Введение

Дилемма современного акушерства — это рост числа пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, планирующих повторную беременность. Несомненно, в настоящее время техника оперативного родоразрешения точна и отработана, однако, по данным В.И. Краснопольского и соавт. [1], оперативное родоразрешение всегда сопряжено с дополнительными факторами риска формирования несостоятельного рубца, обусловленными отеком, ишемией, деструкцией тканей в области швов, наличием микрогематом и инородного шовного материала.

Согласно общим правилам патологической физиологии, процесс регенерации тканей проходит через три стадии: воспаление, репарация и ремоделирование. Ремоделирование охватывает не только процесс реорганизации рубца, но и морфофункциональное восстановление гладкомышечной, эпителиальной тканей, мезотелия и других структур. По данным Н.Ю. Жидоморова и соавт. [2], при полной регенерации на 5-е сутки осуществляется наибольшее количество митозов гладкомышечных клеток с последующим замещением фиброзной ткани стволовыми миоцитами [2].

Интраоперационно происходит вынужденное повреждение миометрия с последующим его замещением рубцовой тканью. Восстановление целостности стенок матки осуществляется путем реституции или субституции. Процесс субституции происходит за счет соединительной, нередко гиалинизированной ткани, тогда как полная репарация миометрия, или реституция, т.е. заживление миометрия за счет мышечных клеток, является наиболее предпочтительным вариантом формирования рубца для сохранения активной сократительной деятельности матки [3].

Для полноценной репарации, по мнению Н.Ю. Жидоморова и соавт. [2], необходимо следующее: неоангиогенез для формирования новых мелких сосудов на месте повреждения и полноценной регенерации, и функционирующие фибробласты, обеспечивающие прочность и эластичность ткани. Авторы продемонстрировали особенности течения репаративного процесса в матке при использовании солкосерила, лаеннека, магне-В6. В итоге авторы отмечают высокую эффективность лаеннека для регенерации поврежденного миометрия. Установлена высокая пролиферативная активность миоцитов с полноценным кровоснабжением и преимущественным содержанием мышечной ткани в зоне рубца на матке [2].

По данным Т.А. Сидоровой и С.А. Мартынова [4], регенерация миометрия — тяжелый и многоступенчатый процесс, состоящий из трех фаз. Так, первая фаза продолжительностью 72 ч характеризуется местными кардинальными признаками воспаления с включением сосудистого и клеточного компонентов. Вторая фаза заключается в накоплении большого количества клеток и соединительной ткани с преобладанием фибробластов, кератиноцитов, эндотелиальных клеток, привлеченных макрофагами и нейтрофилами, и длится от 72 ч до 3 нед. Третья фаза начинается с 3-й недели и длится около 2 лет и заключается в образовании поперечных связей между молекулами коллагена с утолщением в последующем. При этом, согласно данным, представленным авторами, сформированный рубец достигает 70% исходной прочности неповрежденной ткани [4].

По мнению A. Stupak и соавт. [5], для полноценного восстановления миометрия эти фазы должны идти последовательно и укладываться в указанные временные рамки. В процессе рубцевания участвуют следующие компоненты: трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), фактор роста соединительной ткани (CTGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) [5, 6].

Изучение влияния маркеров TGF-β, VEGF, матриксной металлопротеиназы-2 (MMP-2), тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (TIMP1), коллагена I и III типов, факторов TNF-α и PDGF проведено в исследовании А.М. Приходько и соавт. [7] с целью определения зависимости степени повреждения миометрия от преждевременного излития околоплодных вод и фазы родовой деятельности. В результате исследования установлено снижение содержания VEGF, PDGF, а также MMP-2 и TIMP1 на фоне высокой экспрессии TNF-α у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения при преждевременном разрыве плодных оболочек в отсутствие родовой деятельности, что повышает риск формирования дефекта рубца на матке [7].

В экспериментальном исследовании иностранных ученых выявлена высокая способность к полноценному восстановлению стенки матки за счет трансплантации амниотических эпителиальных клеток человека (hAEC), которые способствуют ангиогенезу вследствие активации VEGF и снижению отложения коллагена благодаря активации матриксной металлопротеиназы-8 (MMP-8), активно участвующей в процессах ремоделирования тканей. Трансплантация hAEC может быть эффективной в функциональном восстановлении и деградации коллагена рубцов на матке, что определяет новую стратегию лечения дефекта рубца на матке [8].

Современные возможности медицины позволяют оценить течение раневого процесса согласно генетическому анализу пациента. В результате экспериментального исследования репаративного процесса раны на матке с определением фенотипов MRL/MpJ (оптимальное заживление ран) и C57Bl/6 (плохое заживление) описано влияние генетически детерминированных эндогенных факторов на течение регенерации раны на матке [8].

Нарушение процессов полной репарации после кесарева сечения, по данным S. Roberge и соавт. [9], может привести к истончению мышечного слоя у 60% родильниц. По данным специалистов ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ), на процессы полной репарации миометрия могут повлиять общеизвестные факторы риска: наличие «воспалительного» фона, экстрагенитальные заболевания, длительность операции, патологическая кровопотеря, предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента, особенности хирургической техники, количество абдоминальных родоразрешений в анамнезе, особенности течения послеоперационного периода и др. [1, 10].

Неполноценное формирование рубца на матке после кесарева сечения может привести к образованию его дефекта. Неполноценный рубец на матке (истмоцеле, ниша, дефект, дивертикул) — распространенное и достаточно неопределенное осложнение кесарева сечения [11]. По сообщениям различных авторов, распространенность его достигает 61%, а после трех кесаревых сечений частота составляет 100% [5, 12].

Симптомы неполноценного рубца на матке создают проблемы службе родовспоможения при последующей беременности (предлежание плаценты, разрыв матки на любом сроке гестации, беременность в рубце), а в отсутствие репродуктивных планов клиническая картина дефекта рубца на матке также многогранна (аномальные маточные кровотечения, дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль) [6, 13—19]. Согласно O. Donnez [20] необходимо предполагать о формировании ниши у всех пациенток с одним абдоминальным родоразрешением в анамнезе при наличии одного из перечисленных проявлений [20].

Описание клинических наблюдений

Пациентка Г.Л., 27 лет, поступила с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела. На момент осмотра общее состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут. Выделений из половых путей на момент осмотра нет.

Из анамнеза: данная беременность — третья, роды — вторые (в 2016 г. самопроизвольные роды, масса тела новорожденного 3600 г), в 2011 г. — артифициальный аборт. Данная беременность осложнилась гестационными отеками, анемией легкой степени и маловодием в III триместре. В сроке 30 нед беременности диагностирован врожденный порок развития плода: тазовая дистопия левой почки.

Исход беременности — абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке в нижнем маточном сегменте по поводу острой внутриутробной гипоксии плода в сроке 41—42 нед в головном предлежании. Роды были осложнены дискоординацией родовой деятельности. Во время родов выполнены амниотомия, родовозбуждение; безводный промежуток составил 6 ч. На 4-е сутки послеоперационного периода диагностирована гематома передней брюшной стенки, подъем температуры тела до 38 °C — начата антибактериальная терапия. На 10-е сутки проведено ультразвуковое исследование, при котором выявлены признаки несостоятельности шва на матке, консилиумом врачей было решено перевести пациентку в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Результаты ультразвукового исследования: тело матки в антефлексио, 102×75×115 мм, объем 460 см³, увеличено, деформировано за счет выбухания контура в области шва на матке. Шов на матке расположен типично, представлен дефектом со стороны полости до наружного контура, заполнен тканевым детритом и лигатурами, провисающими в полость матки. Структура миометрия однородная, васкуляризация определяется на всех участках, полость матки расширена от 8 до 19 мм, заполнена дисперсной взвесью. Включения в полости не определяются, фибринозные налеты по стенкам не определяются. Шейка матки сформирована. Спаечный процесс не определяется. Фибринозных налетов на кишечных петлях нет. Пузырно-маточная складка утолщена. Под пузырно-маточной складкой — гематома 52×19 мм, не исключено, что с признаками абсцедирования. На передней брюшной стенке организовавшаяся подапоневротическая гематома 61×10 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: поздний послеродовой период. Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения. Признаков эндометрита и перитонита не обнаружено.

Клинический анализ крови при поступлении: гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,99·10¹²/л, нейтрофилы 74,4%, лимфоциты 19,2%, моноциты 3,2%, эозинофилы 1,5%, базофилы 1,7%, лейкоциты 11,6·10⁹/л, тромбоциты 263·10⁹/л.

На 12-е сутки после абдоминального родоразрешения выполнены повторное (2-е) чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, разделение сращений в брюшной полости и полости малого таза, хирургическая обработка раны и наложение вторичных швов на матку. Дренирование полости матки. Санация полости малого таза. Активное дренирование полости малого таза. Пассивное дренирование подапоневротического пространства.

При вскрытии брюшной полости обнаружено: пузырно-маточная складка, паравезикулярная клетчатка инфильтрированы, выбухают в малый таз, тело матки бледно-розовой окраски, тестоватой консистенции, увеличено до 16 нед беременности. Пузырно-маточная складка вскрыта, рана на матке зияет, выполнена сгустками крови с фибриновым налетом, шовными лигатурами, частями околоплодных оболочек. При осмотре спереди определяется инфильтрированный шов после кесарева сечения с некротическими наложениями (рис. 1 на цв. вклейке). Некротические массы определяются в просвете цервикального канала. Полость матки опорожнена и промыта.

Рис. 1. Инфильтрированный шов после кесарева сечения с некротическими наложениями.

Острым путем экономно иссечены некротизированные ткани миометрия (рис. 2 на цв. вклейке). В полость матки введена двухпросветная силиконовая дренажная трубка. Целостность передней стенки матки восстановлена двумя рядами отдельных викриловых швов: первый ряд — мышечно-мышечный, второй ряд — серозно-мышечный (рис. 3 на цв. вклейке). Перитонизацию пузырно-маточной складкой произвести не представляется возможным. Выполнена санация полости малого таза изотоническим раствором хлорида натрия. В полости малого таза оставлен активный дренаж, дистальный конец которого выведен через контрапертуру передней брюшной стенки слева. Кровопотеря 200 мл.

Рис. 2. Иссеченная «некротическая» масса из области шва на матке.

Рис. 3. Восстановление целостности маточной стенки.

Интраоперационно перелиты 2 дозы свежезамороженной плазмы, взяты посевы содержимого полости малого таза, полости матки. В результате бактериологического исследования выделены из полости матки Escherichia coli 10⁵ КОЕ/мл, из цервикального канала — E. coli 10⁵ КОЕ/мл.

Гистологическое исследование: фрагмент гладкомышечной и фиброзной ткани с дистрофическими изменениями, рассеянной лимфоклеточной инфильтрацией с примесью нейтрофилов, выраженными расстройствами кровообращения, на отдельных участках в состоянии субтотального некроза.

В данном наблюдении процесс регенерации миометрия в шве был нарушен образовавшейся гематомой уже в первой фазе. Раннее повышение температуры тела позволило своевременно выявить расхождение краев раны до развития эндометрита (E. coli в полости матки).

Таким образом, формирование неполноценного рубца на матке в раннем послеоперационном периоде происходит на фоне реализации эндомиометрита, а образование его в позднем периоде — редкое явление. Так, нами представлено клиническое наблюдение отсроченного осложнения после абдоминального родоразрешения: в раннем послеоперационном периоде отсутствие яркой специфической клинической картины и отклонений в лабораторных анализах камуфлировали патологические процессы в тканях.

Пациентка К.Е., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота спустя 150 дней после абдоминального родоразрешения. Данные роды были от второй беременности, исход первой беременности — оперативное родоразрешение по поводу двойни в плановом порядке.

Течение второй беременности сопровождалось проявлениями раннего токсикоза, угрозой преждевременных родов. Абдоминальное родоразрешение было выполнено в активной фазе родов в 38 нед гестации, экстренно. Разрез на матке по Гусакову, рана зашита двухрядным непрерывным швом. Грудное вскармливание было начато в первые сутки. Послеродовой период протекал без осложнений, пациентка была выписана на 5-е сутки после кесарева сечения.

Через 5 мес после операции пациентка стала отмечать появление болей внизу живота, в связи с чем была госпитализирована в гинекологическое отделение по месту жительства, где получала антибактериальную и противовоспалительную терапию. На фоне лечения грудное вскармливание прекращено. В связи с отсутствием эффекта от терапии пациентка была направлена в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» для определения дальнейшей тактики ведения. На момент поступления общее состояние относительно удовлетворительное. Данные физикального, лабораторного и влагалищного исследований не имели отклонений.

По данным ультразвукового исследования, тело матки в антефлексио, 5,1×3,6×6,0 см. Структура миометрия диффузно неоднородная. По передней стенке матки в нижней трети визуализируется зона рубца, представленная нишей 6×4 мм. Толщина сохранного миометрия справа и в центральной части 3—6 мм, слева миометрий достоверно не визуализируется. Определяется дефект до 3—4 мм. В структуре ниши неоднородное содержимое (детрит) с выходом в брюшную полость (рис. 4). Полость матки не деформирована. М-эхо 7 мм, эндометрий неоднородный, повышенной эхогенности. Шейка матки без изменений. При смещении датчика матка подвижна. В малом тазу незначительное количество свободной жидкости.

Рис. 4. Рубец после кесарева сечения, представленный нишей.

С учетом признаков неполноценного рубца на матке решено провести реконструктивно-восстановительную операцию. Повторным разрезом (третьим) по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца послойно вскрыта брюшная полость. Отмечен выраженный спаечный процесс между подкожной жировой клетчаткой, апоневрозом и мышцами передней брюшной стенки, сращения разделены острым путем. По вскрытии обнаружено следующее: пузырно-маточная складка и задняя стенка мочевого пузыря интимно припаяны к передней стенке матки в области рубца после кесарева сечения. После вскрытия пузырно-маточной складки острым путем отделен мочевой пузырь с последующим его низведением к лону. В области перешейка на передней стенке матки имеется послеоперационный рубец, истончен до 1 мм с переходом на левое ребро (левый край) матки, рубец представлен некротическими тканями на всем протяжении (рис. 5 на цв. вклейке). На 1,5 см ниже от указанного рубца определяется второй послеоперационный рубец линейный, длиной 4,0 см, преимущественно соединительнотканной структуры. Острым путем оба рубца иссечены на всем протяжении в пределах здоровой ткани. В нижней трети полости матки обнаружен некротизированный тканевый детрит. В полость матки введена двухпросветная силиконовая трубка, дистальный конец которой выведен трансцервикально. Целостность области перешейка матки восстановлена двумя рядами отдельных викриловых швов: первый — слизисто-мышечный, второй — мышечно-мышечный. Выполнена перитонизация отдельными викриловыми швами за счет пузырно-маточной складки. Объем кровопотери составил 100 мл.

Рис. 5. Локальный некроз миометрия в зоне рубца после кесарева сечения.

Гистологическое исследование. В присланном материале фрагменты фиброзной и гладкомышечной ткани, отдельные с очагами некроза, кровоизлияниями различной давности, гиалинозом, гранулемами инородных тел, инфильтрацией лимфоцитами и сидерофагами. Нижний рубец на матке представлен инородными ячеистыми структурами с гемолизированными эритроцитами в просвете ячеек, местами с признаками организации и формированием капсулы.

Ультразвуковое исследование после операции: по передней стенке в нижней трети определяется шов после метропластики, толщина миометрия 12 мм. Полость матки не деформирована, контуры полости неровные. М-эхо 2 мм — эндометрий повышенной эхогенности, неоднородный (рис. 6).

Рис. 6. Ультразвуковая картина после реконструктивно-восстановительной операции.

Заключительный диагноз: «частичное расхождение краев раны с некрозом миометрия на 150-е сутки после абдоминального родоразрешения, подтвержденным морфологически».

Представленное наблюдение демонстрирует вариабельность причин формирования несостоятельности рубцов после кесарева сечения: отсутствие клинических проявлений эндомиометрита, локальный некроз миометрия в зоне рубцов после двух кесаревых сечений свидетельствуют о нарушении кровообращения (ишемии) в этой зоне, которое усугубилось перевязкой маточных сосудов слева (разрез на матке продолжился на левое ребро, или левый край, матки).

Заключение

Таким образом, хирургическая технология кесарева сечения, квалификация и опыт оперирующего хирурга играют важную, если не основополагающую роль в исходе операции. Наличие рубцов на матке после предыдущих кесаревых сечений значительно повышает риск развития подобных осложнений.

Участие авторов:

Концепция, дизайн исследования — С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — С.Н. Буянова, Н.Ю. Земскова, И.В. Баринова

Написание текста — Н.В. Юдина, М.Т. Торобаева

Редактирование — С.Н. Буянова, Л.С. Логутова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — S.N. Buyanova

Data collection and processing — S.N. Buyanova, N.Yu. Zemskova, I.V. Barinova

Text writing — N.V. Yudina, M.T. Torobaeva

Editing — S.N. Buyanova, L.S. Logutova

Authors declare lack of the conflicts of interests.