Лейкоплакия - разновидность кератозов, характеризующихся хроническим течением и поражающих слизистую оболочку рта (СОР) и красную кайму губ. Факторы, приводящие к развитию лейкоплакии, полиэтиологичны [2, 4, 7]. К ним относятся курение, хронические травмы механического, химического и термического генеза, генетическая предрасположенность. В то же время выявлена определенная связь развития лейкоплакии с наличием локальной хронической кандидозной инфекции [6, 11, 14, 18]. Для лейкоплакии характерно наличие очагов гиперкератоза с явлениями хронического воспаления в участках слизистой, в норме не подвергающихся ороговению. Общепризнана принадлежность лейкоплакии к предракам как атрофически-дегенеративным изменениям тканей СОР [4, 9].

С XX века существует множество классификаций лейкоплакии полости рта. Многие из них основаны на клинико-морфологической картине заболевания.

В настоящее время согласно международной классификации стоматологических болезней МКБ-С на основе МКБ-10 принято такое подразделение:

КЛАСС XI: Болезни органов пищеварения

С13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык;

С13.20 Лейкоплакия идиопатическая;

С13.21 Лейкоплакия, связанная с употреблением табака;

С13.24 Небо курильщика [никотиновый лейкокератоз неба] [никотиновый стоматит];

С 13.3 Волосатая лейкоплакия.

КЛАСС I: некоторые инфекционные и паразитарные болезни.

В37.0 Кандидозный стоматит.

В37.02 Кандидозная лейкоплакия.

В 2005 г. ВОЗ приняла новую классификацию заболеваний головы и шеи, в которой введено понятие «эпителиальный предрак», к которому относятся лейкоплакия и эритроплакия СОР [17].

Согласно понятию «эпителиальный предрак», гистологически лейкоплакия была разделена на следующие виды: плоскоклеточная гиперплазия (без атипии); низкая степень дисплазии; средняя и высокая степень дисплазии (Squamous Intraepithelial Neoplasia - SIN1, 2, 3 в зависимости от степени тяжести дисплазии).

Цель исследования - повышение качества диагностики разных форм лейкоплакии на основании клинических проявлений, по данным метода оптической когерентной томографии (ОКТ) и иммуногистохимического (ИГХ) исследования.

Для достижения поставленной цели в отделении заболеваний слизистой оболочки рта ЦНИИС и ЧЛХ было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 82 пациентов (40 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 25 до 80 лет.

Плоская форма лейкоплакии наблюдалась у 35 пациентов. Клиническая картина несколько различалась в зависимости от локализации процесса. Наиболее частой локализацией очагов плоской лейкоплакии была слизистая оболочка щек, особенно углы рта и линия смыкания зубов. При данной локализации участки поражения имели либо треугольную форму (вершина треугольника обращена вглубь: размеры составляли от 0,2-0,5 до 1,0-1,5 см), либо наблюдалось равномерное ороговение ограниченного участка слизистой оболочки щеки в виде полос, напоминающих лихенизированную кожу; длина очагов поражения - от 0,1 до 1,5 см в длину. Ороговевшие участки слизистой оболочки не возвышались над окружающей тканью и имели сероватый или серовато-белый цвет.

Участки ороговения интенсивно белого цвета, напоминающие слегка смятую папирусную бумагу, мы наблюдали на альвеолярном отростке нижней челюсти, дне полости рта или нижней поверхности языка.

Клинически воспалительная реакция при данной форме лейкоплакии практически отсутствовала.

На спинке языка очаги плоской лейкоплакии имели вид серовато-белых ороговевших пятен, четко отграниченных от здоровой слизистой, нитевидные сосочки в данной области отсутствовали.

При локализации на красной кайме нижней губы плоская форма лейкоплакии имела вид тонкой шероховатой пленки с четкими неправильными очертаниями.

Под наблюдением находились 35 пациентов с веррукозной формой заболевания. Данная форма лейкоплакии отличалась от плоской выраженными участками гиперкератоза, возвышающимися над окружающей тканью и имеющими молочно-белый цвет. По клиническим признакам различают бляшечную и бородавчатую формы веррукозной лейкоплакии.

Очаги поражения при бляшечной форме имели вид возвышающихся над уровнем окружающих тканей молочно-белых бляшек полигональной формы с шероховатой поверхностью при пальпации. Чаще эту форму наблюдали на боковой и дорсальной поверхности языка. При локализации на красной кайме губ очаги имели вид омозолелости белесовато-розоватого цвета. Озлокачествление при этой форме лейкоплакии наблюдалось редко.

Бородавчатая форма веррукозной лейкоплакии характеризуется плотными бугристыми образованиями, возвышающимися над окружающей слизистой оболочкой. Образования имели серовато-белый или молочный цвет, что объясняется усилением процесса ороговения эпителия.

При этой форме лейкоплакии очаги локализуются чаще в местах, подвергающихся травмированию разрушенными зубами или протезами (слизистая оболочка щек, боковая поверхность языка).

Появление уплотнения в основании очага поражения и обширность процесса ороговения могут свидетельствовать о возможном озлокачествлении процесса.

Эрозивная форма лейкоплакии, выявленная у 12 пациентов, характеризуется множественными мелкими эрозиями или одиночной эрозией полигональной формы на фоне очагов плоской и веррукозной лейкоплакии. Нередко эрозии возникают в местах, наиболее подверженных механическому или термическому раздражению, чаще - на слизистой оболочке щек, на языке, красной кайме губ.

Если эрозия кровоточит при дотрагивании, а при пальпации очагов поражения определяются уплотнение, а также сосочковые разрастания на поверхности эрозии, следует предположить о наступающем или уже наступившем озлокачествлении процесса.

Эрозивная форма возникает как результат осложнений плоской и веррукозной форм лейкоплакии и обладает наибольшей склонностью к озлокачествлению.

Таким образом, о начинающемся озлокачествлении очагов поражения можно судить по ряду клинических признаков - уплотнению в основании очага, усилению ороговения, внезапному эрозированию с кровоточивостью и увеличению регионарных лимфатических узлов [16].

Однако окончательный диагноз следует ставить исходя не только из клинических признаков, но и из данных гистологического, ИГХ исследований, результатов ОКТ [5].

С помощью ОКТ представлялось возможным визуализировать морфологические особенности СОР благодаря использованию в качестве зондирующего излучения низкоинтенсивного света ближнего инфракрасного диапазона [13].

Для описания ОКТ-изображений СОР используются определенные понятия: яркость, слоистость, структурность, контрастность, характеристики границы, оптическая неоднородность, характер поверхности, глубина изображения [10].

Гистологическая оценка исследуемого материала была выполнена по классификации ВОЗ от 2005 г., согласно которой можно выявить 4 вида изменений - лейкоплакию без атипии (плоскоклеточная гиперплазия); плоскоклеточную интраэпителиальную неоплазию I степени (SIN1); плоскоклеточную интраэпителиальную неоплазию II степени (SIN2) и плоскоклеточную интраэпителиальную неоплазию III степени (SIN3) [17].

Для выявления самых ранних признаков диспластических изменений в клетках эпителия мы применяли ИГХ метод исследования биоптатов, взятых с элементов поражения [1, 8]. Благодаря этому появилась возможность проследить связь развития лейкоплакии от гиперплазии с гиперкератозом до плоскоклеточного рака в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия, выявляя антигены вируса папилломы человека высокого риска HPV16 и белки, ассоциированные с HPV (P16INK4a). Белок P16INK4a тормозит формирование опухолей путем блокирования циклинзависимых киназ [3, 12, 15].

Нами было проведено ОКТ-исследование здоровой слизистой, характеризующейся следующими признаками: изображение слоистое; дифференцируются 2 горизонтально ориентированных слоя; нижний слой ярче верхнего; граница между верхним и нижним слоями резкая, ровная и непрерывная; верхний слой однородный, умеренной яркости, соответствует многослойному плоскому эпителию, высота его варьирует в разных отделах; нижний слой неоднородный, высокой яркости, соответствует соединительнотканной строме; в нижнем слое можно визуализировать области низкой яркости разной формы и контрастности, соответствующие кровеносным сосудам, железам и выводным протокам; глубина информативного изображения в большинстве областей >1 мм.

ОКТ-признаки плоской лейкоплакии: нижний слой ярче верхнего; верхняя граница изображения ровная; яркость верхнего слоя выше, чем в норме; высота увеличена по сравнению с нормой; нижний слой неоднородный, высокой яркости, соответствует соединительнотканной строме; глубина информативного изображения в большинстве областей >1,5 мм.

ОКТ-исследование веррукозной лейкоплакии отражает следующие морфологические признаки: изображение слоистое (визуализируются 3 горизонтально ориентированных слоя - между обычными для ОКТ 2 слоями образуется неоднородный слабо рассеивающий (темный) слой, соответствующий зоне взаимопроникающих удлиненных акантолитических эпителиальных выростов и папилломатозных стромальных сосочков с находящимися в них расширенными капиллярами; граница между слоями нерезкая, извилистая, местами прерывистая; верхняя граница изображения неровная за счет веррукозных выростов; верхний слой неоднородный; высота увеличена по сравнению с нормой; глубина информативного изображения в большинстве областей >1 мм.

При эрозивной форме лейкоплакии ОКТ-изображения были однородными, лишенными структурности, яркими; глубина информативного изображения <1 мм.

По данным ОКТ-исследования, основной критерий малигнизации процесса - потеря структурности, т.е. томограмма визуализируется в виде однородного гомогенного изображения с малой глубиной сигнала или его отсутствием.

Исходя из вышесказанного, данные ОКТ-исследований эпителия могут способствовать распознаванию доброкачественного или злокачественного процессов при данном заболевании и быть клинически полезным дополнением к стандартным гистоморфологическим исследованиям.

По результатам гистологического исследования выявлены 10 участков неизмененной слизистой, 35 участков лейкоплакии без атипии, 16 биоптатов лейкоплакии с дисплазией разной степени от SIN 1 до SIN 3; 21 пациенту поставлен диагноз «плоскоклеточный рак».

При гистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов с гиперплазией отмечается увеличение базального, шиповатого (акантоз) или поверхностного (гипер-, паракератоз) слоев эпителия без какой-либо клеточной атипии. Небольшое увеличение плотности клеток и клеточная атипия могут наблюдаться на фоне воспаления.

При SIN 1 в эпителии имеются клетки с немного измененными цитологическими характеристиками, но их локализация ограничена нижней третью эпителия, при этом сохраняется нормальное созревание эпителиальных клеток в верхних 2/3 эпителия.

При SIN 2 измененные клетки с атипичными цитологическими характеристиками отмечаются в нижней и средней трети эпителия. В ядрах выявляются выраженные ядрышки. Дифференцировка клеток сохраняется в верхней трети слизистой оболочки.

При неоплазии SIN 3 атипичные клетки проявляют выраженную ядерную изменчивость и сильную митотическую активность, занимая >2/3 эпителиального слоя. Дифференцировка клеток сохранена в поверхностных слоях как доказательство поверхностного дифференцирования и сохранения межклеточных контактов.

По мере нарастания неопластических изменений в эпителии в подлежащей дерме усиливаются воспалительные явления, сопровождающиеся инфильтрацией лимфоцитами.

При ИГХ-исследовании неизмененного эпителия пролиферирующие клетки выявлялись только в базальном слое, при этом в 6 случаях в ядрах клеток всех слоев выявляется белок P16INK4a, а в 2 случаях - белок HPV16.

При лейкоплакии с гиперплазией СОР и явлениями гиперкератоза экспрессия Ki-67 выявлялась в ядрах эпителиальных клеток базального и парабазального слоев. При данном виде патологии экспрессия белка P16INK4a отмечалась в ядрах многослойного плоского эпителия всех исследованных зон в 77% случаев, положительная реакция на вирусные антигены HPV16 - в 34%.

При лейкоплакии СОР с явлениями SIN количество пролиферирующих клеток увеличилось в парабазальной области и зоне шиповатых клеток. В этих же зонах в 75% случаев выявлялась экспрессия белка P16INK4a и в 50% - антигены HPV16 в виде небольших включений в клеточные ядра и цитоплазму.

При диагностировании плоскоклеточного рака по результатам ИГХ-исследования в периферических и центральных клеточных зонах количество пролиферирующих клеток значительно увеличилось по сравнению с таковыми при гиперплазии и SIN; в этих же областях в 86% случаев отмечена высокая ядерная экспрессия белка P16INK4a и в 62% случаев - включения антигенов HPV16 в клеточные ядра и цитоплазму.

Исследование показало, что при разных морфологических вариантах лейкоплакии - от гиперплазии с гиперкератозом до плоскоклеточного рака - в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия выявляются антигены вируса папилломы человека высокого риска HPV16 и белки, ассоциированные с HPV, - P16INK4a.

Таким образом, повышенная экспрессия гена P16INK4a - непрямой маркер HPV, отражающий нарушение механизмов, контролирующих клеточную пролиферацию, и характеризующий персистирование инфекции с высоким риском развития неоплазии [15].

В заключение можно констатировать, что необходимым алгоритмом для диагностики разных форм лейкоплакии является применение клинических методов, ОКТ, гистологического и ИГХ-методов; такой подход позволяет практическому врачу не только правильно поставить диагноз, но и диагностировать начальные этапы озлокачествления.