Введение
Врожденные инфекционные заболевания (ВИЗ) служат причиной младенческой смертности в 50%, однако точная частота их развития в настоящее время не установлена. При этом актуальность проблемы ВИЗ обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются клинически значимые нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом [1, 2].
Доказано, что в развитии инфекционных поражений плода тяжесть заболевания, локализация патологического процесса, скорость внедрения и проявления патологии зависят от типа возбудителя, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду. К сожалению, в настоящее время проблема профилактики ВИЗ далека от решения. Однако знание патогенеза, качественных методов диагностики, эффективных мер профилактики и лечения может значительно снизить частоту развития ВИЗ и тяжесть их последствий для ребенка [3].
Прогноз внутриутробной передачи инфекции зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), типа материнской инфекции (первичная, вторичная, острая, хроническая, латентная, персистирующая), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и других факторов [4].
Так, известно, что урогенитальный хламидиоз — это распространенное бактериальное заболевание, передающееся половым путем. Бактерии проникают при половом контакте с инфицированным партнером или от матери к новорожденному во время вагинальных родов. Распространенность патологии разная в разных исследованиях, и, возможно, выше из-за отсутствия массового скрининга [5]. Популяционных данных о хламидиозе во время беременности недостаточно, несмотря на рост заболеваемости среди женщин [6].
Хламидийная инфекция (ХИ) отличается полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием специфических симптомов [7]. Инфицирование новорожденных происходит в 23—70% наблюдений [8]. При этом более чем у 90% инфицированных детей сразу после рождения отсутствуют симптомы заболевания [7]. В настоящее время является актуальной диагностика ВИЗ еще до момента рождения ребенка, которая позволит своевременно применить необходимые лечебно-тактические мероприятия. Однако четких критериев пренатального прогнозирования врожденных инфекций для оптимальной тактики ведения беременности и срока родоразрешения в настоящее время не существует. Быстрые методы ранней и точной диагностики ВИЗ плода и новорожденного, которые могут быть использованы в клинике, позволят начать более раннее лечение для предотвращения осложнений [9, 10]. С теоретической точки зрения важнее было бы выявить и оценить степень повреждения, прямо или косвенно связанного с воздействием возбудителя, разнообразные ответные реакции макроорганизма. Очевидно, что в полной мере это возможно лишь при использовании самого широкого спектра электронно-микроскопических, биохимических, молекулярно-биологических и в том числе иммунологических методов [11, 12].
Острофазовые белки и провоспалительные цитокины крови беременных могут быть ценными биомаркерами, отражающими степень повреждения плацентарного барьера, общего состояния плода и новорожденного, наличие или отсутствие риска развития ВИЗ при внутриутробном инфицировании, а также эффективности проводимого лечения. К числу острофазовых белков относятся следующие: альфа-1-антитрипсин (α1-АТ), лактоферрин (ЛФ), C-реактивный белок (СРБ) — положительные реактанты воспаления, концентрации которых возрастают в начале воспалительной реакции, и альфа-2-макроглобулин (α2-МГ) — отрицательный реактант воспаления с понижением уровня в крови. Указанные белки (α1-АТ, ЛФ, α2-МГ) являются белками-транспортерами и играют существенную роль не только в первичной защите организма беременной и плода от внедрения возбудителей, но и в развитии воспаления при распространении инфекции, если первичная защита была неэффективна [13]. Известно, что ЛФ обладает мощным антибактериальным и противовирусным потенциалом, α2-МГ и α1-АТ активно участвуют в распознавании и нейтрализации инфекционных агентов, все три белка участвуют в синтезе цитокинов [13—17]. Основным защитным механизмом α2-МГ является способность ингибировать ферменты-гидролазы бактерий [12]. Защитная функция α2-МГ обусловлена также его участием в транспортировке интерлейкина-6 (ИЛ-6) и трансформирующего фактора роста 1β, оказывающих влияние на синтез негативных и позитивных реактантов острой фазы воспаления (альбумина, трансферрина, СРБ, лактоферрина, фибриногена, оразомукоида и т.д.) и провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β — ИЛ-1β, фактор некроза опухоли α — α-ФНО, интерлейкин-8 — ИЛ-8), направленных на развитие воспалительного ответа и нейтрализацию инфекции [18, 19]. Содержание провоспалительных цитокинов α-ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8 и интерферона-γ (ИФН-γ), как правило, возрастает при инфекционном процессе.
Перспективным при ВИЗ представляется изучение изменений в системе цитокинов, которая обеспечивает межклеточную кооперацию, рост и дифференцировку лимфоидных клеток, гемопоэз и нейроиммуноэндокринные взаимодействия [20, 21].
Недостаток цитокинов может отражать иммунодефицитное состояние, а избыток — гиперактивацию иммунного ответа, также потенциально опасную. Установлено, что вырабатываемый лейкоцитами ИЛ-6 является индуктором воспаления, стимулирует дифференцировку наивных T-лимфоцитов в провоспалительные T-лимфоциты, ингибирует дифференцировку в противовоспалительные регуляторные T-лимфоциты, а также запускает синтез белков острой фазы воспаления в печени (СРБ, сывороточного амилоида A и др.), и снижает продукцию фибронектина, альбумина и трансферрина [22]. ИЛ-8 (хемокин) синтезируется макрофагами, тучными клетками, а также эндотелиоцитами в ответ на воспалительную реакцию. Выброс ИЛ-8 приводит к хемотаксису нейтрофилов, базофилов и T-лимфоцитов к месту воспаления [23]. ИФН-γ специфичен для лейкоцитов и активирует клеточные иммунные реакции. Наиболее важными эффектами этого цитокина являются активация макрофагов и прямое ингибирование вирусной репликации. αФНО — один из основных индукторов воспалительного ответа, стимулирующих биосинтез реактантов острой фазы воспаления [24].
В настоящее время общепринятое исследование биомаркеров для оценки эффективности антибактериальной терапии и прогнозирования исходов не рекомендуется. Вместе с тем в ряде научных работ установлена связь тяжести течения инфекционного процесса с изменением концентрации некоторых острофазовых белков и провоспалительных цитокинов [13—15].
Затруднение в диагностике стадии течения ХИ при беременности, а также в диагностике ВИЗ плода послужило предпосылкой для проведения сравнительных исследований по изучению основных реактантов воспаления при остром течении (ПЦР+, IgM+, IgG—, IgG +) и носительстве возбудителя ХИ (ПЦР—, IgM—, IgG+) [25].
Цель исследования — сравнительная оценка содержания острофазовых белков: ЛФ, α2-МГ, α1-АТ, СРБ и провоспалительных цитокинов (α-ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФН-γ) в крови беременных с различными вариантами течения хламидийной инфекции.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе Перинатального центра г. Новокузнецка с 2015 по 2020 г. и иммунологической лаборатории НГИУВа — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России.
Обследованы 125 беременных с разными вариантами течения ХИ в сроке гестации 37—40 нед. Выделены следующие группы:
— 1-я (основная) группа — 83 беременных с лабораторными признаками острой хламидийной инфекции (ПЦР+; IgM+; IgG—, + к Chlamydia trachomatis). Клинические симптомы острого процесса были неспецифичны: покалывание, зуд или жжение при мочеиспускании, незначительные выделения из влагалища. Беременным в этой группе антибактериальная терапия в условиях женской консультации не проводилась. Диагноз острой хламидийной инфекции установлен в III триместре беременности после ультразвукового исследования, при котором выявлены признаки внутриутробного инфицирования, и обследования на TORCH-комплекс. Среди беременных основной группы у 39 родились дети с признаками ВИЗ, составившие подгруппу 1А: с ХИ — у 15% (6 из 39) детей, респираторным дистресс-синдромом 2-го типа — 13% (5 из 39), пневмонией — 15% (6 из 39), конъюнктивитом — 15% (6 из 39), с синдромом гипербилирубинемии на фоне внутриутробного инфицирования — 41% (16 из 39) новорожденных. Подгруппу 1Б составили 44 беременные с острой инфекцией, у которых роды закончились рождением здоровых детей.
— 2-я группа — 42 беременные с носительством Chlamydia trachomatis (ПЦР–; IgM–, IgG+) из группы высокого риска развития внутриутробной инфекции, обследованных в III триместре беременности на TORCH-комплекс, без клинических проявлений заболевания в течение беременности. Среди них у 22 женщин родились дети с признаками ВИЗ хламидийной этиологии: инфекция мочевыводящих путей — у 14% (3 из 22), врожденная пневмония — у 32% (7 из 22), генерализованная инфекция — у 18% (4 из 22), конъюнктивит — у 23% (5 из 22) детей, везикулярный дерматит, менингит, кардиопатия по 1 (4,5%) наблюдению каждой нозологии. Эти новорожденные были выделены в подгруппу 2А, 20 здоровых детей составили подгруппу 2Б.
— 3-я группа (сравнения) — 37 здоровых беременных, сопоставимых по возрасту и сроку гестации, без соматической и акушерско-гинекологической патологии с отрицательными результатами при обследовании на TORCH-инфекции, родившие здоровых детей.
Из исследования исключали беременных, имевших онкологические, аутоиммунные и хронические воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, декомпенсированную сердечно-сосудистую, дыхательную, печеночную либо почечную недостаточность, беременность с AB0- и резус-изосенсибилизацией и ВИЧ-инфекцией, а также воспалительные заболевания органов малого таза нехламидийной этиологии.
У всех пациенток, участвовавших в исследовании, получено информированное письменное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом НГИУВ — филиалом ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией.
Все пациентки были сопоставимы по возрасту, медиана которого составляла 26 лет, диапазон колебаний от 16 до 41 года. По образованию, профессиональной деятельности и семейному положению между группами статистически значимых различий не было.
Наиболее распространенными экстрагенитальными заболеваниями в обследованных группах (n=125) были синдром вегетативной дисфункции (15%, n=19), миопия (13%, n=16) и заболевания щитовидный железы (12%, n=15). По распространенности всех рассматриваемых экстрагенитальных заболеваний обследованные группы статистически значимо не различались (табл. 1).
Таблица 1. Распространенность экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток
| Показатель | Острая ХИ, абс. (%) | Носительство возбудителя ХИ, абс. (%) | p | ||
| с ВИЗ, n=39 | без ВИЗ, n=44 | с ВИЗ, n=22 | без ВИЗ, n=20 | ||
| Болезни эндокринной системы (E00-E07) | 6 (15) | 6 (14) | 0 | 3 (15) | 0,29 |
| Анемия (O99.0) | 7 (18) | 3 (7) | 5 (23) | 2 (10) | 0,25 |
| Синдром вегетативной дисфункции (G90.8) | 8 (21) | 4 (9) | 2 (9) | 5 (25) | 0,24 |
| Болезни мочевыделительной системы (N20—23) | 0 | 5 (11) | 0 | 1 (5) | 0,07 |
| Нарушение питания (E65-68) | 6 (15) | 3 (7) | 3 (14) | — | 0,22 |
| Болезни глаза — миопия (H52—54) | 4 (10) | 7 (16) | 3 (14) | 2 (10) | 0,86 |
| Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (I10) | 2 (5) | — | 2 (9) | — | 0,17 |
Примечание. ХИ — хламидийная инфекция.
Самым распространенным гинекологическим заболеванием среди обследованных 125 пациенток были фоновые заболевания шейки матки (30%, n=37), миома матки (8%, n=10) и нарушения менструального цикла (6%, n=7). В группе с острым течением ХИ и рождением детей с ВИЗ фоновые заболевания шейки матки встречались в 41% наблюдений. В других группах распространенность этого заболевания составила от 20 до 27%. Обследованные группы по распространенности гинекологических заболеваний статистически значимо не различались. Анализ детородной функции продемонстрировал, что первая беременность была у 38% (n=47) пациенток, вторая — у 31% (n=39), третья и более — у 31% (n=39). Первые роды были у 57% (n=72) женщин, вторые — у 38% (n=47), 3 раза и более рожали около 5% (n=6) пациенток. Статистически значимых различий между группами не выявлено.
Забор крови беременных осуществлялся при поступлении в родильный дом. Полученную сыворотку замораживали и использовали одновременно для выполнения анализов в одинаковых условиях. Уровни α2-МГ и α1-АТ определяли методом количественного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием поликлональных моноспецифических антисывороток против данных белков, полученных в научно-исследовательской лаборатории иммунологии НГИУВа — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России. Содержание ЛФ и провоспалительных цитокинов (α-ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФН-γ) в сыворотке венозной крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Концентрацию СРБ исследовали методом иммунотурбидиметрии.
Проверка нормальности распределения (применяли критерий Шапиро—Уилкса) выявила статистически значимые отклонения от нормального закона распределения для всех рассматриваемых признаков. Описательная статистика количественных признаков представлена медианой и интерквартильным размахом — Me [Q1; Q3]. Сравнение групп между собой по количественному признаку проводили с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с применением критерия Данна. Сравнение показателя в каждой из групп с медианой, измеренной у здоровых женщин, выполняли с помощью одновыборочного критерия Вилкоксона.
Различия считали статистически значимыми при p≤0,05. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ GraphPad Prism 9 (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA).
Результаты
Результаты сравнения исследуемых показателей в зависимости от наличия/отсутствия ВИЗ с учетом формы инфекции (носительство/острая) в сыворотке крови беременных приведены в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Сывороточное содержание острофазовых белков у обследованных беременных, Me [Q1; Q3]
| Показатель | Группа сравнения, здоровые дети, n=37 | 1-я группа — острая хламидийная инфекция | 2-я группа — носительство Chlamydia trachomatis | ||
| Дети с ВИЗ, n=39 | Дети без ВИЗ, n=44 | Дети с ВИЗ, n=22 | Дети без ВИЗ, n=20 | ||
| α2-МГ, г/л | 2,66 [2,21; 3,44] | 3,34 [2,88; 4,19] p<0,0001 p1<0,0001 p2<0,0001 | 2,57 [2,28; 3,26] | 2,57 [2,17; 3,49] | 2,76 [2,28; 3,88] |
| α1-АТ, г/л | 2,98 [2,09; 4,13] | 3,84 [2,66; 8,33] p<0,0001 p1<0,0001 | 3,07 [2,69; 3,84] | 3,95 [3,29; 6,16] p<0,001 | 3,38 [2,59; 4,62] |
| ЛФ, мг/л | 3,82 [3,32; 4,92] | 5,29 [4,05; 8] p=0,0002 p1<0,0001 | 3,49 [2,7; 5,48] | 5,09 [4,34; 7,57] p<0,0001 p1=0,008 | 3,92 [2,92; 5,93] |
| СРБ, мг/л | 5,14 [2,48; 6,22] | 141,1 [9,63; 319,23] | 112,1 [10,29; 234,95] | 127,1 [38,96; 237,58] | 79,4 [21,65; 176,09] |
Примечание. Здесь и в табл. 3: p — для различий с показателями группы сравнения; p1 — для различий в каждой группе (ВИЗ и здоровые дети); p2 — для различий между группами: острая инфекция (ПЦР+) и носительство Chlamydia trachomatis.
Таблица 3. Сывороточное содержание цитокинов у обследованных беременных, Me [Q1; Q3]
| Показатель | Группа сравнения, здоровые дети, n=37 | 1-я группа — острая хламидийная инфекция | 2-я группа — носительство Chlamydia trachomatis | ||
| Дети с ВИЗ+, n=39 | Дети без ВИЗ, n=44 | Дети с ВИЗ+, n=22 | Дети без ВИЗ, n=20 | ||
| α-ФНО, пкг/мл | 1,7 [0,96; 3,94] | 42,8 [3,23; 98,02] p<0,0001 p1=0,03 p2=0,004 | 19,3 [5,95; 35,98] p<0,0001 p2=0,056 | 5 [0,56; 11,22] p=0,0009 | 8,9 [1,21; 19,35] p<0,0001 |
| ИЛ-6, пкг/мл | 518,6 [335,8; 1362,5] | 201,8 [23,5; 1521] p<0,0001 p1=0,0002 p2=0,005 | 1151,1 [216,5; 2697,23] p=0,0009 | 1228,8 [323,9; 2438] p=0,011 | 829,1 [182,08; 1964,7] |
| ИЛ-8, пкг/мл | 3227,2 [1618,25; 7950,9] | 3044,2 [1068,01; 8605,78] | 3679,9 [917,04; 12014,06] | 3699,4 [2517,84; 6615,33] | 3903,4 [2674,94; 7871,94] |
| ИФН-γ, пкг/мл | 1,8 [0,97; 4,37] | 2,4 [0,72; 5,19] | 2,3 [0,84; 5,71] | 1,8 [0,51; 3,68] | 2,4 [0,97; 4,87] |
Как показало проведенное исследование, концентрации острофазовых белков α1-АТ и ЛФ были статистически значимо повышены в крови беременных при рождении детей с ВИЗ независимо от варианта течения ХИ при сопоставлении с группой сравнения здоровых женщин, родивших здоровых детей (см. табл. 2). Исключение составили уровни отрицательного острофазового белка α2-МГ: его концентрации были повышены только при остром течении инфекционного процесса и рождении детей с ВИЗ, а также СРБ, концентрации которого были повышены у всех инфицированных беременных, независимо от наличия или отсутствия ВИЗ.
Совершенно иная картина наблюдалась при определении провоспалительных цитокинов в крови инфицированных беременных (см. табл. 3). Уровни α-ФНО были статистически значимо повышены у всех пациенток с ХИ в сравнении с таковыми в группе пациенток без инфекционной нагрузки, родивших здоровых детей. Однако максимальные уровни этого цитокина определялись в крови беременных при острой форме ХИ, независимо от исхода для плода и новорожденного.
Концентрация ИЛ-6 была статистически значимо повышена у беременных с острой формой инфекции при рождении здоровых детей, а также при хроническом варианте и рождении детей с ВИЗ (см. табл. 3). Необходимо отметить высокую вариабельность концентраций этого цитокина в крови беременных.
Кроме того, выявлена статистически значимо низкая концентрация ИЛ-6 при острой ХИ и рождении больных детей (почти в 5 раз ниже, чем в группе рождения здоровых новорожденных).
Уровни ИЛ-8 и ИФН-γ в крови беременных с ХИ не отличались от показателей здоровых беременных группы сравнения и не зависели от исхода беременности.
Обсуждение
Проведенное исследование подтверждает, что независимо от формы (острая/носительство) ХИ воспалительный процесс способствует активному высвобождению депонированного в нейтрофилах острофазового белка ЛФ [26], а повышенная концентрация α1-АТ способствует утилизации протеаз и уменьшению их повреждающего действия на ткани. Повышенный уровень ингибитора протеиназ α2-МГ при острой ХИ, по всей вероятности, свидетельствует о задержке в циркуляции нагруженного продуктами воспалительной реакции белка. Максимально высокое содержание ЛФ, α1-АТ и СРБ при остром течении ХИ является следствием активного воспалительного процесса в организме матери, что соответствует свойствам и характеристикам данных белков как положительных реактантов воспаления. В отсутствие клинической картины инфекционного заболевания повышенные концентрации СРБ во всех обследуемых группах, кроме группы сравнения (здоровые женщины), свидетельствуют об активном течении воспалительного процесса.
Учитывая, что ИЛ-6 является полифункциональным цитокином, координирующим иммунный и острофазовый воспалительный ответы, а также онкогенез и гемопоэз [27], можно предположить, что резкое снижение концентрации этого цитокина при остром течении ХИ связано с расходованием белка и подавлением синтеза при развитии патологического процесса не только в организме матери, но и с инвазией патогена к плоду, что подтверждается наличием ВИЗ у младенцев данной группы. При носительстве Chlamydia trachomatis и рождении детей с ВИЗ концентрация ИЛ-6, как и других исследуемых белков (α1-АТ, ЛФ), также повышена, что, вероятно, может быть следствием длительной стимуляции патогеном в местах инфицирования и повреждения тканей, а это активирует иммунокомпетентные клетки, приводя к постоянной выработке провоспалительных цитокинов. Аналогичные результаты получены ранее при внутриутробной инфекции плода и новорожденного [28, 29].
Заключение
Повышенная концентрация α2-МГ, α1-АТ, ЛФ и α-ФНО и резко сниженная концентрация ИЛ-6 в крови беременных с острым хламидиозом взаимосвязаны с ВИЗ плода и новорожденного. Наличие повышенных уровней α1-АТ, ЛФ и ИЛ-6 в крови беременных ассоциируется с носительством Chlamydia trachomatis и ВИЗ плода и новорожденного.
Полученные результаты исследования позволяют использовать уровни острофазовых белков (α2-МГ, α1-АТ, ЛФ) и цитокинов (α-ФНО и ИЛ-6) для определения риска развития ВИЗ плода и новорожденного, решения вопроса о месте, сроке, методе родоразрешения, а также о тактике ведения новорожденного в раннем неонатальном периоде. При высоком риске развития ВИЗ необходимы верификация возбудителя, проведение этиотропной терапии и госпитализация беременной в акушерский стационар третьего уровня для родоразрешения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Л. Ренге
Сбор и обработка материала — В.С. Гребнева, В.Н. Зорина, Е.Ю. Григорьева, А.Е. Власенко, С.В. Шрамко
Статистическая обработка — В.С. Гребнева
Написание текста — В.С. Гребнева, Е.Ю. Григорьева, С.В. Шрамко
Редактирование — В.Л. Ренге, В.Н. Зорина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — V.L. Renge
Data collection and processing — V.S. Grebneva, V.N. Zorina, E.Yu. Grigor’eva, A.E. Vlasenko, S.V. Shramko
Statistical processing of the data — V.S. Grebneva
Text writing — V.S. Grebneva, E.Yu. Grigor’eva, S.V. Shramko
Editing — V.L. Renge, V.N. Zorina
Authors declare lack of the conflicts of interests.