Введение
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — одна из самых распространенных и социально значимых инфекций, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодная заболеваемость ПВИ составляет 2,5—3,0 млн случаев, и ежегодно выявляемость этой патологии во всем мире увеличивается. В настоящее время более 660 млн людей на планете инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1].
В семействе папилломавирусов выделяют 5 родов, однако все известные в настоящее время канцерогенные типы ВПЧ относятся к роду α [2]. Как высококанцерогенные классифицируются 13 типов вируса, и все они значительно различаются по своему потенциалу. ВПЧ 16-го и 18-го типов являются наиболее патогенными, это и послужило основой для разработки вакцин против этих типов ВПЧ и привело к утверждению скрининговых тестов, которые включают генотипирование ВПЧ 16—18-го типов для улучшения стратификации риска заболевания у ВПЧ-позитивных женщин [3].
Высококанцерогенные типы ВПЧ способны оказывать трансформирующее влияние на эпителий слизистой оболочки шейки матки и вызывать развитие цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), которые могут прогрессировать в плоскоклеточную карциному и аденокарциному [3].
В настоящее время широко изучена роль папилломавирусной инфекции в развитии CIN I, II, III и установлены типы ВПЧ, наиболее чаще встречающиеся при этой патологии. Так, исследованиями Международной ассоциации по биологическому изучению рака шейки матки показано, что ВПЧ, преимущественно 16-го и 18-го типов, содержится в 97% образцов препаратов [1].
Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VaIN) представляет собой редкое и бессимптомное предопухолевое поражение. VaIN может возникать как в качестве отдельного, так и в качестве сочетанного поражения с CIN и вульварной интраэпителиальной или инвазивной неоплазией, связанной с ВПЧ. Взаимосвязь VaIN с CIN обнаруживается в 65% наблюдений, с вульварной интраэпителиальной неоплазией — в 10%.
Основной причиной возникновения VaIN служит ВПЧ [4]. Эпителий шейки матки и влагалища подвержен ВПЧ-инфекции, причем обнаружение вируса во влагалище может предшествовать его обнаружению в шейке матки. Однако рак влагалища встречается намного реже рака шейки матки, что подчеркивает большое значение метапластической ткани в зоне трансформации шейки матки для развития ВПЧ-индуцированного рака половых органов [5, 37].
VaIN часто протекает бессимптомно, а его диагноз устанавливается в наблюдениях аномальной цитологии с последующей биопсией подозрительных участков под контролем кольпоскопии. В XX веке VaIN высокой степени тяжести лечили радикально хирургическим путем — полной или частичной верхней вагинэктомией в сочетании с гистерэктомией и лучевой терапией [4, 13].
Согласно классификации, в основе которой лежит клинико-патологическое описание, выделяются 4 формы VaIN [7]:
1) VaIN de novo, или изолированная;
2) VaIN, ассоциированная с вульварной интраэпителиальной неоплазией (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) или инвазивным раком наружных половых органов;
3) VaIN, ассоциированная с CIN;
4) VaIN, ассоциированная с CIN и VIN или их инвазивными вариантами.
Среди пациенток с диагностированной VaIN II—III степени тест на ВПЧ является положительным у 92% обследованных, у пациенток с VaIN I степени — в 84,4%, а при раке влагалища — в 84,6% наблюдений [7].
Согласно ряду исследований VaIN чаще всего локализуется в верхней трети влагалища [8, 9]. В 55% наблюдений поражения VaIN преимущественно располагались в верхней трети влагалища. Только 20% поражений VaIN локализовались в средней трети и 3% — в нижней трети. Мультифокальные поражения VaIN встречаются в 61% наблюдений [10, 38].
Диагностика влагалищных интраэпителиальных неоплазий
Диагностика влагалищных интраэпителиальных неоплазий у ВПЧ-позитивных пациенток должна проводиться вне зависимости от наличия или отсутствия тела и шейки матки. Частота инфицированности ВПЧ среди пациенток, перенесших гистерэктомию, составляет 27,8%. После гистерэктомии чаще встречаются генотипы 16 (15,8%) и 68 (4,5%) [11, 12].
Первичной диагностикой служит осмотр влагалища при помощи зеркал. Очаги VaIN имеют шероховатую поверхность, сероватый или розовый цвет, могут иметь вид остроконечных или плоских кондилом. Цитологический метод исследования является скрининговым для всех пациенток. У пациенток после гистерэктомии цитологическое исследование не теряет чувствительности, что дает возможность проводить его для динамического наблюдения после оперативного лечения [15, 16]. ВПЧ-тестирование может использоваться прогнозирования как для персистенции вируса, так и развития VaIN [17, 39]. Согласно современной классификации выделены 3 степени VaIN [6]: 1) VaIN I — слабовыраженная дисплазия влагалища, развитие атипии в нижней трети эпителиального пласта; 2) VaIN II — умеренная дисплазия влагалища, развитие атипии в двух третях эпителиального пласта; 3) VaIN III — резко выраженная дисплазия влагалища, карцинома тяжелой степени in situ с атипией по всей толщине эпителия от базальной мембраны до поверхности. Для женщин, оперированных по поводу CIN, обязательным методом обследования является вагиноскопия с использованием раствора уксусной кислоты и раствора Люголя. VaIN после гистерэктомии, выполненной по поводу CIN, обычно возникает в складках купола влагалища на 3 и 9 ч условного циферблата, так называемых «ушках» сводов влагалища [16, 18]. Для подтверждения диагноза и определения степени поражения необходимо проводить биопсию стенок влагалища с дальнейшей гистологической верификацией [40, 41].
Лечение больных с влагалищной интраэпителиальной неоплазией
Лечение больных с VaIN зависит от степени поражения и требует мультифакторного подхода. В основу лечения входят методы аблации и эксцизии пораженных участков влагалища. Применение CO2-лазера является одним из основных методов лечения легких степеней VaIN, особенно при локализации пораженных участков в своде влагалища, что, несомненно, подходит для пациенток, перенесших гистерэктомию. Однако частота рецидива заболевания до сих пор остается малоизученной [19—21]. При высоких степенях поражения VaIN требуется более глубокая эксцизия тканей, для чего больше подходит петлевая электроэксцизия. Преимуществом электроэксцизии является локальное и точное удаление тканей, вовлеченных в патологический процесс. Но стоит учитывать, что данный метод может привести к ряду тяжелых осложнений, таких как перфорация смежных органов и обильные кровотечения в области эксцизионных участков влагалища [22, 42]. Кроме того, для лечения VaIN применяется кавитационная ультразвуковая хирургическая аспирация, однако при применении данного метода частота рецидивов может достигать 50% [23, 43]. При тяжелой степени поражения применяются различные методы брахитерапии. Высокие дозы лучевой нагрузки позволяют снизить частоту рецидивов, но сопровождаются постлучевыми осложнениями, что значительно влияет на качество жизни пациенток [16, 44]. В последние годы в практике лечения больных с VaIN стали использовать фотодинамическую терапию, которая широко применяется при лечении больных онкологическими заболеваниями шейки матки. Такой метод характеризуется минимальными осложнениями в отличие от лучевой терапии [9]. В редких наблюдениях при VaIN III требуется повторная операция, при которой отдельно удаляется верхняя треть влагалища. Подобная операция остается актуальной, несмотря на описанные новые методы лечения, ввиду минимального риска рецидивирования заболевания. Однако она значительно снижает качество жизни, особенно у пациенток, живущих половой жизнью. Тотальное удаление верхней трети влагалища достигается путем глубокой отсепаровки мочевого пузыря, визуализации мочеточника и проникновения в глубокие параметральные клетчаточные пространства. Такая операция может осложняться наличием выраженного спаечного процесса в малом тазу, возникшего после гистерэктомии в анамнезе, поэтому должна осуществляться лишь высококвалифицированными хирургами [14]. В нескольких исследованиях сообщалось о преимуществах лапароскопического доступа, включая робот-ассистированную лапароскопическую вагинэктомию [24—26]. По сравнению с аблационными и эксцизионными методами лечения удаление верхней трети влагалища позволяет удалить всю пораженную ткань целиком. Вагинальные поражения зачастую являются многоочаговыми, и подробный гистологический анализ материала позволяет исключить формы инвазивного рака. В частности, это играет особую роль у пациенток с деформированным куполом влагалища после гистерэктомии [27, 45].
Профилактика влагалищной интраэпителиальной неоплазии
Ведущее место в первичной профилактике ВПЧ-ассоциированных заболеваний принадлежит вакцинации. За последние 20 лет вакцинация способствовала уверенному снижению заболеваемости онкологическими заболеваниями аногенитальной области [31—33].
Остается нерешенным вопрос профилактики заболеваемости VaIN у ВПЧ-скомпроментированных пациенток. Простая гистерэктомия считается окончательным методом лечения CIN. Однако удаление тела и шейки матки у пациенток с ВЧП-ассоциированными заболеваниями не дает полного снижения риска возникновения VaIN после оперативного лечения. Заболеваемость вагинальной интраэпителиальной неоплазией у пациенток с CIN достигает 7,4% [28, 29].
В настоящее время активно обсуждаются неутешительные результаты малоинвазивной терапии VaIN после гистерэктомии. Предполагается, что атипичный эпителий часто может быть недоступен в результате его расположения выше линии швов свода или в углублениях углов свода влагалища [30]. В связи с этим встает вопрос о комбинированном лечении VaIN или его профилактике у пациенток с CIN в процессе экстирпации матки. Авторы национального исследования, проведенного в Великобритании в 2019 г. по лечению вагинальной интраэпителиальной неоплазии, придерживаются мнения о возможности резекции влагалища во время удаления тела и шейки матки у пациенток с VaIN любой степени поражения ввиду сложности ведения таких пациенток, перенесших гистерэктомию в анамнезе [34]. Ввиду высокой распространенности VaIN у пациенток с ВПЧ-ассоциированными CIN требуется проведение исследований по оценке необходимости профилактической резекции верхней трети влагалища интраоперационно у ВПЧ-позитивных пациенток (рис. 1, 2).
Рис. 1. Резекция стенки влагалища при гистерэктомии с негативным (а) и позитивным (б) краями.
Рис. 2. Развитие вагинальной интраэпителиальной неоплазии после гистерэктомии.
Стоит упомянуть, что в литературе описаны сложные для диагностики наблюдения рака влагалища после гистерэктомии. Локализация процесса в углублениях купола влагалища не давала возможность провести адекватную вагиноскопию и затрудняла взятие материала для цитологического исследования. Ввиду этого процесс диагностировался уже в стадии, когда поражение влагалища достигало нескольких сантиметров [35, 36]. Данные исследования позволяют утверждать, что расширение объема оперативного лечения до резекции стенок влагалища у ВПЧ-позитивных пациенток является логичной, но малоизученной профилактической мерой.
Заключение
Таким образом, ВПЧ-скомпроментированные пациентки после гистерэктомии нуждаются в интенсивном наблюдении с проведением цитологического исследования, ВПЧ-тестирования и расширенной вагиноскопии ввиду высокого риска развития тяжелых влагалищных интраэпителиальных поражений. Частичная резекция верхней трети влагалища при оперативном лечении может служить профилактикой отсроченных ВПЧ-ассоциированных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.А. Щукина, Н.В. Зароченцева, Е.А. Чулкова
Сбор и обработка материала — М.М. Белоусов, С.А. Петракова, О.В. Трищенкова, А.А. Кочеткова, М.В. Карасева
Написание текста — М.М. Белоусов
Редактирование — Т.А. Глебов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept of the study — N.A. Shchukina, N.V. Zarochentseva, E.A. Chulkova
Collecting and processing of data — M.M. Belousov, S.A. Petrakova, O.V. Trishchenkova, A.A. Kochetkova, M.V. Karaseva
Text writing — M.M. Belousov
Editing — T.A. Glebov
Authors declare lack of the conflicts of interests.