Микрогландулярный аденоз (МГА) молочной железы представлен пролиферацией мелких желез, состоящих из одного слоя эпителиальных клеток без слоя миоэпителиальных клеток, с типичным инфильтративным характером роста в строме молочной железы и распространением на жировую клетчатку без органоидной организации [1]. Инфильтративный тип распространения желез создает впечатление злокачественной опухоли как при инструментальном, так и при морфологическом исследовании молочной железы. При ультразвуковом или рентгенологическом исследованиях зоны МГА зачастую расцениваются как карциномы с BI-RADS 4—5 [2]. Первые случаи морфологического описания МГА можно найти в работах зарубежных авторов с 1939 г. с последуюшим описанием случаев диагностики в небольших группах пациенток, в том числе в комбинации с карциномой [1—5].

Исследования МГА с применением иммуногистохимического метода стали появляться в литературе с 1991 г. [6]. В 1993 г. была опубликована статья, в которой авторы применили комплекс антител для дифференциальной диагностики МГА, тубулярной карциномы и склерозирующего аденоза. При исследовании 20 случаев МГА убедительно показано отсутствие слоя миоэпителиальных клеток, экспрессирующих SMA как при МГА, так и при тубулярной карциноме, с сохранением слоя миоэпителиальных клеток при склерозирующем аденозе. Вместе с этим авторы [7] обнаружили неизменную экспрессию клетками желез при МГА S100-протеина, чего не наблюдалось ни при тубулярной карциноме, ни при склерозирующем аденозе.

Особенности клинической презентации случаев МГА, особенно при крупных размерах очага, могут создавать серьезную диагностическую дилемму для врача-клинициста при получении результатов морфологического исследования, исключающего злокачественный процесс. В настоящей работе была поставлена цель на примере случая из практики дать описание клинико-морфологических изменений в молочной железе при МГА.

Пациентка Р., 59 лет, жалоб не предъявляла. При периодическом медицинском осмотре по результату УЗИ молочных желез в правой молочной железе на 12 часах в средней части было обнаружено единичное гипоэхогенное овальной формы неоднородной структуры образование с нечетким, местами неровным контуром размером 30×16×19 мм, локусы перинодулярного кровотока при ЦДК. При УЗИ изменений в периферических лимфатических узлах (подмышечных, над- и подключичных) не выявлено. Сформировано заключение: объемное образование правой молочной железы BI-RADS4. Принято решение о выполнении трепанобиопсии образования молочной железы.

При гистологическом исследовании ткани молочной железы, полученной при трепанобиопсии, в части фрагментов определялась пролиферация мелких тубулярных структур, в большинстве из которых в просвете содержались бесструктурные эозинофильные массы. При иммуногистохимическом исследовании эпителиоцитами мелких тубулярных желез экспрессирован S100 [poly] при отсутствии экспрессии SMM [SMMS1]. Заключение: морфологическая картина с учетом результатов иммуногистохимического исследования в большей мере соответствует микрогландулярному аденозу молочной железы.

В связи с сохраняющимся клиническим подозрением в отношении злокачественного процесса в молочной железе принято решение о проведении секторальной резекции правой молочной железы. При макроскопическом исследовании операционного материала: сектор молочной железы размером 7×5×3 см, где среди жировой ткани определяется разрастание ткани серовато-белесоватого цвета, максимальный размер до 1,8 см, на разрезе с сальным блеском, эластической консистенции и довольно четкими границами. При гистологическом исследовании с постановкой иммуногистохимических реакций в ткани молочной железы определяется пролиферация мелких тубулярных структур, в просвете части которых определяются бесструктурные эозинофильные массы (рисунок, а, б). Также выявляются рассеянные протоки с апокриновой метаплазией, очаги склерозирующего аденоза, структуры радиального рубца. При иммуногистохимическом исследовании (см. рисунок, в—д) клетки мелких тубулярных структур экспрессировали РСК [AE1/AE3/PCK26] и S100-протеин, не экспрессировали ER [SP1], Calponin [EP798Y]. В части структур прослеживалась прерывистая экспрессия Collagen IV [COL94]. В структурах радиального рубца и очагах склерозирующего аденоза экспрессировались РСК, гетерогенно ядерно — ER, слоем миоэпителиальных клеток — Calponin. По результату исследования операционного материала установлен окончательный диагноз: «микрогландулярный аденоз молочной железы с очагами склерозирующего аденоза, наличием структур радиального рубца (N60.8)». К настоящему моменту пациентка находится на амбулаторном этапе лечения под динамическим наблюдением онколога. По результату УЗИ в динамике очаговых поражений в молочных железах не обнаружено.

Микрогландулярный аденоз молочной железы.

а — обширный диффузный пролиферат, состоящий из желез мелких размеров, ×34; б — в просвете желез содержится эозинофильный секрет, ×400; в — экспрессия эпителиоцитами желез S100-протеина, ×200; г — отсутствие экспрессии SMM (отсутствие миоэпителиальных клеток), ×200; д — позитивное окрашивание мембран при реакции с антителом Collagen IV, ×750; а, б — окраска гематоксилином и эозином; в — д — иммуногистохимическая реакция.

Обсуждение

МГА — редкий доброкачественный пролиферативный процесс в молочной железе. Особенностью патологии является тот факт, что железы, несмотря на сохранение базальной мембраны, лишены слоя миоэпителиальных клеток. Эта особенность архитектуры желез при МГА наряду с инфильтративным характером распространения часто создает сложности при дифференциальной диагностике с тубулярной карциномой, аденокистозной карциномой, тубулярной аденомиоэпителиомой и ацинарно-клеточной карциномой молочной железы. При дифференциальной диагностике с инвазивной протоковой карциномой, имеющей микрогландулярную организацию желез, следует учитывать, что в отличие от МГА, железы имеют неправильные очертания, образованы атипичными эпителиоцитами, обнаруживаются фигуры митозов, в ядрах определяются отчетливые ядрышки, базальная мембрана отсутствует. В случае ацинарно-клеточной карциномы молочной железы опухолевые железы образованы одним или несколькими слоями клеток, просвет желез различен, характерна цитологическая атипия эпителиоцитов, имеющих грубозернистую цитоплазму, базальная мембрана отсутствует.

Наибольшие затруднения дифференциальной диагностики представляет тубулярная карцинома (ТК), при которой опухолевые железы действительно напоминают МГА по своей организации. Однако при рутинном гистологическом исследовании они имеют более угловатые очертания, расположены среди десмопластической стромы с явлениями эластоза. На люминальной поверхности эпителиоцитов обнаруживаются цитоплазматические выпячивания, в просвете желез отсутствует эозинофильный секрет. Представленные дифференциальные признаки не всегда очевидны, в связи с чем проведение иммуногистохимического исследования является методом выбора в сложных случаях. Подтверждением сложности разграничения ТК и МГА рутинными морфологическими методами является тот факт, что в представленном случае пациентке до этапов иммуногистохимического исследования неоднократно устанавливался диагноз тубулярной карциномы. При иммуногистохимическом исследовании в отличие от МГА для тубулярной карциномы характерны экспрессия клетками желез ER, PR при отсутствии экспрессии S100-протеина. Применение маркеров миоэпителиальной дифференцировки (SMM, Calponin и др.) не позволяет разграничить эти две нозологии, поскольку и при МГА, и при тубулярной карциноме отсутствуют миоэпителиальные клетки.

В настоящее время остается открытым вопрос о роли МГА в развитии злокачественных опухолей молочной железы. Сочетание МГА и карциномы обнаруживается примерно в 20—30% случаев. Несмотря на отсутствие убедительных данных о возможности трансформации МГА в карциному, была показана общность мутационного статуса клеток с альтерацией генов TP53, ZNF862, сегментарной амплификацией генов CCND1 и MYC (8q24.12-13) [8, 9]. В связи с этим высказывается мнение, что МГА может быть необлигатным предшественником три-негативной карциномы молочной железы. В представленном случае методом FISH не было обнаружено амплификации генов CCND1 (11q13)/SE11 и MYC (8q24)/SE.

Очаг МГА имел крупные размеры, при инструментальных исследованиях создавал клиническую и морфологическую картину злокачественного процесса в молочной железе. При микроскопическом исследовании молочной железы с МГА необходимо проведение дифференциальной диагностики в первую очередь с ТК. Для дифференциальной диагностики был использован иммуногистохимический метод.

Принимая во внимание редкость патологии и отсутствие описанных случаев в отечественной специальной литературе, представленное наблюдение, несомненно, будет полезно в работе врачей-патологоанатомов и врачей клинических специальностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.