Одним из основных функциональных нарушений при расщелине неба является нарушение речи. Речь служит главным критерием каждого оперативного вмешательства на небе [1].

Частота нарушения речи после операции уранопластики составляет 10—25% среди прооперированных пациентов на евразийском континенте [2, 3] и 50—90% у пациентов в развивающихся странах [4].

Нарушение речи у пациентов после устранения расщелины неба возникает вследствие утечки воздуха в связи с неполным смыканием мягкого неба с задней и латеральными стенками глотки и проявляется в неразборчивости речи, назализации, носовой эмиссии воздуха, «лицевыми гримасами», тихим голосом, коротким фонетическим выдохом и др. Помимо этого неполноценность структур небно-глоточного кольца приводит к возникновению множества дефектов звукопроизношения [5—7].

В отечественной и зарубежной литературе для обозначения отсутствия смыкания небно-глоточного кольца используется термин небно-глоточная недостаточность (НГН) [1, 4, 8, 9].

Речевые нарушения, характерные для пациентов с расщелиной неба и НГН, могут быть определены на слух (т.е. перцептивно) как логопедами, так и челюстно-лицевыми хирургами [10—13].

В разное время для того, чтобы добиться объективности в оценке речи после оперативного лечения, предпринимались попытки создания различных систем оценки речи. Некоторые авторы проводили оценку речи по Morley [14]. Также применялся способ экспертной оценки группой логопедов и количественного измерения нарушений по магнитофонной записи речи [15].

Также для объективной оценки речи использовали методику спектрального анализа речи [10, 16, 17]. Однако данный метод требует специализированного оборудования и не определяет все речевые дефекты у пациентов с небно-глоточной недостаточностью.

Gunilla Hennigsson в соавторстве с другими специалистами предприняли попытку создания универсальной балльной шкалы для унификации результатов лечения пациентов с расщелиной неба [15]. Но, несмотря на попытки авторов представить универсальные фонетические и артикуляционные параметры речи, применение такой анкеты в отечественной практике затруднительно и требует адаптации, так как речевые образцы представлены на английском языке. Также в анкете используется большое количество субъективных параметров оценки. Данная методика релевантна с исследовательской точки зрения, но ее применение затруднительно в рутинной клинической практике, поскольку требует привлечения специалистов-логопедов высокой квалификации, которые не всегда есть в штате челюстно-лицевого стационара.

Цель исследования — разработать универсальную систему оценки речевой функции у пациентов с врожденной расщелиной неба в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Авторами данной статьи была разработана универсальная система оценки речевой функции для пациентов с расщелиной неба, которая может быть применена как после первичной операции уранопластики, так и для пациентов с НГН.

Разработанная анкета включает в себя анамнестическую и балльную части.

Анамнестическая часть включает в себя личные данные пациента, такие как имя, возраст, диагноз, наличие сопутствующих патологий, историю логопедического лечения, хирургический анамнез, наличие рото-носового соустья или дефектов неба.

Балльная часть анкеты разделена на стоматологическую и логопедическую оценки. Стоматологическая часть оценки создана для отслеживания результатов оперативного лечения пациента и не должна отражать логопедическую «запущенность» ребенка. Данное разделение необходимо для более точного отслеживания результата работы как хирурга, так и логопеда.

Пациентам предлагается произнести стандартизированный речевой образец, который максимально полно отражает различные параметры речи и дает логопеду и челюстно-лицевому хирургу возможность достоверно и в полном объеме оценить речевое развитие и статус пациента. В случае, если ребенок еще не владеет навыком чтения, он повторяет текст за специалистом. Речевые образцы различаются для пациентов дошкольного и школьного возраста, учитывая возрастные различия артикуляции.

Речь пациента оценивают по следующим критериям: дефекты произношения согласных по месту артикуляции (губные, губно-зубные, язычно-зубные, язычно-небные, язычно-альвеолярные): при отсутствии дефектов — 0, при наличии — 1; речевое дыхание: при норме — 0, при укорочении фонационного выдоха — 1; положение языка: в норме — 0, лежит на дне полости рта — 1, оттянут назад — 2; направленная воздушная струя: сформированная — 0, не стойкая — 1, не сформированная — 2; нарушение озвончения: нет — 0, есть — 1. Челюстно-лицевой хирург, в свою очередь, оценивает состояние пациента по следующим критериям: гиперназальность (отраженная речь): 0 — нет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — тяжелая; гиперназальность (спонтанная речь): 0 — нет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — тяжелая; гипоназальность: 0 — нет, 1 — есть; глоточный рефлекс: 0 — есть, 1 — нет; слышимая носовая эмиссия/турбулентность: 0 — нет, 1 — есть; лицевые гримасы: 0 — нет, 1 — в пределах одной зоны, 2 — более чем в одной зоне; разборчивость речи: 0 — разборчива, 1 — некоторые слова непонятны, 2 — частично понятно, 3 — ничего непонятно. Логопедическую и хирургическую оценки складывают и получают значение, характеризующее состояние пациента. При показателе от 0 до 10 необходима только логопедическая коррекция; от 11 до 18 — решение о необходимости хирургического лечения принимается хирургом совместно с логопедом, от 18 до 25 — необходимо хирургическое лечение с последующими занятиями с логопедом.

В качестве дополнительного диагностического исследования пациентам проводится назофарингоскопия в стационаре в случае, когда пациенты госпитализируются для проведения последующих этапов хирургического лечения (костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, реконструктиваная хейлоринопластика, речеулучшающая операция), либо амбулаторно в рамках консультативного приема.

Процедура проводится следующим образом: перед началом процедуры носоглотка пациента промывается 0,9% раствором NaCl с целью очищения слизистой от скопившейся слизи или другого отделяемого. Затем гибкий либо прямой фибробронхоскоп (Karl Storz, Германия), подключенный к эндоскопической камере Telepack X (Karl Storz, Германия) вводится через носовой ход пациента, визуализируются структуры мягкого неба, боковых и задней стенки глотки. Обилие слизи, деформации носовой перегородки и неправильное положение эндоскопа могут оказать влияние на точность эндоскопического исследования. Когда эндоскоп проходит через нижний носовой ход и направляется вниз, его трубка может механически мешать подъему мягкого неба. Поэтому при использовании гибкого эндоскопа рекомендуется проводить исследование через средний носовой ход.

В качестве метода обезболивания применяется местная аппликационная анестезия слизистой оболочки носового хода раствором лидокаина в виде спрея. Через 3—5 мин после анестезии начинается обследование. Пациент вслух воспроизводит стандартизированный речевой образец, одновременно происходит видеозапись движения структур небно-глоточного кольца и аудиозапись речи пациента.

Пациент громко и отчетливо воспроизводит следующие звуки: «ма-ма-ма», «ра-ра-ра», «та-та-та», долгий «ссс». Воспроизведение данных звуков наиболее показательно демонстрирует работу и смыкание структур небно-глоточного кольца, поскольку они требуют максимального смыкания и приближения мягкого неба к задней стенке глотки. Также пациент произносит следующие словосочетания: «чай в чашке», «желтый зонтик», «закрой занавес». Затем пациент вслух считает от 1 до 10. Эти образцы речи позволяют оценить работу мягкого неба и небно-глоточного кольца как во время произношения отдельно взятых согласных и гласных, так и в составе других слов. Полученные результаты архивируются в цифровом виде. В процессе процедуры визуально оценивается подвижность мягкого неба, боковых и задней стенок глотки, тип смыкания небно-глоточного кольца, способность удерживать мягкое небо в подъеме при фонации. Назофарингоскопия позволяет наглядно оценить функциониональное состояние небно-глоточного кольца и используется, в том числе, для сравнения его до и после речеулучшающих операций.

Результаты и обсуждение

Для большей наглядности ниже будет представлен пример использования разработанной анкеты в клинической практике.

Клинический пример

Пациентка Р., 11 лет, поступила в отделение ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России с диагнозом: левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Рубцовая деформация верхней губы и носа слева после ранее принесенных реконструктивных операций. Состояние после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти. НГН. Краткий анамнез: ранее оперирована по поводу данной патологии 2 раза по месту жительства: в 6 месяцев — велопластика, в 2 года — пластика твердого и мягкого неба.

Помимо клинического осмотра, аудиозаписи голоса пациентка была консультирована логопедом, который оценил речь при помощи разработанной анкеты. Совокупное количество баллов логопедической и стоматологической оценки составило 14 баллов (5 — логопедическая оценка, 9 — стоматологическая оценка).

Для выбора методики оперативного лечения было выполнено инструментальное исследование — назофарингоскопия. Заключение назофарингоскопии до речеулучшающей операции: сужение небно-глоточного кольца осуществляется за счет подвижности мягкого неба и боковых стенок глотки. Тим смыкания — циркулярный. Полного смыкания небно-глоточного кольца нет. Остаточное отверстие овальной формы, на разных звуках составляет 30—40%. В связи с резким нарушением анатомии мягкого неба в качестве метода речеулучшающей операции была выбрана операция реуранопластика. (см. рисунок).

Пациентка Р., внутриротовые фотографии

а — до оперативного лечения; б — через 1 год после операции реуранопластики.

В послеоперационном периоде заживление проходило первичным натяжением. В результате операции восстановлена целостность дистального отдела мягкого неба, проведено открепление мышц небного апоневроза от мест патологической фиксации и ушивание их в правильном положении, выполнено удлинение мягкого неба. Однако пациентка, несмотря на рекомендации логопеда начать логопедическое лечение совместно с логопедом, к занятиям не приступила.

Назофарингоскопия через 1 год после операции: тип подвижности небно-глоточного кольца коронарный, за счет работы преимущественно мягкого неба. Смыкание небно-глоточного кольца практически на всех звуках полное. Остаточное отверстие округлой формы 0—1%, местами полное, но не плотное — с пузырением.

Через 1 год после операции была выполнена повторная оценка речи при помощи, разработанной анкеты. Совокупное количество баллов логопедической и хирургической оценки после операции составило 7 баллов (4 —логопедическая оценка, 3 — стоматологическая оценка).

Несмотря на то, что пациентом не выполнялись рекомендованные логопедические упражнения, отмечается явная положительная динамика по многим параметрам (снижение гиперназальности, нормализация положения языка, формирование направленной воздушной струи, отсутствие лицевых гримас, разборчивость речи), что и отражено в большей степени в хирургической оценке речевой функции с использованием балльной системы.

Таким образом, при помощи данной анкеты оперирующий хирург может более точно и объективно оценить в динамике результат оперативного лечения, не взирая результаты логопедического лечения в послеоперационном периоде.

Логопедическая оценка речи пациентов с врожденной расщелиной неба, несмотря на большое количество оцениваемых параметров, в конечном итоге выражается в заключении в виде диагноза, включающего в себя такие характеристики, как ринолалия, ринофония, НГН, дизартрия, нарушение произношения отдельных звуков и т.д., что не в полной мере отражает степень нарушений речи у данного пациента и тем более не помогает проследить динамику состояния пациента если положительные изменения есть, но не позволяют снять тот или иной диагноз. Разнящиеся от учреждения к учреждению и от специалиста к специалисту критерии и отсутствие единого стандартизированного протокола обследования не дают полноценно сравнивать результаты лечения пациентов с расщелиной неба между собой. Создание данной балльной системы оценки речи направлено на объективизацию результатов операции уранопластики и речеулучшающих операций.

Заключение

Универсальная балльная система оценки состояния речевой функции может быть применена в диагностике пациента с расщелиной неба как после первичной операции на небе, так и после корригирующих оперативных вмешательств. Она позволяет отследить прогресс и выявить динамику в хирургическом и логопедическом лечении.

Ключевым преимуществом такой анкеты является цифровое значение оценки речи, что позволяет объективизировать данные обследования большого количества пациентов, проводить сравнительный анализ, оценивать речь пациентов, прооперированных несколькими методами, разными хирургами и клиниками. Анкета может использоваться специалистами, занимающимися проблемой врожденной расщелины неба, как оперирующими хирургами, так и логопедами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.