Удаление обширных опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы (СЖ) сопряжено с определенными сложностями. Предлагают разные оперативные доступы, включая комбинированные с трансмандибулярным или трансцервикальным подходами, с высокой вероятностью остеотомии нижней челюсти (по данным современной литературы - до 20% [1-3]). Условия полного удаления околоушной СЖ с сохранением ветвей лицевого нерва в доступной нам литературе не рассматривались, хотя следует предположить, да это и доказывают публикации [4-7], что вероятность рецидива или продолженного роста высока и составляет в среднем 20-60%. Согласно данным исследования Э.Ч. Аслановой (2013), частота рецидивов при злокачественных опухолях - 60%, а при доброкачественных - 5,7%.

Предлагаем к рассмотрению клинический пример тотального удаления околоушной СЖ с обширной опухолью глоточного отростка.

Больная Л., 35 лет, находилась на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: плеоморфная аденома глоточного отростка левой околоушной СЖ. Жалобы при поступлении: на затруднение при глотании и дыхании, чувство «кома в горле».

Из анамнеза: считает себя больной в течение 8 лет, с момента, когда заметила наличие образования в ротоглотке. Не лечилась и лишь год назад обратилась к ЛОР-врачу по месту жительства, который заподозрил аденому глоточного отростка. При магнитно-резонансной томографии обнаружено объемное образование глоточного отростка (рис. 1).

При поступлении: состояние больной удовлетворительное. Данные эндоскопии: просвет носоглотки деформирован на 1/2 за счет компрессии извне по левой стенке. В полости рта: просвет глотки сужен вдающимся слева, подслизисто расположенным опухолевым образованием, занимающим боковую поверхность ротоглотки слева в проекции дужки и за ней (рис. 2, см. на цв. вклейке)

Произведена операция: тотальное удаление околоушной СЖ при обширной опухоли глоточного отростка с сохранением ветвей лицевого нерва.

Стандартным разрезом впереди ушной раковины с переходом на шею вдоль кивательной мышцы на 6 см рассекли кожу и полностью обнажили поверхность околоушной СЖ. Выделили переднюю поверхность кивательной мышцы, от которой отделили околоушную СЖ; стандартным путем обнаружен ствол лицевого нерва и начато удаление железы вдоль его ветвей. Все ветви выделены до переднего края жевательной мышцы. Особое внимание было обращено на выделение нижнего полюса железы, в связи с чем проведено его вывихивание из ложа, выделена и взята на лигатуры наружная сонная артерия. По окончании удаления одним блоком железы, расположенной над ветвями нерва, все ветви взяты на держалки и между ними начато удаление опухоли глоточного отростка. Перевязана и пересечена наружная сонная артерия, расширенная зачелюстная вена отведена в сторону. Для более удобной фиксации опухоли в полость рта введен палец, и под его давлением удалось отделить опухоль от позвоночника и окружающих тканей. Удаление образования выполнено путем его подталкивания между III и IV ветвями лицевого нерва, для чего в процессе операции широко обнажена нижняя поверхность железы. Удаленное образование имеет вид яйца размером 7,0×4,0 см (рис. 3, 4, см. на цв. вклейке).

Мы считаем, что данный способ, несмотря на определенную хирургическую сложность, включая выделение ветвей лицевого нерва под оптическим увеличением, обеспечивает полное удаление железы без дополнительного повреждения тканей. Результаты гистологического исследования: плеоморфная аденома глоточного отростка железы; в образце ткани наружной поверхности железы элементов опухоли не обнаружено.

Таким образом, представленный вариант оперативного удаления обширного образования глоточного отростка, несмотря на техническую сложность, вызванную тщательным выделением ветвей лицевого нерва на длительном протяжении и выделением и перевязкой a. carotis externa, не вызывает необходимости пересекать нижнюю челюсть и предотвращает возможность продолженного роста, так ткань железы удаляется в полном объеме.