Введение

Наиболее распространенным среди женщин репродуктивного возраста доброкачественным полиэтиологическим гормонально-зависимым новообразованием является миома матки [1—3]. Миома матки выявляется у 25—30% женщин репродуктивного возраста, однако большое количество узлов миомы не вызывает симптомов, поэтому реальная распространенность заболевания значительно выше — до 77% [4—6].

Подслизистые миомы составляют от 5,5 до 10% всех миом матки и вызывают такие клинические симптомы, как аномальные маточные кровотечения, анемия, боли в области таза и дисменорея, первичное бесплодие (18—24%), вторичное бесплодие (25—56%), невынашивание беременности (15—22%). Симптомы подслизистой миомы матки появляются рано, даже при небольших размерах узла или узлов, а взаимосвязь между миомой матки и бесплодием увеличивается с возрастом. Все чаще лечение пациенток с миомой матки требует проведения оперативного вмешательства. Безусловно, гистерэктомия не может считаться методом выбора для нереализовавших свою репродуктивную функцию женщин [7, 8]. Отмечаемая в последние годы тенденция к позднему планированию беременности, увеличение распространенности миомы матки, связанных с этим заболеванием репродуктивных нарушений, госпитализаций и экономических затрат государства на лечение таких пациенток определяют социальную значимость усовершенствования методов ведения больных с миомой матки [9, 10].

В настоящее время одним из основных методов лечения при подслизистой миоме матки является оперативная гистероскопия (резекция миоматозного узла). Накоплен большой опыт проведения гистероскопической миомэктомии [11—13]. Однако сохраняются вопросы повышения результативности оперативных вмешательств в плане восстановления менструальной и репродуктивной функций. Немаловажной является оценка состоятельности стенки матки после миомэктомии [14—16].

В доступной литературе имеется большое количество работ по оценке состояния стенки матки после миомэктомии как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступами, определены сроки планирования беременности и возможные осложнения, связанные с разрывом матки у больных этой группы [17—20]. В то же время мы не встретили работ, посвященных трансцервикальной миомэктомии электрохирургическим методом с оценкой состояния стенки матки, сроков заживления послеоперационной раны с учетом характера субмукозного узла, его локализации и количества удаленных узлов, не определены сроки планирования беременности после такого вмешательства и четко не отработаны рекомендации послеоперационного ведения. Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Материал и методы

Обследованы и прооперированы 177 пациенток с миомой матки репродуктивного возраста. Все обследованные пациентки имели следующие критерии включения в исследование: наличие подслизистого миоматозного узла или множественной миомы матки с подслизистой локализацией одного из миоматозных узлов; согласие пациентки репродуктивного возраста на оперативное лечение и на участие в научном исследовании. Критериями исключения послужили следующие: атипическая гиперплазия и рак эндометрия; подозрение на саркому матки, опухоли яичников и молочных желез; воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения; тяжелая соматическая патология, служащая противопоказанием к оперативному лечению; заболевания матки и придатков, требующие радикального лечения; прием гормональной терапии в течение 6 мес до вступления в исследование.

Клиническими проявлениями заболевания у обследованных больных были следующие: нарушения менструального цикла (обильные менструальные кровотечения, дисменорея) — у 89%; болевой синдром различного характера и разной степени выраженности — у 62,8%; бесплодие — у 63,7%. Возраст обследованных колебался от 32 до 46 лет, в среднем составлял 40,1±4,3 года.

Распределение пациенток по группам осуществлялось в зависимости от типа лидирующего узла: 1-ю группу составила 21 обследованная с узлами 0 типа (узлы на ножке), во 2-ю группу вошло 93 пациентки с узлами I типа (узлы выступали в полость матки более чем наполовину), 3-ю группу сформировали 63 пациентки с узлами II типа (узлы более чем наполовину были расположены в миометрии). Группы были статистически сопоставимы, что дало нам основание в дальнейшем проводить корректное сравнение результатов, полученных в ходе исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили в режимах 2D/3D на аппарате экспертного класса с использованием трехмерного трансдьюсера (7 МГц) (CANON AplioMX) на 5—7-й день цикла до операции, затем через 1, 3 и 7 дней после оперативного вмешательства, через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Помимо стандартного двухмерного сканирования органов малого таза в протокол УЗИ включали дополнительные данные трехмерной эхографии (ЗD-УЗИ) получаемые в режиме мультиплоскостной реконструкции (МПР) с детализацией фронтального среза (ФС), а также при использовании режима томографического ультразвукового исследования (TUI) с заданным шагом сканирования не более 0,5 мм: детальная интерпретация топографических изменений полости матки; результаты неинвазивного типирования миомы матки согласно классификации Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO, 2011); оценка толщины «безопасного миометрия»; объем узла.

Всем пациенткам 2-й и 3-й групп интраоперационно выполняли обычную двухмерную ультразвуковую навигацию для оценки динамических изменений толщины «безопасного миометрия». В послеоперационном периоде оценивали следующие параметры: размеры тела матки в стандартных линейных величинах; наличие/отсутствие гидро/гематометры; наличие/отсутствие деформации полости матки; наличие/отсутствие дефекта базального слоя эндометрия; объем и структура ложа удаленного узла; состояние субэндометриальной зоны (СЭЗ) и зоны наружного миометрия в проекции ложа удаленного узла; состояние «безопасного миометрия»; наличие/отсутствие гематомы в проекции ложа удаленного узла; изменение сосудистой анатомии миометрия и эндометрия. Для этого также использовали режимы (МПР и TUI) с детализацией ФС с обязательным изменением контрастности и эхогенности полученных эхограмм для более детальной верификации изменения полости матки и ложа удаленного миоматозного узла. Кроме того, проводили оценку степени васкуляризации миометрия: измерение индекса резистентности (ИР) в левой и правой маточных артериях (ЛМА и ПМА), радиальных (РА), аркуатных (АА), базальных (БА) и спиральных артериях (СА). У пациенток, которым резекция миомы была выполнена в два этапа, после первого этапа резекции оценивали объем оставшегося фрагмента миомы матки, а также толщину «безопасного миометрия».

Гистерорезектоскопию выполняли под внутривенным обезболиванием с использованием биполярных гистерорезектоскопов STORZ 26 Ch и Versapoint (Ethicon Gynecare, страна?) с электродами «большая петля 6 и 4 мм» и «L-образный»; кроме того, использовали механические жесткие петли по Mazzon. Выбор методики гистерорезекции основывался на результатах типирования узлов, по данным 3D-УЗИ, на основании количественных (индекс и угол пролабирования) и качественных критериев, получаемых во фронтальных срезах (использовались адаптированные качественные и количественные трехмерные критерии, разработанные И.А. Есиповой в 2015 г.), а также зависел от объема и топографии узла, толщины «безопасного миометрия».

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакетов Microsoft Office 2010 для статистической обработки материала — Microsoft Exel (версия 7,0), и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6,0).

Результаты и обсуждение

Всего выполнено 224 гистерорезектоскопических оперативных вмешательства. У 82,2% пациенток был удален 1 узел миомы, у 12,7% — 2 узла, у 3,1% — 3 узла. Контралатеральное расположение узлов наблюдалось у 16 (9,0%) пациенток: у 7 из них они были 0 и II типа, у 6 пациенток — 0 и I типов (диаметр узлов не превышал 2,5 см) и у 3 пациенток — узлы только 0 типа (диаметр узлов не превышал 3,0 см).

Особое внимание уделяли предположительным «воротам резекции», уносящим с собой при вскрытии капсулы узла часть здорового эндометрия, что могло стать причиной формирования внутриматочных синехий. Нами был предложен такой критерий «безопасности гистерорезекции», как «толщина безопасного миометрия» — расстояние от латерального полюса до серозного покрова (рис. 1), который, по нашему мнению, является основополагающим для определения этапности резекции и ее безопасности, идеально определяемый лишь при получении фронтальных срезов.

Рис. 1. Измерение толщины «безопасного миометрия».

а — 3D-УЗИ; б — режим TUI.

Полученные данные об объеме узла, его локализации и толщине «безопасного миометрия» соотносили с балльной классификацией степени сложности хирургической операции (Лашмар, 2011 г.).

Учитывая высокий риск перфорации при начальной толщине «безопасного миометрия» до 5,0 мм (размер, превышающий стандартную петлю), у 40 (36,0%) пациенток с целью динамического контроля проводили обязательную интраоперационную ультразвуковую навигацию. Использование разработанной нами тактики диссекции и резекции узлов инициировало динамическое, достоверно определяемое утолщение «безопасного миометрия» за счет миграции узла в сторону полости матки и изменения типа узла с I—II на 0 с изменением степени безопасности резекции от повышенного риска до резекции с минимальным риском развития хирургических осложнений. После полного удаления узла толщина миометрия возвращалась к нормативным значениям, неизмененным за счет компрессии узла, и составляла от 2—2,5 до 3,5 см. Использование ультразвуковой навигации позволило у ряда больных перевести вмешательство в категорию, сопряженную с низким риском развития осложнений и не требующую проведения второго этапа хирургического лечения (рис. 2).

Рис. 2. Динамическое интраоперационное «увеличение толщины "безопасного миометрия"» (а, б).

В зависимости от полученных данных 3D-УЗИ (локализация, тип и объем узла, толщина безопасного миометрия) оперативное вмешательство у 63,1% пациенток 1-й группы на дооперационном этапе было классифицировано как гистерорезектоскопия низкого уровня сложности, у 36,9% — высокого уровня сложности.

Узлы 0 типа удаляли по традиционной технике: петлевым биполярным электродом срезали послойно. Подобные же приемы использовали при удалении подслизистых узлов I типа, также применяли приемы (гидромассаж в сочетании с утеротонической терапией) для вынужденного выделения узла из мышечного ложа с целью нивелирования электротравмы окружающего эндо- и миометрия.

В настоящее время доказана роль псевдокапсулы миоматозного узла в формировании рубца на матке после удаления субмукозной миомы, поэтому для диссекции узлов II и реже I типа наряду с использованием биполярного электрохирургического метода мы широко использовали технику «холодной петли», предложенной I. Mazzon.

С целью создания «ворот резекции» мы на первом этапе выполняли вскрытие капсулы подслизистого узла точечным биполярным электродом, крестообразным или Х-образным разрезом, что позволяло сохранить капсулу узла с неизмененным эндометрием во избежание его травматизации или удаления на фоне резекции узла. Затем на фоне гидромассажа, использования утеротоников и при помощи механического воздействия жесткими петлями по Mazzon отмечали миграцию узла в сторону полости матки.

Таким образом, миомэктомию проводили интракапсулярно без электрохирургического повреждения окружающего мио- и эндометрия. В процессе операции по данной методике у 76 (42,9%) пациенток происходила миграция узла с I—II на 0 тип, что было зафиксировано при интраоперационной ультразвуковой навигации.

Применение ультразвуковой навигации при толщине безопасного миометрия менее 4—5 мм позволяло нам перевести гистерорезекцию миоматозного узла из категории высокой сложности в уровень низкой сложности. У 82,3% пациенток удаление узлов осуществляли в один этап, у 17,7% — в два этапа с интервалом от 4 до 8 нед. Двухэтапные операции понадобились при узлах больших размеров (объем более 38 см³), локализованных в дне матки, в области маточных углов, а также узлов с перешеечной локализацией.

Описанные и предложенные нами принципы резекции позволили избежать осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Длительность резекции не превышала 30 мин: у 117 (66,1%) пациенток она составила от 15 до 20 мин, у 33 (18,6%) пациенток — 20—25 мин, у 27 (15,3%) пациенток — от 25 до 30 мин. Интраоперационная кровопотеря колебалась от 10 до 30 мл.

В раннем послеоперационном периоде состояние и самочувствие всех обследуемых (177) расценивалось как удовлетворительное. Уже через 2—3 ч после операции все пациентки были активными. У каждой третьей пациентки имелись жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые купировались после приема таблетированных анальгезирующих средств. Пациентки после оперативного лечения были выписаны на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии и сразу после выписки могли возвратиться к обычному ритму жизни. Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сут было рекомендовано в амбулаторных условиях проведение антибактериальной, противовоспалительной терапии. При визуализации в раннем послеоперационном периоде гематометры или формирования «гематомы послеоперационного ложа» мы дополнительно назначали утеротоники и гемостатические препараты на протяжении последующих 2 сут.

После получения результатов гистологического исследования пациенткам 1-й группы после удаления миоматозных узлов 0 типа гормональная терапия не назначалась. В послеоперационном периоде всем 63 пациенткам 3-й группы и 32 из 93 больных 2-й группы, у которых основание удаленного узла I типа было больше 1 см, был рекомендован прием синтетического эстрогена-гестагена (2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой курсом в течение 3 мес.

Восстановление менструальной функции в плане уменьшения обильности выделений наблюдалось у 84,7% пациенток в течение 1—2 мес после операции, однако чаще и быстрее — у пациенток, получавших гормональную терапию.

В послеоперационном периоде мы оценивали результаты УЗИ в регламентированные сроки. Выявлено, что при резекции узлов низкого уровня сложности (0 тип) у 21 пациентки в первые послеоперационные сутки наблюдалась незначительная гидрометра, ложе удаленного узла определялось в виде незначительного углубления (0,1±0,03 см³) в субэндометриальной зоне (СЭЗ). На 3-и и 7-е сутки полость матки была сомкнутой, эндометрий был толщиной 2,5—3,0 и 5,4—6,5 мм соответственно. Ложе узла не определялось.

В позднем послеоперационном периоде (через 1—6 мес наблюдения) изменения ни в эндометрии, ни в миометрии не выявлены. Допплерометрическая оценка состояния сосудистого каркаса миометрия в разные сроки наблюдения не выявила клинически значимых изменений ИР. Уже через 1 мес наблюдения состояние миометрия не отличалось от нормативных показателей с адекватной визуализацией сосудистого каркаса миометрия вплоть до спиральных артерий. ИР в системе МА достоверно не менялся как через месяц, так и через полгода после оперативного вмешательства. Полученные данные свидетельствовали о состоятельности стенки матки.

Таким образом, планирование беременности пациенткам после удаления подслизистых узлов 0 типа можно рекомендовать через 1—2 мес после операции.

При резекции узлов среднего уровня сложности (I тип) у 93 обследованных больных в 1-е сутки визуализировалась «интракапсулярная гематома» объемом от 0,05 до 8 см³. Были зафиксированы изменения в СЭЗ и в зоне «ворот резекции»: гетерогенная структура и нечеткие контуры ворот резекции, по нашему мнению, были обусловлены как влиянием энергии, так и механической техникой в зоне резекции. Жидкостный компонент в зоне резекции практически отсутствовал из-за быстрого ее опорожнения активно сокращающимся окружающим ложе миометрием. Через 1 мес наблюдения отмечалось уменьшение видимой зоны резекции на 50—60% от начального ее объема, структура имела прямое сообщение с полостью матки через дефект базального слоя, визуализировалась в виде гиперэхогенной зоны.

Спустя 3 мес после удаления узла I типа область резекции практически не идентифицировалась. Полость матки была нормальной треугольной формы без изменений и деформации базального слоя эндометрия и СЭЗ.

После удаления узлов I типа большого объема (от 31 до 85 см³) у 6,1% пациенток уже на 1-е сутки послеоперационного наблюдения была зафиксирована выраженная гиперваскуляризация вокруг зоны резекции, что свидетельствовало о травматизации миометрия и последовавшей за этим компенсаторной реакции окружающего миометрия. Кроме того, к 3-му месяцу после удаления миоматозных узлов диаметром 3,0 см и более наблюдался регресс диаметра маточной артерии до 3,1±0,5 мм, прежде увеличенного до 4,5±0,3 мм. Допплерометрическая оценка состояния сосудистого каркаса миометрия не выявила клинически значимых изменений ИР.

Таким образом, процесс полной репарации маточной стенки после резекции узлов I типа заканчивался к 3 мес, в связи с чем планирование беременности пациенткам после удаления узлов I типа можно рекомендовать не ранее чем через 3 мес после операции.

При резекции узлов высокого уровня сложности (II тип) у 63 пациенток в первые послеоперационные сутки полость матки в режиме TUI не была треугольной формы, контуры полости матки в зоне резекции не прослеживались и полностью сливались с интракапсулярным пространством объемом от 0,02 до 7 см³ без четких контуров гетерогенной аваскулярной структуры. Важно отметить абсолютную интактность «безопасного миометрия» и выраженную протяженность «ворот резекции» в виде дефекта базального слоя от 3 до 12 мм. На 3-и сутки после операции на фоне профилактического применения утеротонических и гемостатических препаратов отмечено уменьшение объема «ложа резекции» на 15—25%. Структура ложа приобретала более плотный эхосигнал за счет своевременного смыкания «ворот резекции» и уменьшения дефектов базального слоя на фоне пролонгированной утеротонической терапии и применения эстроген-гестагенных препаратов, постепенно формировались отчетливые контуры полости матки, что являлось прогностически достоверным признаком отсутствия риска формирования внутриматочных сращений.

Через 1 мес после резекции субмукозного узла II типа объем организовавшейся «интракапсулярной гематомы» уменьшился на 40—65%. Определялась гетерогенная структура в отсутствие жидкостного компонента, а также во фронтальном срезе визуализировались полностью сформированные отчетливые контуры сомкнувшейся полости матки и закрывшиеся «ворота резекции». Полость матки приобретала треугольную форму. Эндометрий соответствовал по толщине и структуре второй фазе менструального цикла, внутриматочные сращения не визуализировались. Через 6 мес после операции контуры интракапсулярного пространства и интактного миометрия практически не прослеживались. Происходило значительное уменьшение объема интракапсулярного ложа (85—92%), ложе смыкалось, за счет чего оттеснялось от полости матки на расстояние от 8 до 12 мм, миометрий в данной зоне был нормальной эхогенности с адекватной васкуляризацией. Полость матки и эндометрий были абсолютно интактны. Через 12 мес зона резекции практически не определялась, сливаясь с окружающим миометрием, и оценить ее можно было при изменении эхогенности и контрастности эхограммы, зная резектоскопический анамнез пациентки.

Важно отметить нестандартное течение послеоперационной ультразвуковой картины у пациенток после резекции 14 миоматозных узлов II типа, располагавшихся в области дна матки, у 6 из которых размер узла превышал 2,0 см, а объем соответствовал 14,28—22,0 см³. У этих пациенток отмечались большие размеры инкапсулированной гематомы и послеоперационная эхографическая картина характеризовалась более замедленным регрессом зоны резекции. Кроме того, размеры организовавшейся «интракапсулярной гематомы» уменьшались значительно медленнее (всего на 10—15% через месяц наблюдения), чем после удаления узлов II типа меньшего объема и другой локализации. Полное закрытие зоны резекции у них происходило только к 6—7-му месяцу после оперативного вмешательства, что дает основание не рекомендовать планирование беременности этим пациенткам в течение 6—7 мес после проведенной резекции и более пристально оценивать эхографическую картину состояния полости матки относительно наличия внутриматочных синехий.

Нами отмечена гиперваскуляризация миометрия у всех пациенток после резекции узлов II типа, нивелировавшаяся к 6-му месяцу наблюдения, а косвенным признаком адекватной репарации стенки матки можно считать незначительное оскудение сосудистого рисунка по периметру зоны резекции, которое нами выявлено после удаления 33 узлов II типа объемом до 15 см³.

Учитывая изложенное, мы считаем, что пациенток с узлами II типа размером более 4,24 см³, располагающимися в области дна матки, следует относить к группе высокого хирургического риска. Риск образования внутриматочных синехий у таких пациенток также значительно выше, чем при наличии узлов иной локализации или меньшего размера.

Нестандартное послеоперационное течение отмечено у 7 (3,9%) пациенток, у которых два миоматозных узла 0 и II типов располагались друг за другом в виде матрешки. Несмотря на то что размеры узлов не превышали 2 см, а объем соответствовал 2,39—4,24 см³, зона резекции после операции характеризовалась более замедленным регрессом внутренней структуры, что объясняется более длительным воздействием энергии на одну топографическую зону. О более травматичном воздействии на миометрий свидетельствовала также сохранявшаяся в течение 3 мес после вмешательства повышенная перинодулярная васкуляризация миометрия. Даже через 1 мес после удаления подобных узлов структура зоны резекции была средней эхогенности, определялся дефект базального слоя размерами 8 и 15 мм в виде сообщения зоны резекции с полостью матки.

Таким образом, планирование беременности пациенткам после удаления подслизистых узлов II типа целесообразно рекомендовать с учетом фактических сроков восстановления миометрия по данным эхографии.

Прослежены отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции. Среди обследованных нами пациенток беременность после трансцервикальной миомэктомии планировали 72 (40,7%) из 177 оперированных нами пациенток. В течение года после оперативного лечения у 37 (51,4%) из 72 пациенток наступила беременность, среди них 20 пациенток с узлами I и II типа получали эстроген-гестагенные препараты в послеоперационном периоде. Своевременными родами беременность завершилась у 14 (37,8%) из 37 пациенток. Беременность и роды у этих пациенток протекали без осложнений, ни одного эпизода угрозы или разрыва матки не отмечено. У 23 (62,2%) из 37 пациенток была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроках от 6 до 9 нед. Достаточно высокую частоту неразивающихся беременностей, по полученным нами результатам, нельзя связывать только с перенесенной операцией по удалению подслизистого миоматозного узла; возможно и множество других причин.

Заключение

Таким образом, трансцервикальная миомэктомия является бережным методом удаления субмукозных миоматозных узлов, и при правильной методике удаления (при сочетании электрохирургической резекции и методики «холодной петли» с применением утеротоников), своевременном назначении эстроген-гестагенных препаратов и тщательном послеоперационном наблюдении способствует хорошей репарации стенки матки.

Планирование беременности пациенткам после удаления подслизистых узлов 0 типа возможно рекомендовать через 1—2 мес после операции; после удаления узлов I типа — через 3 мес. После удаления узлов II типа целесообразно рекомендовать планирование беременности с учетом фактических сроков восстановления миометрия по данным УЗИ.

Гормональную терапию с использованием эстроген-гестагенов в послеоперационном периоде целесообразно назначать после удаления подслизистых миоматозных узлов II типа диаметром более 2—2,5 см, а также пациенткам после двухэтапной миомрезекции. Послеоперационная гормональная терапия способствует более эффективному восстановлению репродуктивной и менструальной функции пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Г. Бреусенко, И.А. Есипова, Л.М. Каппушева, Г.Н. Голухов

Сбор и обработка материала — И.А. Есипова, Л.М. Каппушева, А.В. Овчинникова, Д.М. Ляфишева

Статистическая обработка — Д.М. Ляфишева, А.В. Овчинникова, Б.И. Баисова, К.И. Степанов, Ю.А. Голова, Д.С. Гуторова

Написание текста — И.А. Есипова, А.В. Овчинникова

Редактирование — В.Г. Бреусенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — V.G. Breusenko, I.A. Esipova, L.M. Kappusheva, G.N. Golukhov

Data collection and processing — I.A. Esipova, L.M. Kappusheva, A.V. Ovchinnikova, D.M. Lyafisheva

Statistical processing of the data — D.M. Lyafisheva, A.V. Ovchinnikova, B.I. Baisova, K.I. Stepanov, Y.A. Golova, D.S. Gutorova

Text writing — I.A. Esipova, A.V. Ovchinnikova

Editing — V.G. Breusenko

Authors declare lack of the conflicts of interests.