Местное обезболивание служит основным средством предотвращения боли при проведении стоматологического лечения. Несомненно, эффективность местной анестезии зависит от правильного выбора местного анестетика, метода обезболивания, инъекционного инструментария, качества карпул. Современные технологии в обезболивании предлагают практикующему стоматологу широкий выбор средств для доставки местного анестетика в ткани. Ежегодно выпускаются новые конструкции карпульных шприцев, различные типы стоматологических игл, предназначенные для снижения степени болезненности местной анестезии и повышения ее безопасности.

Карпульные шприцы. Современные карпульные шприцы - это инструменты, прошедшие все этапы «естественного стоматологического отбора». Действительно, эволюция медицинского стоматологического шприца позволила выбраковывать ненужные элементы и создать совершенный инструмент, отвечающий всем требованиям безопасности и эргономики. Карпульные шприцы должны быть изготовлены из качественной медицинской стали, устойчивой к физико-химическому воздействию антисептиков и стерилизаторов. Нередко врачу-стоматологу приходится проводить лечение пациентов с хроническими гемоконтактными заболеваниями. В этих случаях одноразовые системы для местного обезболивания, которые можно утилизировать сразу после использования - наиболее подходящий выбор.

Среди основных частей стоматологического карпульного шприца выделяют корпус, шток, плунжер, упоры (держатели), кольцо, наконечник.

Держатель шприца предназначен для упора указательным и средним пальцем руки. Предпочтительно, чтобы ниже держателя располагалась выемка для фиксации шприца в руке, либо держатели должны иметь форму кольца.

Наиболее важная деталь карпульного шприца - плунжер. Он предназначен для проведения аспирационной пробы. Плунжер вводится в ретенционную выемку поршня карпулы. При этом поршень остается плотно фиксированным плунжером. При оттягивании кольца карпульного инъектора назад плунжер вместе с поршнем карпулы смешается, создается отрицательно давление. Под воздействием этого давления происходит аспирация среды из места положения иглы.

По форме плунжеры могут быть различной формы: «стреловидный», «штопор» (рис. 1, а, см. на цв. вклейке)

Инъекционные иглы. Инъекционные иглы предназначены для введения растворов лекарственных средств в ткани. С середины XX века для проведения местного обезболивания в клиническую практику вошли одноразовые инъекционные иглы, которые имеют значительные преимущества перед стерилизующимися иглами: малый размер, острота, большой выбор длинны и диаметров, гибкость и жесткость.

Стоматологические карпульные иглы различаются по размеру (диаметру) и длине. Размер иглы согласно международным стандартам измеряется в калибрах (Gauge). Иглы 30G имеют наружный диаметр 0,5 мм, 27G - 0,4 мм, 25G - 0,5 мм соответственно. По длине различные производители выпускают короткие (10-16 мм), средние (20-25 мм) и длинные иглы (30-42 мм). Короткие иглы 27G, 30G предназначены для пародонтальных способов обезболивания: интралигаментарной и интрасептальной анестезии. Иглы средней длины 27G, 30G предназначены для периапикальной инфильтрационной анестезии. Длинные иглы 27, 25G предназначены для проведения проводниковых методов обезболивания зубов. Иглы 30G не предназначены для проведения проводниковой анестезии, т.к. они значительно изгибаются в тканях (дефлекция). Также использование игл малого диаметра увеличивает риск внутрисосудистого введения анестетика.

Стоит отметить, что уменьшение диаметра иглы не влияет на степень болезненности инъекции. Пациент не может различить, какой диаметр иглы использует врач. Это заключение справедливо как для взрослых, так и для пациентов детского возраста.

Стоматологические иглы, как правило, имеют стандартный скос (Regular bevel). Данный тип скоса (рис. 2, см. на цв. вклейке)

При использовании стоматологических игл во время проведения местного обезболивания следует руководствоваться правилом: «одна инъекция - один вкол». При малейшем контакте иглы с костной тканью челюсти возникает деформация ее скоса (рис. 3, см. на цв. вклейке)

Карпула местного анестетика. Карпула состоит из стеклянного цилиндра, резинового поршня, металлического колпачка и мембраны (рис. 4, см. на цв. вклейке).

К сожалению, не все производители выпускают карпулы, поршень которых адаптирован для аспирационной пробы.

Для облегчения скольжения резинового поршня по поверхности стекла, в технологическом процессе производства карпул используются различные средства. Ранее использовали глицерин, парафин, который наносили в прорези поршня. Сегодня большинство производителей используют внутреннюю силиконизацию карпулы, при этом силикон наносят в условиях высоких температур, при которых он «спекается» с поверхностью стекла. Стоит отметить, что силикон абсолютно инертный материал: он не взаимодействует с компонентами раствора анестетика, не растворяется в нем.

Мембрана, фиксированная к стеклу карпулы алюминиевым колпачком, полупроницаема. При длительном контакте с каким-либо химическим раствором возможна его диффузия внутрь карпулы, поэтому нельзя «замачивать» карпулы в спирте, антисептиках, дезинфицирующих средствах. По правилам асептики достаточно обработать поверхность карпулы салфеткой, пропитанной антисептиком.

Во время сборки инъекционного инструментария, при закручивании иглы важно проводить перфорацию мембраны в ее центре (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Перед проведением обезболивания важно оценить состояние карпулы (рис. 6, см. на цв. вклейке).

- Трещины стекла карпулы - это следствие неправильного хранения анестетика или плохих условий его транспортировки. Вследствие расстерилизации раствора и возможного ее раскалывания в полости рта пациента использование карпул с трещинами недопустимо.

- Крупные пузырьки воздуха (размером с горошину) и выдвижение поршня за пределы стекла - верный признак того, что анестетик был ранее заморожен. Это возникает при нарушении температурного режима при хранении и транспортировке анестетика, что возможно в суровых климатических условиях России. Использовать замороженные карпулы не рекомендуется, необходимо утилизировать всю упаковку анестетика.

Качественная упаковка во многом может защитить анестетики от резкого перепада температур. Определенным преимуществом обладает упаковка анестетиков в банки с теплоизолирующим материалом (Ubistesin (3M ESPE), Ubistesin forte (3M ESPE), Mepivastesin (3M ESPE), по сравнению с упаковкой в блистеры.

- Осадок - это верный признак истечения срока годности анестетика или его хранения на солнце. Использование таких карпул противопоказано, вследствие необратимых окислительно-восстановительных процессов в растворе, приводящих к инактивации анестетика и вазоконстриктора.

Некоторые недостатки качества карпул можно выявить только в процессе их использования: слабая герметичность, «тяжелый» ход поршня, застопоривание резинового поршня - наиболее распространенные из них.

При проведении пародонтальных способов обезболивания введение анестетика проводится с приложением большого давления. Нередко анестетик просачивается через поршень, попадая в полость рта пациента, вызывая дискомфорт («горький вкус»). При этом снижается эффективность обезболивания зуба из-за недостаточного распределения анестетика в губчатом слое кости. Слабая герметичность резинового поршня карпулы - следствие технологического процесса производства анестетика. При возникновении систематических случаев микроподтекания раствора из под резинового поршня карпулы практикующему врачу можно рекомендовать использовать анестетики других производителей.

«Застопоривание» и «тяжелый» ход поршня тоже качественный недостаток ряда карпул. Перемещение поршня внутри карпулы должно быть плавным. Застопоривание поршня приводит к тому, что анестетик вводится в ткани скачкообразно большими порциями, причиняя пациенту боль. При возникновении систематических случаев «застопоривания» и «тяжелого» хода поршня врачу следует сменить производителя анестетика.

Разработка новых средств доставки анестетика в ткани по большей части направлена на снижение степени болезненности и повышение уровня комфорта пациента во время проведения местного обезболивания. В настоящее время разработаны компьютерные шприцы, виброшприцы, безыгольные инъекторы. Однако эти средства не получают широкого распространения в стоматологии ввиду их высокой стоимости, ограниченного числа показаний к использованию и нерентабельности. В погоне за «совершенным» шприцом и сверхтонкой иглой нередко теряются основы технологии местного обезболивания.

В выборе инструментов для местной анестезии врач стоматолог может учитывать вышеописанные требования.

При выборе местного анестетика важно контролировать качество карпульной формы, которое можно определить при внешнем осмотре или в процессе их использования. Немаловажную роль в сохранности анестетика при транспортировке и хранении играет внешняя упаковка, которая должна защищать анестетик от механического повреждения, от перепада температур, воздействия солнечных лучей и кислорода. Недопустимо использовать анестетик в карпулах ненадлежащего качества и с истекшим сроком годности лекарственного средства.