НП) регистрация данного патологического состояния во время беременности у женщин должна снизиться на 10,32 и 22,82% соответственно (рис. 3, а).

Рис. 3. Варианты прогноза угрозы преждевременных родов в РФ.

а — по отношению к 2016 г. (в % от числа завершенных беременностей); б — по отношению к 2020 г.

Если брать за основу 2020 г., то снижение показателей не будет столь ощутимым — на 1,93 и 15,60%. Однако, учитывая, что за 2019—2020 гг. произошел резкий отрицательный скачок в динамике показателя (ТП—15,50%), то целесообразно рассмотреть и другие варианты прогноза, без учета данных 2020 г., но за равный временной период. Таким образом, временной шаг составил 4 года. В этом случае линия полиноминального тренда имеет противоположную направленность с более высокой степенью надежности, что отражено на диаграмме (рис. 3, б).

Согласно трем представленным вариантам прогноза показатели угрозы преждевременных родов к 2023 г. вырастут по сравнению с 2016 г. на 18,04% (СП); 14,68% (НП) и 21,31% (ВП), а если брать точку отсчета 2019 г., то на 9,07; 5,97 и 12,09% соответственно. Для более точного расчета прогнозируемой динамики возникновения угрозы преждевременных родов у женщин во время беременности необходимо будет включить 2021 г. В результате в массиве данных окажутся 2 года «периода пандемии COVID-19», которые, возможно, и являются основным фактором снижения показателей.

В отношении заболеваемости беременных анемией (О99.0), несмотря на незначительное снижение показателя в 2020 г., отмечается линейная положительная динамика: y = 0,7534x + 32,487; R² = 0,7629 (рис. 4).

Рис. 4. Варианты прогнозирования анемии, осложняющей течение беременности у женщин РФ (в % от числа завершенных беременностей).

При всех трех вариантах прогноза предполагается рост показателя при соотношении с 2016 г. — на 27,14% (ВП), на 20,72% (СП) и на 14,27% (НП), а по отношению к 2020 г. — на 17,25; 11,33 и 5,38% соответственно.

Заболеваемость беременных гестационным сахарным диабетом (О24) продолжает расти, что, естественно, отражается и на данных прогноза. Так, в сравнении с 2016 г. показатели вырастут на 362,74% (ВП), 343,31% (СП) и 323,88% (НП), а с 2020 г. — на 87,24; 79,38 и 71,52% соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Варианты прогнозирования заболеваемости женщин гестационным сахарным диабетом в Российской Федерации (в % от числа закончивших беременность).

Это же подтверждается и надежностью коэффициента аппроксимации линейного тренда, который равен: R² = 0,9824 (y = 1,2001x + 2,0797).

Обсуждение

Детальное изучение структуры болезней и анализ темпов роста их распространенности выявили, что сохраняется высокий уровень показателей для отдельных нозологий. Так, заболеваемость анемией, которая способствует увеличению риска преждевременных родов, перинатальной и материнской смертности, частоты мертворождений, внутриутробной задержки роста плода и послеродовых кровотечений [12—14], за четырехлетний период выросла на 10,02% и в дальнейшем возможно повышение ее показателей. В свою очередь возросло число случаев регистрации во время беременности тромбоэмболических осложнений — одной из ведущих причин материнской смертности, составляющих 6,0% в ее структуре, и тромбоза глубоких вен, частота которого достигает 0,6% [15].

Гестационный сахарный диабет матери не только осложняет течение беременности, но и может быть предиктором дальнейших нарушений развития ребенка. Это, прежде всего, диабетическая фетопатия, обусловливающая задержку созревания различных органов и систем, в том числе центральной нервной системы; высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома, врожденных аномалий, сахарного диабета и ожирения в более старших возрастных группах [16, 17]. Анализ выявил, что динамика заболеваемости сахарным диабетом имеет устойчивый положительный тренд, даже с учетом 2020 г. (+147,13% за 2016—2020 гг.), и в перспективе будет только нарастать.

Как показывают исследования, каждый четвертый ребенок, у матери которого была диагностирована преэклампсия во время беременности, имеет в последующем отставание в физическом и нервно-психическом развитии, неврологические (ДЦП) и психические (умственная отсталость) расстройства, более высокий риск реализации врожденных и наследственных заболеваний [11, 18]. Согласно данным прогноза можно ожидать увеличения числа случаев регистрации тяжелой преэклампсии у женщин во время беременности даже по низкому варианту прогноза на 33,33% по отношению к 2016 г. и на 8,11% к 2019 г. Это диктует необходимость раннего скрининга с выявлением факторов риска развития преэклампсии для проведения профилактики [18].

Преждевременные роды служат причиной не только младенческой смертности, роста числа недоношенных детей, но и снижения качества жизни детей за счет развития неврологической инвалидизирующей патологии, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии, нейросенсорной тугоухости [7, 19]. Поэтому в настоящее время уделяется большое внимание выявлению факторов риска преждевременных родов и их стратификации для формирования целенаправленных профилактических мероприятий [20]. Тем не менее анализ заболеваемости беременных выявил, что частота угрозы преждевременных родов не только не имеет тенденции к снижению, но и увеличится к 2023 г. в среднем на 9,07% по отношению к 2019 г.

Резкое снижение показателей по ряду заболеваний и патологических состояний в 2020 г., возможно, связано с пандемией COVID-19, которая могла отрицательно повлиять на репродуктивные планы населения в виде нежелания реализовывать репродуктивную функцию в сложных эпидемиологических условиях.

Заключение

Заболевания и осложнения гестационного процесса нуждаются в детальном анализе с перспективным прогнозом хотя бы на ближайшие 5 лет. Расчет долгосрочного прогноза отдельных показателей заболеваемости беременных показывает, что при сохранившихся условиях оказания медицинской помощи женщинам заболеваемость будет иметь тенденцию к росту. Гипотеза исследования подтверждает рост к 2025 г. числа случаев анемии, гестационного сахарного диабета, преэклампсии тяжелой степени, что, безусловно, повлияет на здоровье как женщины, так и ожидаемого потомства. Разработка мероприятий по оказанию медицинской помощи беременным женщинам на современном этапе должна основываться на внедрении ранней профилактики и комплекса прегравидарной подготовки. При этом для достижения поставленных целей недостаточно работы службы родовспоможения и детства. Совершенствование первичной медико-санитарной помощи, качественная диспансеризация населения должны стать одной из основных задач органов управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях. Только такой подход может стать резервом повышения рождаемости и снижения репродуктивных потерь.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.А. Соколовская, В.С. Ступак

Сбор и обработка материала — Т.А. Соколовская

Статистическая обработка — Т.А. Соколовская

Написание текста — Т.А. Соколовская

Редактирование — В.С. Ступак

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — T.A. Sokolovskaya, V.S. Stupak

Data collection and processing — T.A. Sokolovskaya

Statistical processing of the data — T.A. Sokolovskaya

Text writing — T.A. Sokolovskaya

Editing — V.S. Stupak

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

¹Лат. approximare — приближать; приближенное выражение каких-либо величин.

²Лат. descriptivus — описательный.

³Англ. trend — общее направление, тенденция.