Хирургия расщелин неба с устранением патологии ЛОР-органов

Проблема реабилитации больных с расщелинами твердого и мягкого неба продолжает оставаться актуальной, несмотря на большое число разработок, посвященных различным ее аспектам. Одним из ключевых моментов, непосредственно влияющих на результат, является хирургический метод лечения (уранопластика), задача которого состоит в восстановлении анатомических особенностей всех отделов неба и создании предпосылок для достижения адекватной замыкательной функции небно-глоточного кольца. После разного рода вмешательств часто возникают послеоперационные дефекты в области переднего, среднего и других отделов твердого неба или на границе твердого и мягкого неба. По данным литературы, их частота - >75% [1, 2, 5, 6, 8-10]. В случаях отсутствия таких дефектов в послеоперационном периоде у больных остаются или возникают нарушения носового дыхания, риносинуситы, острые или хронические средние отиты. Это связано с тем, что анатомические нарушения со стороны ЛОР-органов не устраняются [7].

В целях устранения патологических изменений ЛОР-органов и предотвращения послеоперационных дефектов у больных с расщелинами неба разработана технология уранопластики с использованием материалов с памятью формы.

Техника операции. Освежают края расщелины; в области боковых отделов твердого неба рассекают слизистую оболочку (СО) и надкостницу по Лангенбеку и производят разрезы в переднем и среднем отделе твердого неба для образования слизисто-надкостничных лоскутов, пользуясь одной из известных методик [3-5] (у больных с двусторонними расщелинами выполняют разрезы с правой и левой сторон дефекта для формирования слизисто-надкостничных лоскутов с учетом перекрытия расщелины за счет СО и надкостницы межчелюстной кости, небных и альвеолярных отростков верхних челюстей - ВЧ). Слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают от небных и альвеолярных отростков ВЧ и горизонтальных пластинок небных костей. Образуют и мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты в переднем и среднем отделе твердого неба. Выводят и мобилизуют сосудисто-нервные пучки из больших небных каналов после резекции их задних стенок, мобилизуют СО нижнего отдела полости носа, отделяют слизисто-надкостничные лоскуты от СО носа в области границы твердого и мягкого неба вперед, рассекают СО и подслизистый слой в ретромолярных зонах до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти и обнажают крючки крыловидных отростков основной кости. Отделяют мягкие ткани от последних в слое межфасциального пространства и от внутренней поверхности внутренней пластинки основной кости до прикрепления m. pharingo-palatini, не изменяя места прикрепления m. tensor veli palatini. При недостаточной мобильности тканей пересекают верхние полюса сухожилий данных мышц. В области дефекта сошника отсепаровывают поднадкостнично СО вертикальной пластинки решетчатой кости с обеих сторон на 0,4-0,8 см и поднадкостнично в зону дефекта сошника и костей твердого неба с нижней поверхности устанавливают тканевый никелид-титановый имплантат, разработанный в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (Томск), изготовленный из никелид-титановой нити диаметром 50-60 мкм с размером ячеек <240 мкм, состоящий из 2 частей 钒-образной формы, фиксированных между собой в верхней части никелид-титановой нитью. Верхняя часть имплантата должна соответствовать форме дефекта сошника, нижняя - суммарной ширине слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Лоскуты мягкого неба ушивают между собой в 3 слоя. Сшивают слизисто-надкостничные лоскуты твердого неба (фиссурорафия). Ушивают раны в зоне крыловидно-нижнечелюстных пространств с учетом ретранспозиции неба узловыми швами наглухо. Проводят дополнительную фиксацию слизисто-надкостничных лоскутов йодоформными полосками и съемной защитной пластинкой.

Во всех случаях выполняют парацентез барабанных перепонок с последующей эвакуацией слизистого или слизисто-гнойного содержимого из барабанных полостей и шунтированием последних. В случаях уменьшенного объема нижнего носового хода, обусловленного гипертрофией нижней носовой раковины, для предотвращения затрудненного носового дыхания на медиальной поверхности переднего конца нижней носовой раковины наконечником лазерного кварцевого световода диаметром 0,5 мм выполняют аппликацию излучением Nd-Yag-лазера с длиной волны 0,89 мкм мощностью 20 Вт в непрерывном режиме, с продвижением световода в подслизистом слое параллельно костному остову и СО на всю длину раковины со скоростью 2 см/с, затем в полость носа вводят кровеостанавливающий тампон. Искривление носовой перегородки устраняют путем резекции выступающего в сторону участка или рассечением у основания, в средней и верхней части четырехугольного хряща. Гипертрофические изменения глоточной миндалины иссекают полностью или только в проекции устьев слуховых труб (в целях сохранения функции небно-глоточного затвора).

С применением данной технологии осуществлено лечение 18 больных с одно- и двусторонними расщелинами твердого и мягкого неба.

Оценка непосредственных анатомических результатов показала, что ближайший послеоперационный период всегда сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7-8-м суткам. У 16 (88,9%) пациентов отмечено заживление раны первичным натяжением по средней линии; в 2 (11,1%) случаях наблюдалось частичное расхождение швов с обнажением тканевого никелид-титанового имплантата и вторичное заживление ран вдоль имплантационного материала, что в конечном счете привело к устранению ороназального сообщения.

Анализ отдаленных (3 года) анатомических результатов показал, что в области твердого неба в проекции срединного небного шва наблюдалось удовлетворительное состояние послеоперационного рубца. В участках вторичного заживления (небные отростки ВЧ и горизонтальные пластинки небных костей) выявлялась умеренно выраженная гипертрофическая рубцовая деформация СО твердого неба. Ригидность мягкого неба незначительна. При передней риноскопии гипертрофической рубцовой деформации нижнего носового хода в проекции расщелины не отмечалось, каких-либо анатомических и функциональных нарушений со стороны ЛОР-органов, твердого и мягкого неба, связанных с оперативным вмешательством, не наблюдалось.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больной В., 3 лет, обратился в клинику по поводу врожденной левосторонней расщелины верхней губы, твердого и мягкого неба, состояния после хейлоринопластики с целью хирургического лечения (рис. 1).

Рис. 1. Больной В. до оперативного лечения.

Под эндотрахеальным наркозом выполнены шунтирование барабанных полостей (рис. 2)

Рис. 2. Больной В., состояние после шунтирования барабанной полости.

и сегментарная аденотомия (рис. 3).

Рис. 3. Больной В., состояние после сегментарной аденотомии.

Над гипертрофированными участками СО заднего конца нижней носовой раковины выполнена аппликационная коагуляция. В полость носа введены кровеостанавливающие тампоны. Освежены края расщелины, проведены разрезы Лангенбека-Эрнста, образованы и мобилизованы слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизована СО нижнего отдела полости носа, в области дефекта сошника отсепарована поднадкостнично СО вертикальной пластинки решетчатой кости с обеих сторон на 0,5 см и поднадкостнично в зону дефекта сошника и костей твердого неба с нижней поверхности установлен тканевый никелид-титановый имплантат вышеописанной конструкции (рис. 4).

Рис. 4. Больной В., состояние после установки тканевого никелид-титанового имплантата.

Лоскуты мягкого неба ушиты между собой в 3 слоя, слизисто-надкостничные лоскуты твердого неба ушиты между собой (рис. 5)

Рис. 5. Больной В., состояние после фиссурорафии.

, раны в зоне крыловидно-нижнечелюстных пространств с учетом ретранспозиции неба ушиты узловыми швами наглухо, изъян переднего отдела твердого неба устранен при помощи лоскута по В.И. Заусаеву, проведена дополнительная фиксация слизисто-надкостничных лоскутов йодоформными полосками и съемной защитной пластинкой. Послеоперационное ведение больного соответствовало общепринятой методике, течение гладкое. Тампоны из полости носа удалены на 2-е сутки, швы сняты на 10-е сутки. Заживление раны со стороны полости рта первичное, со стороны полости носа вторичное. При осмотре через 3 года отмечены удовлетворительные анатомические и функциональные результаты (рис. 6)

Рисунок 6. Рис. 6а. Больной В. через 3 года после оперативного лечения. Состояние ротовой полости.

Рисунок 6. Рис. 6б. Больной В. через 3 года после оперативного лечения. Состояние твердого неба.

Рисунок 6. Рис. 6в. Больной В. через 3 года после оперативного лечения. Состояние левого носового хода.

Преимущество предлагаемой технологии перед ранее известными состоит в том, что ткань из никелида титана, установленная между слизисто-надкостничными лоскутами, костной частью твердого неба и дном полости носа, благодаря биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма, способностью удерживать жидкость обеспечивает восстановление СО дна носового хода, надежно изолирует ротовую и носовую полости в случаях расхождения слизисто-надкостничных швов, некроза части лоскутов. В данных ситуациях соединительная ткань со стороны реципиентных областей прорастает сквозь ячеистую структуру имплантата с образованием в зоне бывшего изъяна единого соединительнотканного регенерата. Отсутствие необходимости накладывать выворотные швы на СО дна полости носа значительно сокращает время операции, предотвращает гипертрофическую рубцовую деформацию и сужение нижнего носового хода, а одномоментное устранение патологических состояний органов полости носа обеспечивает нормализацию носового дыхания и предупреждает развитие риносинуситов. Сегментарная аденотомия дает возможность нормализовать функциональное состояние слуховых труб, не приводя к функциональной недостаточности небно-глоточного затвора.