Введение

Инволюционные деформации век и окружающих областей по этиологии и патогенезу связаны с физиологическими процессами, характерными для атрофии тканей при старении. Согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11, 2019) перечень заболеваний, связанных с атрофией и гиперэластичностью тканей век, относится к разделам EJ20.0 — старческая атрофия (вялость) кожи, старческий эластоз (МКБ-10, 1999 — L57.4), 9А06.8 — блефарохалазис (МКБ-10 — 9А06.8), 4А43.0 — другие уточненные системные поражения соединительной ткани, системный гиперэластоз (МКБ-10 — Н02.3). Для коррекции данных изменений в пластической офтальмохирургии чаще всего выполняют блефаропластику. Но одновременно с высокой востребованностью данной операции в последнее время участились случаи, когда в послеоперационном периоде возникают стойкие вторичные деформации век, осложнения со стороны органа зрения и, как следствие, психологические проблемы у пациентов из-за ухудшения внешности. Анализ осложнений показал, что большинство из них возникали у пациентов с клиническими проявлениями блефарохалазиса, сенильной патологии, гипотонии и гиперэластичности тканей, которые имели общие признаки, такие как сниженный тургор, тонус и повышенная растяжимость тканей век. В доступной отечественной и зарубежной литературе встречаются единичные публикации о похожем клиническом состоянии — синдроме гиперрастяжимых век (СГВ) (floppy eyelid syndrome). Впервые СГВ был диагностирован и описан у мужчин среднего возраста, страдающих ожирением, но последующие отчеты показали, что почти 30% случаев приходится на долю женщин; встречаются редкие публикации о СГВ у детей [1—5]. По разным данным, СГВ встречается у 0,5—31,5% пациентов, их средний возраст составляет 51 год (диапазон от 1 года до 83 лет) [1, 6—10]. Патогномоничным признаком СГВ является легкая растяжимость верхних век, для которой характерно достаточно свободное и большое смещение верхнего века при минимальной тракции его в верхневисочном направлении и самопроизвольное выворачивание его в ночное время. Для пациентов с СГВ характерна следующая офтальмосимптоматика: вялая, истонченная кожа век с многочисленными мелкими морщинами, дерматохалазис, птоз верхнего века разной степени выраженности, птоз ресниц, точечная кератопатия, кератоконус, в тяжелых случаях язвы роговицы, хронический папиллярный конъюнктивит [1—3, 10—13]. В исследовании P.A. Netland и соавт. (1994) было высказано предположение, что СГВ представляет собой конечную стадию хронического воспаления в тарзальной пластинке и коже век и в этом имеет определенное сходство с блефарохалазисом [20].

О причинах СГВ встречаются разные мнения. Так, ряд авторов считают основным негативным фактором возникновения СГВ хроническую механическую травму, например во время частого трения глаз или в результате ночного выворачивания век. Проведенные морфологические исследования биоптатов из круговой мышцы глаза, тарзальных пластинок и конъюнктивы выявили у данной категории пациентов неспецифические признаки хронического воспаления и дисфункции мейбомиевых желез [6, 15—18].

Прорывом в изучении СГВ стали научные знания о негативном влиянии ферментов — матриксных металлопротеиназ (ММР) на эластин при СГВ. Известно, что четыре представителя семейства ММР способны разрушать эластические волокна: желатиназы ММР-2 и ММР-9, матрилизин ММР-7 и макрофагальная металлоэластаза ММР-12 [19]. U. Schlotzer-Schrehardt и соавт. (2005) и P.A. Netland и соавт. (1994) сравнили биоптаты тарзальных пластинок и кожи век от 11 пациентов с СГВ и 10 человек аналогичного возраста без этой патологии и выявили значительное уменьшение содержания эластина в этих тканях по сравнению с контрольной группой [14, 20]. Уменьшение содержания эластина также было зафиксировано в стенках кровеносных сосудов. Иммуногистохимические исследования показали увеличение активности таких эластолитических протеаз, как ММР-7 и ММР-9, в базальном слое эпителия конъюнктивы, строме тарзальной пластинки и стенках кровеносных сосудов. Данные исследования предопределили вектор изучения патогенетических механизмов гиперрастяжимости век при гиперэластичности тканей, блефарохалазисе и истинном СГВ.

Цель исследования — выявить иммуногистохимические патогенетические признаки гиперрастяжимых век при их инволюционных деформациях.

Материал и методы

В основу исследования положен анализ клинических проявлений инволюционных деформаций (старческого эластоза) век у 368 (100%) пациентов, которые обратились в ООО «ТОПКЛИНИКА Эстетической Медицины» (Москва), ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова (Москва) и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва) для блефаропластики за трехлетний период, с 2021 по 2023 г., из них 87 (23,6%) пациентов имели клинические признаки гиперрастяжимых век: «фестоны», гипотонию нижних век с положительной щипковой пробой, выраженные кожные складки и свободную, легкую смещаемость вялых тканей век, псевдоблефарохалазис, дистопию наружных углов глаз, гиперэластичность тканей век и лица. Из 87 пациентов в 4 (1,1%) случаях диагностирован СГВ у пациентов со свободным смещением наружных углов глаз дистально на достаточно большое расстояние и периодическим выворотом верхних век во время сна. Средний возраст пациентов составил 48,7±9,9 года, из них 72 (82,8%) пациента — лица женского пола и 15 (7,2%) пациентов — лица мужского пола.

На базе ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» (Москва) проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование 50 операционных биопсий кожи, круговой мышцы глаза, тарзальной пластинки, конъюнктивы, взятых у 25 пациентов с инволюционными деформациями век во время проведения блефаропластических операций: в 10 случаях (20 биопсий) имели место клинические проявления гиперрастяжимости век при блефарохалазисе и/или гиперэластичности тканей век, в 4 случаях (8 биопсий) имели место клинические проявления СГВ, 11 пациентов (22 биопсии) контрольной группы в возрасте от 45 до 60 лет с инволюционными деформациями век были без признаков гиперрастяжимости тканей век.

От пациентов было получено информированное добровольное согласие на проведение гистопатологического исследования биоптатов век, исследование проводили в соответствии с правилами местного комитета по этике и принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации в отношении экспериментов с использованием человеческих тканей. Одобрение комитета по этике для данного исследования не требовалось.

На этапах ИГХ-исследования для выявления экспрессии ММР-7 и ММР-9 использовали парафиновые срезы толщиной 3—5 мкм, нанесенные на предметные сиалинизированные стекла (Dako) и инкубированные с моноклональными антителами RTU (Rabbit Polyclonal Antibody Quartett) к ММР-7, ММР-9. Для визуализации применяли систему детекции Envision (Dako). В качестве хромогена использовали диаминобензидин. Для восстановления антигенной активности срезы обрабатывали в микроволновом режиме при мощности 650 Вт 2 раза по 10 мин, используя восстанавливающий раствор pH 6,0 (Dako), с последующим охлаждением в течение 1 ч. Время инкубации с антителами составляло 60 мин при комнатной температуре. После проведения реакции срезы докрашивали гематоксилином Майера. Положительная реакция на ММР проявлялась в виде коричневого окрашивания цитоплазмы клеток различной интенсивности. В качестве положительных контролей использовали рекомендованные производителем моноклональных антител Quartett для ММР-7 — срезы ткани стенки толстой кишки с аденокарциномой кишки, для ММР-9 — срезы ткани селезенки.

Оценку реакции проводили полуколичественным методом. Для дальнейшего сравнения результатов ИГХ-окрашивания выделяли три основных уровня иммунореактивности: негативная — нет реакции; умеренная — более 10% средней интенсивности окраски; выраженная — более 10% высокой интенсивности окраски.

Результаты

В препаратах кожи век контрольной группы наблюдали обычное строение эпидермиса с незначительными изменениями, характерными для возрастной инволюции: с очаговой вакуольной дистрофией эпителиоцитов, очаговым слабым акантозом или атрофией. Конфигурация субэпителиальных сосудов и их количество были сохранены в пределах нормы. В дерме определялись немногочисленные фибробласты и очаговая слабая периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. ИГХ-исследование с использованием антител к ММР-7 и ММР-9 показало отсутствие экспрессии эластолитических металлопротеиназ в препаратах кожи (рис. 1).

Рис. 1. Инволюционные изменения кожи верхнего века (контрольная группа) у пациентки Г. 54 года.

Типичный эпидермис, вакуольная дистрофия единичных эпителиоцитов (3), конфигурация сосудов и их количество сохранены в пределах нормы (1), слабая периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация (2), в строме немногочисленные фибробласты (4). ИГХ-реакция с антителами к ММР-7 и ММР-9 негативная. Окраска гематоксилином Майера, ×200.

При блефарохалазисе и гиперэластичности тканей век анализ результатов ИГХ-исследования показал сходные тканевые клеточные реакции на экспрессию ММР-7 и ММР-9, поэтому в дальнейшем эти две категории мы объединили в одну по признаку гиперрастяжимости век.

Так, в случаях гиперрастяжимости век иммуноокрашивание ММР-7 и ММР-9 регистрировали в базальном слое типичного конъюнктивального эпителия с проявлениями неспецифических признаков хронического воспалительного процесса, характерного для атрофии. Экспрессия ММР-7 и ММР-9 также отмечалась в субэпителиальном клеточном воспалительном инфильтрате, представленном лимфоцитами и макрофагами, и в вариабельном количестве фибробластов (рис. 2).

Рис. 2. Состояние кожи верхнего века при СГВ пациента В. 59 лет.

Выраженное окрашивание ММР-9 кератиноцитов (1), умеренное окрашивание коллагеновых волокон, выраженное окрашивание субэпителиальных лимфоцитов и единичных фибробластов. Окраска гематоксилином Майера, ×400.

В образцах тарзальной конъюнктивы выявлены признаки папиллярной гиперплазии по реакции антител к ММР-7 и ММР-9 (как основных маркеров местного асептического воспаления) в виде клеточных фрагментов, окрашенных в коричневый цвет (рис. 3, 4).

Рис. 3. Изменения эпидермиса кожи верхних век при ГВ у пациентки К., 57 лет.

Окрашивание ММР-7 и ММР-9 в кератиноцитах эпидермиса, эпителиоцитах базального слоя эпидермиса век (1), макрофагах (2) и фибробластах (3).

Рис. 4. Тарзальная коньюнктива верхних век при СГВ у пациента В., 59 лет.

Признаки папиллярной гиперплазии (1), умеренное окрашивание ММР-9 интраэпителиального и субэпителиального воспалительного инфильтратов. Окраска гематоксилином Майера, ×400.

Экспрессия ММР-7 и ММР-9 была выявлена также в кератинизированных выводных протоках измененных мейбомиевых желез с уплотнением центральных клеток (рис. 5, 6).

Рис. 5. Состояние тарзальной коньюнктивы верхних век.

а — при инволюционной деформации (контрольная группа) у пациента Г. 54 года, негативная ИГХ-реакция с антителами к ММР-9 и ММР-7 в единичных эндотелиальных клетках (1); б — при ГВ у пациента М., 45 лет выраженное зернистое окрашивание наружного слоя клеток стенки протока мейбомиевой железы ММР-9 (1). Окраска гематоксилином Майера, ×400.

Рис. 6. Состояние мейбомиевых желез.

а — при инволюционных деформациях век (контрольная группа) у пациентки Д., 52 года поперечный срез мейбомиевых желез, ИГХ-реакция с антителами к ММР-9 негативная, с антителами к ММР-7 умеренная (1); б — при ГВ у пациентки К. 57 лет поперечный срез мейбомиевой железы с кератинизацией (1), уплотнением центральных клеток (2) и выраженное окрашивание ММР-7 и ММР-9 (3) в структурах железы; в — при СГВ у пациента Л., 67 лет умеренное окрашивание ММР-9 воспалительного клеточного инфильтрата среди желез тарзуса (1); г — при СГВ у пациента Л., 67 лет поперечный срез мейбомиевой железы с кератинизацией и уплотнением центральных клеток в структурах железы, очаговое умеренное окрашивание ММР-9 мышечных волокон. Окраска гематоксилином Майера, ×400.

При гиперрастяжимости век вена в области кожи верхнего века была с утолщением и разрыхлением базальной мембраны, со стазом и набуханием эндотелиоцитов в ее стенке, что свидетельствует о нарушении гемомикроциркуляции тканей век — одном из патогенетических механизмов СГВ (рис. 7).

Рис. 7. Состояние сосудов гемомикроциркуляторного русла кожи верхних век.

а — при инволюционной деформации (контрольная группа) у пациентки З. 51 год реакция с антителами к ММР-9 негативная, слабое окрашивание единичных эпителиоцитов, единичных фибробластов и коллагеновых волокон ММР-7, увеличенное количество мелких сосудов, некоторые — с утолщением и разрыхлением базальной мембраны, набуханием эндотелиоцитов стенок вен со стазом; б — при ГВ у пациента В. 49 лет выраженное окрашивание ММР-9 в набухших эндотелиоцитах стенки вены, стаз (1), утолщение и разрыхление базальной мембраны (2), окрашивание ММР-9 клеточного воспалительного инфильтрата (стенка сосуда — тканевой субстрат) (3). Окраска гематоксилином Майера, ×400.

В круговой мышце глаза у лиц контрольной группы отмечены равномерная толщина мышечных волокон, сохранение поперечной исчерченности, незначительное увеличение соединительной ткани между мышечными волокнами. ИГХ-реакция в препаратах круговой мышцы глаза у лиц контрольной группы оценена как негативная — экспрессия эластолитических металлопротеиназ ММР-7 и ММР-9 отсутствовала (рис. 8а).

Рис. 8. Изменения круговой мышцы глаза нижних век.

а — при инволюционной деформации (контрольная группа) у пациентки О. 37 лет негативное ИГХ-окрашивание на ММР-7 и ММР-9 мышечных волокон круговой мышцы глаза; б — при ГВ у пациентки П. 48 лет умеренное окрашивание ММР-9 в миофибриллах (1). Окраска гематоксилином Майера, ×400.

В исследуемых образцах круговой мышцы глаза, взятых у пациентов с гиперрастяжимостью век, наблюдали истончение, рыхлое расположение пучков мышечных волокон. Они имели характерные деструктивные изменения — извитую конфигурацию, неравномерную толщину без поперечной исчерченности, разволокненность и фрагментацию. Экспрессия ММР-9 в миофибриллах круговой мышцы глаза оценена как умеренная. В исследуемых препаратах пациентов с СГВ присутствие ММР-7 и ММР-9 в базальном слое конъюнктивального эпителия, субэпителиальном клеточном воспалительном инфильтрате, строме тарзальной пластинки, гладкомышечных волокнах очевидно (рис. 8б).

В образцах, взятых у лиц контрольной группы, в строме тарзальной хрящевой пластинки выявлена слабая экспрессия ММР-7, преимущественно в зонах фрагментированных глыбок, спиралей соединительной ткани и коллагеновых волокон. Становится очевидной допустимая единичная локальная экспрессия ММР-7 как нормальное состояние хрящевой пластинки век при возрастной инволюционной атрофии. ИГХ-исследование с использованием антител к ММР-9 показало отсутствие экспрессии эластолитических металлопротеиназ в препаратах из контрольной группы, тогда как в строме тарзальной пластинки век пациентов с гиперрастяжимостью век и СГВ она была выраженной (рис. 9).

Рис. 9. Состояние тарзальной пластинки верхних век.

а — при инволюционной деформации (контрольная группа) у пациентки О. 37 лет, отсутствие окрашивания в плотно упакованных коллагеновых волокнах (1), умеренном количестве фибробластов (2), единичных сосудах (3). ИГХ-реакция с антителами к ММР-7 умеренная (3); б — при ГВ у пациентки С. 43 года, умеренное окрашивание ММР-9 в тарзальной пластинке века, выраженное окрашивание плотного клеточного воспалительного инфильтрата, включающего лимфоциты и макрофаги (1), единичных фибробластов (2), фрагментированных коллагеновых волокон (3); в, г — при СГВ у пациента У., 45 лет, очаговое умеренное окрашивание интраэпителиальных и субэпителиальных лимфоцитов, коллагеновых волокон и единичных фибробластов ММР-9 воспалительного характера (1). Окраска гематоксилином Майера, ×400.

Обсуждение

Анализ клинических проявлений инволюционных деформаций (старческого эластоза) век у 368 (100%) пациентов с показаниями для блефаропластических операций позволил выявить 87 (23,6%) случаев с признаками гиперэластичности век. Таким образом, каждый четвертый пациент с инволюционными деформациями век может иметь признаки их гиперрастяжимости, нестабильность опорных структур и большой риск возникновения послеоперационных осложнений. Сходные морфологические признаки гиперрастяжимости век и СГВ позволили доказать правильность наших предположений о едином патогенезе заболевания и подтвердить данную гипотезу иммуногистохимически.

Диагностические ИГХ-тесты на экспрессию матриксных металлопротеиназ — матрилизина ММР-7 и желатиназы ММР-9, разрушающих эластические волокна, позволили понять причину таких изменений. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что именно иммунореактивность ММР-9 является главным негативным, разрушающим фактором, изменяющим структуру тканей век. Так, в гистоиммунологических препаратах кожи, круговой мышцы глаза, тарзальной пластинки век, конъюнктивы при СГВ выявлены признаки хронического воспаления в виде папиллярной гиперплазии, утолщения и разрыхления базальной мембраны кровеносных сосудов со стазом и набуханием эндотелиоцитов в их стенках, что свидетельствует о трофических нарушениях в тканях с закономерным снижением местного иммунитета — основных факторах асептического воспаления.

Экспрессия ММР-9 в поперечно-полосатых мышечных волокнах при СГВ свидетельствует об активации протеолитических ферментов, которые способствуют деградации мышечного каркаса с последующим разрастанием соединительной ткани. Данные процессы способствуют мышечной ригидности и снижению тонуса круговой мышцы глаза.

Выраженные признаки воспаления в виде инфильтратов в тарзальных пластинках век при СГВ показывают способность ММР-7 и ММР-9 разрушать большинство компонентов внутриклеточного матрикса, в том числе коллагены всех типов, эластин, соединительнотканные волокна, а также стенки кровеносных сосудов. Становится очевидной потеря эластичности, прочности и опорной функции тарзальных пластинок век при СГВ.

Наличие видимой экспрессии ММР-7 и ММР-9 в мейбомиевых железах позволяет предположить вовлечение их в воспалительный процесс с возможным снижением слезопродукции, приводящим к гиполакримии и/или синдрому сухого глаза.

Таким образом, экспрессия ММР-7 и ММР-9 путем проведенных ИГХ-исследований позволила выявить такие патогенетические механизмы гиперрастяжимости тканей век при СГВ, как деградация коллагеновых и эластических волокон во всех структурах века, включая кожу, круговую мышцу глаза, конъюнктиву, тарзальную пластинку, железы и кровеносные сосуды, со снижением тургора, тонуса, упругости, опорности тканей век. Также важными составляющими патогенеза гиперрастяжимости тканей век являются поражение сосудов гемомикроциркуляторного русла и явления хронического воспаления в тканях на фоне снижения их трофики. Считаем, что понимание данных механизмов поможет в оценке состояния тканей век у пациентов с СГВ при планировании блефаропластических операций и прогнозировании послеоперационного результата.

Заключение

Выявлены общие патогенетические механизмы гиперрастяжимости век при блефарохалазисе, гиперэластичности тканей век и синдроме гиперрастяжимых век, которые включают: деградацию коллагена и эластина в коже, круговой мышце глаза, тарзальной пластинке, мейбомиевых железах, пальпебральной конъюнктиве, поражение сосудов гемомикроциркуляторного русла, приводящее к хроническому воспалению на фоне снижения трофики тканей.

В среднем каждый четвертый пациент с инволюционными изменениями век имел морфологические признаки гиперрастяжимости век. Таких пациентов необходимо выявлять на этапе планирования блефаропластики, относить в группу повышенного риска развития осложнений, использовать особые техники блефаропластики, направленные на укрепление каркасной функции век. Полученные результаты предварительные, и необходимо дальнейшее совершенствование диагностики и техники хирургического лечения у данной категории пациентов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.