Список сокращений:
CaHA — calcium hydroxylapatite (гидроксиапатит кальция);
RHD — препарат «Радиес» в высоком разведении;
GAIS — Global Aesthetic Improvement Scale (шкала общего эстетического улучшения);
ICH GCP — Руководство по надлежащей клинической практике Международного совета по гармонизации;
ИГХ — иммуногистохимическое исследование;
VEGF — vascular endothelial growth factor (фактор роста эндотелия сосудов).
Введение
Препарат «Радиес» является биоразлагаемым филлером, обладающим свойством быстрого восстановления утраченного объема и одновременным эффектом стимуляции выработки естественного коллагена кожи, что позволяет достичь долгосрочных результатов при его применении [6]. Он является универсальным инъекционным имплантатом и эффективным средством для достижения краткосрочных и долгосрочных результатов при проведении косметических и реконструктивных процедур. Этот филлер часто применяется вместе с введением нейропротеина, другими инъекционными препаратами, стимуляторами выработки коллагена и аппаратными методиками лифтинга кожи. Препарат можно разводить для повышения его универсальности и минимизации нежелательных явлений [1]. Его эффективность и безопасность были продемонстрированы более чем в 200 исследованиях [1—6].
Возможность комбинированного применения препарата «Радиес» и аппаратных методик для усиления лифтинг-эффекта вызывает интерес, но в настоящее время нет данных о проведении клинических исследований этой комбинации для коррекции признаков хронологического и фотостарения кожи лица и зоны декольте. Консенсус экспертов поддерживает комбинированный подход с применением нескольких методик в определенной последовательности для безопасного и эффективного омоложения лица [7, 8].
Основная цель этого исследования — оценка клинической эффективности и удовлетворенности пациентов от сочетанного применения инъекций препарата «Радиес» в разведении и процедуры Light&Bright (технологий узкополосного импульсного света (Selective Waveband Technology — SWT) и лазерного неаблятивного фракционного фототермолиза Frax 1550) системы Nordlys в коррекции признаков хроностарения и фотостарения кожи лица и декольте.
Материал и методы
Дизайн исследования
Данное пилотное открытое сравнительное в параллельных группах исследование было проведено с участием здоровых добровольцев женского пола в возрасте от 35 до 45 лет включительно (на момент подписания формы информированного добровольного согласия), которые соответствовали всем критериям участия в исследовании. Проведение исследования одобрено этическим комитетом. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации и ICH GCP в период с января 2022 г. по декабрь 2022 г.
Участники исследования
Всего в исследовании приняли участие 42 клинически здоровых добровольца женского пола в возрасте от 35 до 45 лет с 1—2-м фототипом кожи по Фитцпатрику и начальной и средней стадией фотостарения по шкале Glogau (1—2-й тип). Продолжительность участия каждой пациентки в исследовании составила 6 мес. Все пациентки завершили участие в исследовании в соответствии с протоколом. В исследование включали пациенток с видимыми доброкачественными пигментными поражениями и/или диффузной эритемой, телеангиэктазиями, с умеренными проявлениями нарушения текстуры кожи.
Данные вносили в индивидуальные регистрационные карты, информация включает пол, возраст, частоту и области проведения процедур, даты их проведения, обозначение зоны биопсии, переносимость процедур и любые нежелательные эффекты.
Исследуемые препараты
В ходе исследования было запланировано семь визитов. Пациентки были случайным образом распределены в три группы (в соотношении 1:1:1).
В 1-й группе (Nordlys) 14 пациенток получили 4 процедуры Light&Bright (последовательное воздействие на кожу импульсным светом на основе технологии селективных волн (SWT) и инфракрасным лазерным изучением Frax 1550) в области лица и декольте с интервалом между процедурами 1 мес.
Во 2-й группе (Nordlys+RHD) 14 пациенткам было проведено 4 процедуры Light&Bright в области лица и декольте с интервалом между процедурами 1 мес и был введен препарат CaHA в разведении с 0,9% раствором NaCl в соотношении 1:3 [9]. С каждой стороны лица, за исключением периорбитальной и периоральной областей и лба, вводили 4,5 мл разведенного препарата CaHA. В области шеи и декольте вводили также по 4,5 мл разведенного препарата CaHA на каждую зону. Введение препарата CaHA выполняли дважды с интервалом в 3 мес.
В 3-й группе (RHD) 14 пациенткам было осуществлено однократное введение разведенного препарата CaHA. С каждой стороны лица, за исключением периорбитальной и периоральной областей и лба, вводили 4,5 мл разведенного препарата CaHA. В области шеи и декольте вводили также по 4,5 мл разведенного препарата CaHA на каждую зону.
Препарат CaHA вводили подкожно посредством канюли 25G 50 мм с использованием линейно-ретроградной техники. Канюлю вводили в кожу на всю длину под наименьшим углом к поверхности кожи.
Во время исследования исходно, через 1 мес и через 4 мес выполняли панч-биопсию обработанных мягких тканей периаурикулярной области (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение зон панч-биопсии.
Конечные точки исследования
Эффективность
Первичной конечной точкой была клиническая эффективность. Оценка удовлетворенности пациенток на основании шкалы общего эстетического улучшения (GAIS), заполнение которой проводилось как участниками, так и исследователями, выполнялась на каждом визите спустя 1 мес от начала коррекции. На каждом этапе исследования проводилась оценка достигнутого результата по сравнению с исходным состоянием.
Вторичные конечные точки эффективности включали гистоморфологическую оценку, основанную на исследовании коллагена I типа, коллагена III типа и эластических волокон с помощью иммуногистохимического (ИГХ) анализа.
Для ИГХ-анализа биоптаты, полученные у пациенток, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали парафином по стандартной методике. Были изготовлены серии парафиновых срезов по 4 мкм каждый с окрашиванием гематоксилином и эозином и окрашиванием эластиновых волокон по Вейгерту—Ван Гизону. ИГХ-реакции проводились по стандартному протоколу путем демаскировки антигена в ретривере. Для проведения анализа применялись моноклональные антитела к коллагену I типа (мышиные моноклональные антитела производства Santa Cruz (sc-293182), клон 3G3, разведение 1:100), коллагену III типа (мышиные моноклональные антитела производства Santa Cruz (sc-166316), клон B-4, разведение 1:100), VEGF (кроличьи поликлональные антитела производства Abcam (ab-183100), разведение 1:100). Реакции проводили с положительным и отрицательным контролями в отсутствие первичных антител.
Сравнительный анализ содержания коллагена I и III типа, эластина и других гистоморфологических показателей (таких как наличие воспалительной реакции, ангиогенез) проводился в трех слоях биоптата (в субэпителиальном, поверхностном и глубоком слоях дермы). При проведении гистологического анализа и ИГХ-анализа интенсивность окрашивания образцов оценивалась полуколичественным методом. Слабое окрашивание соответствовало экспрессии маркера, оцениваемой в 2 балла, умеренное — в 4 балла, интенсивное — в 6 баллов.
Безопасность
Протоколом предусматривалась регистрация всех нежелательных явлений, которые возникнут после начала проведения терапии пациенту и до завершения его участия в исследовании. Переносимость процедур оценивалась по 4-балльной шкале оценки безопасности: 0 баллов — нет реакции; 1 балл — легкая реакция; 2 балла — умеренная реакция; 3 балла — тяжелая реакция (боль, отек, эритема, кровоподтеки).
Статистический анализ
Исследование планировалось как пилотное, без определения размера выборки. Статистический анализ проводился с применением специализированного программного обеспечения Stata v. 14 (Stata Corp, США).
Результаты
Исследуемая популяция
Сорок два прошедших скрининг здоровых добровольца женского пола соответствовали критериям включения/исключения и были рандомизированы в три группы в соотношении 1:1:1. Все участники полностью прошли исследование без существенных отклонений от протокола. Популяция для оценки безопасности включала всех пациентов, получивших как минимум одну процедуру запланированного лечения.
Доступные демографические и клинические данные указывают на исходное отсутствие различий между группами по оцененным показателям.
Показатели эффективности
Оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS
Оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS в динамике выявила статистически значимые различия во всех исследуемых группах (p<0,05, критерий χ2).
В 1-й группе на визите М01, через 1 мес после начала терапии, у 6 (42,9%) пациенток оценка удовлетворенности по шкале GAIS определена врачом как «оптимальный косметический результат», у 8 (57,1%) пациенток — как «значительное улучшение, но не полная коррекция». На визитах М02 и М03 отмечено некоторое уменьшение достигнутого эффекта. На визите М06, после проведения процедуры Light&Bright, сохранялся достигнутый эффект (p=0,04, критерий χ2) (рис. 2).
Рис. 2. Оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS в 1-й группе в динамике.
Во 2-й группе на визите М01 у 10 (71,4%) пациенток оценка удовлетворенности по шкале GAIS определена врачом как «оптимальный косметический результат», у 2 (14,3%) пациенток — как «значительное улучшение, но не полная коррекция» и у 2 (14,3%) пациенток — как «улучшение, но необходима дополнительная коррекция». На визитах М02 и М03 полученный результат оставался сопоставимым с достигнутым результатом на визите М01. На визите М06, после проведения комбинированного протокола, отмечено увеличение степени удовлетворенности врача достигнутым результатом, у 11 (78,6%) пациенток оценка удовлетворенности по шкале GAIS определена врачом как «оптимальный косметический результат» (p=0,02, критерий χ2) (рис. 3).
Рис. 3. Оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS во 2-й группе в динамике.
В 3-й группе на визите М01 у 3 (21,4%) пациенток оценка удовлетворенности по шкале GAIS определена врачом как «оптимальный косметический результат», у 6 (42,9%) пациенток — как «значительное улучшение, но не полная коррекция» и у 5 (35,7%) пациенток — как «улучшение, но необходима дополнительная коррекция». На последующих визитах в 3-й группе отмечено увеличение степени удовлетворенности врача достигнутым результатом. К визиту М06 у 9 (64,3%) пациенток оценка удовлетворенности по шкале GAIS определена врачом как «оптимальный косметический результат», у 4 (28,6%) пациенток — как «значительное улучшение, но не полная коррекция» и у 1 (7,1%) пациентки — как «улучшение, но не полная коррекция» (p=0,007, критерий χ2) (рис. 4).
Рис. 4. Оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS в 3-й группе в динамике.
Сравнительная оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS между группами выявила статистически значимые различия (p<0,05, критерий χ2). На визите М01 оценка удовлетворенности по шкале GAIS определена врачом как «оптимальный косметический результат» в 1-й группе у 6 (42,9%) пациенток, во 2-й группе — у 10 (71,4%) пациенток, в 3-й группе — у 3 (21,4%) пациенток (p=0,01, критерий χ2). Оценка удовлетворенности как «значительное улучшение, но не полная коррекция» в 1-й группе определена врачом у 8 (57,1%) пациенток, во 2-й группе — у 2 (14,3%) пациенток, в 3-й группе — у 6 (42,9%) пациенток (p=0,03, критерий χ2). Оценка удовлетворенности как «улучшение, но необходима дополнительная коррекция» определена врачом во 2-й и 3-й группах у 2 (14,3%) и 5 (35,7%) пациенток соответственно (p=0,04, критерий χ2).
К моменту завершения исследования, на визите М06, во всех группах отмечено увеличение доли пациенток с оценкой удовлетворенности врача «оптимальный косметический результат» и «значительное улучшение, но не полная коррекция» и уменьшение доли пациенток с оценкой удовлетворенности врача «улучшение, но необходима дополнительная коррекция». Оценка удовлетворенности врача «оптимальный косметический результат» в 1-й, 2-й и 3-й группах отмечена у 6 (42,9%), 11 (78,6%) и 9 (64,3%) пациенток соответственно (p=0,01, критерий χ2). Оценка удовлетворенности врача «значительное улучшение, но не полная коррекция» зарегистрирована у 6 (42,9%), 3 (21,4%) и 4 (28,6%) пациенток в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно (p=0,02, критерий χ2). Оценка удовлетворенности врача «улучшение, но необходима дополнительная коррекция» зарегистрирована у 2 (14,3%) пациенток и 1 (7,1%) пациентки в 1-й и 3-й группах соответственно и не отмечена среди пациенток 2-й группы (p=0,01, критерий χ2) (рис. 5).
Рис. 5. Сравнительная оценка удовлетворенности врача по шкале GAIS между группами на визитах.
Оценка удовлетворенности пациенток по шкале GAIS
При оценке удовлетворенности пациенток по шкале GAIS внутри групп также отмечена статистически значимая динамика показателей (p<0,05, критерий χ2). Так, в 1-й группе на визите М01 8 (57,1%) пациенток расценили степень удовлетворенности проведенной процедурой как «оптимальный косметический результат», 6 (42,9%) пациенток — как «значительное улучшение, но не полная коррекция». К визиту М06 отмечено увеличение числа пациенток, полностью удовлетворенных процедурой, до 11 (78,6%) человек (рис. 6).
Рис. 6. Оценка удовлетворенности пациенток по шкале GAIS в 1-й группе в динамике.
Во 2-й группе на визите М01 12 (85,7%) пациенток расценили степень удовлетворенности проведенной процедурой как «оптимальный косметический результат», 2 (14,3%) пациентки — как «значительное улучшение, но не полная коррекция». Достигнутый эффект сохранился к моменту завершения исследования (рис. 7).
Рис. 7. Оценка удовлетворенности пациенток по шкале GAIS во 2-й группе в динамике.
В 3-й группе на визите М01 только 4 (28,6%) пациентки расценили степень удовлетворенности проведенной процедурой как «оптимальный косметический результат», большинство, 6 (42,9%) пациенток, расценили результат как «значительное улучшение, но не полная коррекция». Однако к моменту окончания исследования удовлетворенность результатом возросла: «оптимальный косметический результат» отмечен уже 12 (85,7%) пациентками (рис. 8).
Рис. 8. Оценка удовлетворенности пациенток по шкале GAIS в 3-й группе в динамике.
Сравнительная оценка удовлетворенности пациенток по шкале GAIS между группами выявила на визите М01 высокую долю пациенток, удовлетворенных результатом, в 1-й и 2-й группах, в то время как в 3-й группе данный показатель составил лишь 28,6%. К моменту окончания исследования во 2-й и 3-й группах наблюдались только пациентки, оценивающие достигнутый результат как «оптимальный косметический результат» и «значительное улучшение, но не полная коррекция», в то время как в 1-й группе доля пациенток с ответом, оцененным как «улучшение, но необходима дополнительная коррекция», составила 7,1% (рис. 9).
Рис. 9. Сравнительная оценка удовлетворенности пациенток по шкале GAIS между группами.
Гистоморфологическая оценка эффективности
Сравнительная оценка гистологических и гистохимических изменений
Сравнительный анализ гистоморфологических характеристик ткани позволил установить, что все применяемые процедуры оказывают ремоделирующее воздействие на кожу. Однако по таким признакам, как накопление коллагена (p<0,05) и накопление эластических волокон (p<0,05) в дерме, а также по усилению процесса ангиогенеза (микроциркуляции) (p<0,05) комбинация воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA обладает наилучшими показателями по сравнению только с воздействием селективными волнами (SWT)/Nordlys или только с введением разведенного препарата CaHA (рис. 10—12).
Рис. 10. Микрофотографии. Гистологическая и гистохимическая характеристика биоптатов кожи перед началом процедур (контроль), через 1 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys и через 4 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys.
Окраска гематоксилином и эозином (а), пикрофуксином по Ван Гизону (б), орсеином (в); ×200.
Рис. 11. Микрофотографии. Гистологическая и гистохимическая характеристика биоптатов кожи перед началом процедур (контроль), через 1 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA и через 4 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA.
Окраска гематоксилином и эозином (а), пикрофуксином по Ван Гизону (б), орсеином (в); ×200.
Рис. 12. Микрофотографии. Гистологическая и гистохимическая характеристика биоптатов кожи перед началом процедур (контроль), через 1 мес после введения разведенного препарата CaHA и через 4 мес после введения разведенного препарата CaHA.
Окраска гематоксилином и эозином (а), пикрофуксином по Ван Гизону (б), орсеином (в); ×200.
Указанные морфологические показатели в коже характеризовались следующими изменениями: полным исчезновением атрофии эпидермиса во всех изученных образцах; отсутствием акантоза; увеличением накопления коллагеновых волокон в дерме; увеличением накопления эластических волокон в дерме, в основном в поверхностных и глубоких слоях дермы, вокруг сосудов и придатков кожи. В дерме наблюдалось накопление экстрацеллюлярного матрикса с отложением пучков коллагеновых волокон.
Сравнительные иммуногистохимические изменения
На первом этапе, перед проведением процедур, коллаген I типа выявлялся в виде тонких переплетающихся волокон, расположенных преимущественно в субэпителиальном и поверхностном отделах дермы. Коллаген III типа имел вид более толстых переплетающихся волокон с аналогичным расположением в дерме, его количество было сопоставимо с количеством коллагена I типа. VEGF и CD34 выявлялись как участки окрашенной цитоплазмы в отдельных эндотелиальных клетках сосудов.
Сравнительный анализ иммуногистохимических характеристик ткани после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys, а также после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA и после только введения разведенного препарата CaHA показал, что данные процедуры оказывают ремоделирующее действие на дерму. Этот вывод подтверждается интенсивным накоплением коллагена I и III типа в дерме (p<0,05) с сохранением их соотношения 1:1 и выраженностью процесса ангиогенеза, поддерживающего уровень кровоснабжения тканей кожи. Однако наилучшими характеристиками ремоделирования кожи обладал комбинированный метод, а именно метод воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA. Это подтверждается наибольшим накоплением в дерме коллагена I типа, что характерно для нормальной кожи, при этом соотношение коллагена I и III типа составляет 1:1. В образцах данной группы пациенток отмечены наиболее высокие концентрации VEGF, фактора роста, стимулирующего ангиогенез в тканях, и высокая экспрессия CD34, что также свидетельствует об интенсификации процесса ангиогенеза и улучшении микроциркуляции в тканях кожи. Результаты иммуногистохимического исследования представлены на рис. 13—15.
Рис. 13. Микрофотографии. Иммуногистохимическая характеристика биоптатов кожи перед началом процедур (контроль), через 1 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys и через 4 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys.
Иммунопероксидазные реакции: коллаген I типа, коллаген III типа, VEGF, CD34; ×200.
Рис. 14. Микрофотографии. Иммуногистохимическая характеристика биоптатов кожи перед началом процедур (контроль), через 1 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA и через 4 мес после воздействия селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA.
Иммунопероксидазные реакции: коллаген I типа, коллаген III типа, VEGF, CD34; ×200.
Рис. 15. Микрофотографии. Иммуногистохимическая характеристика биоптатов кожи перед началом процедур (контроль), через 1 мес после введения разведенного препарата CaHA и через 4 мес после введения разведенного препарата CaHA.
Иммунопероксидазные реакции: коллаген I типа, коллаген III типа, VEGF, CD34; ×200.
Результаты оценки безопасности
В исследовании были зарегистрированы случаи кратковременной эритемы (менее одних суток) в зонах проведения процедуры Light&Bright, экхимозы и петехиальные кровоизлияния в месте инъекции, а также единичные гематомы, которые спонтанно разрешались в течение короткого периода времени после инъекции. В течение 6-месячного периода наблюдения дополнительных нежелательных явлений зарегистрировано не было.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показали, что комбинированное воздействие селективными волнами (SWT)/Nordlys в сочетании с введением разведенного препарата CaHA приводит к клиническому и гистоморфологическому улучшению состояния кожи. Оценка клинической эффективности по шкале GAIS не выявила различий между субъективной и объективной (врачебной) оценкой и указывает на тенденцию к положительным изменениям во всех группах исследования. Однако для получения статистически достоверных результатов требуется больший размер выборки.
Сравнительный анализ гистоморфологических изменений в тканях показал, что сочетанное воздействие на кожу оказывало относительно более выраженное ремоделирующее действие на дерму в сравнении монотерапией [4—6]. Указанный вывод подтверждается более интенсивным накоплением коллагена I типа и коллагена III типа в дерме (p<0,05) с сохранением их соотношения 1:1 и выраженностью ангиогенеза, поддерживающего уровень кровоснабжения тканей кожи. Отсутствие гистологических и иммуногистохимических признаков воспаления в тканях подтверждает, что процессы стимуляции в результате проведенных процедур являются контролируемыми и безопасными.
Заключение
Таким образом, цель этого пилотного открытого проспективного рандомизированного сравнительного клинического исследования была достигнута и его результаты подтвердили более высокую клиническую эффективность (лифтинг-эффект) и удовлетворенность пациентов вследствие сочетанного применения инъекций препарата CaHA в разведении и процедуры Light&Bright (технологий узкополосного импульсного света (SWT) и лазерного неаблятивного фракционного фототермолиза Frax 1550) системы Nordlys у пациенток с признаками хронологического и фотостарения кожи лица и зоны декольте. Полученные данные подтверждаются результатами гистоморфологического анализа, которые продемонстрировали более выраженный ремоделирующий эффект комбинированной терапии по сравнению с изолированной процедурой введения препарата CaHA в разведении либо изолированным применением процедуры Light&Bright системы Nordlys.
Компания «Мерц Фармасьютикалс ГмбХ» (Франкфурт-на-Майне, Германия) оказывала финансовую поддержку в подготовке публикации. Ни один из авторов не получил никакой финансовой компенсации за работу над содержанием и написанием текста этой публикации. Все перечисленные авторы одобрили статью перед ее подачей для публикации.
Заявление об авторском вкладе CRediT:
Я.А. Юцковская — концепция, методология, руководство проектом, написание чернового варианта статьи
Е.А. Аравийская, Е.С. Багненко, А.В. Сайбель, А.И. Богатенков — исследование, изучение и анализ источников; пересмотр и редактирование статьи
Конфликт интересов:
Доктор Я.А. Юцковская — консультант и исследователь для компании «Мерц Фармасьютикалс». Доктора Е.А. Аравийская, Е.С. Багненко, А.В. Сайбель, А.И. Богатенков заявляют об отсутствии конфликта интересов в этой работе.