Распространенность постинъекционных неврологических нарушений после мандибулярной анестезии составляет, по данным разных авторов, 0,0001—0,01% [3, 9, 10], или 1 на 20 000 мандибулярных анестезий [14].

При мандибулярной анестезии возможно травмирование 2 нервов третьей ветви тройничного нерва — язычного и нижнего альвеолярного — и последующее развитие неврологических нарушений [1, 17]. По статистике, из неврологических постинъекционных осложнений чаще всего регистрируется парестезия язычного нерва, не ассоциированная с оперативным вмешательством [11].

Клиника постинъекционных неврологических нарушений язычного нерва различна. Поскольку язык является полифункциональным органом, малейшее ятрогенное нарушение его иннервации сразу ощущается больным. В случае повреждения нерва иглой жалобы появляются после завершения действия анестетика; первые жалобы больной предъявляет обычно на следующий день после стоматологического лечения. Большинство пациентов с повреждением язычного нерва испытывают некоторые затруднения при разговоре, некоторых беспокоят неприятные ощущения при приеме пищи, приправленной специями (вкусовая аллодиния), и чистке зубов (механическая аллодиния), других — расстройства вкусовой чувствительности разной степени выраженности [11, 13].

Среди основных причин развития неврологических нарушений после мандибулярной анестезии можно выделить: прямое травмирование нерва иглой; травмирование деформированным острием иглы; нейротоксическое влияние анестетика; эндоневральное введение анестетика; эндо/периневральную гематому. Существует также ряд предрасполагающих факторов: повторные инъекции; несоблюдение анатомических ориентиров; быстрое выведение анестетика («гидропрепарирование»); анатомическая близость нерва к кости (низкая степень его мобильности) [3, 4, 6].

Один из факторов, предрасполагающих к развитию парестезии после проводникового обезболивания, — высокая скорость введения раствора анестетика [7]. На биологических моделях показано, что быстрое введение раствора анестетика приводит к расслоению оболочек нерва и гематоме, которая блокирует проводящую функцию нерва [15]. Протоколом проведения местного обезболивания зубов рекомендовано вводить раствор со скоростью 1 мл/мин [3, 8].

Помимо прямой травмы нерва иглой, возможно его непрямое повреждение деформированным острием иглы. Деформация острия возникает при контакте иглы с костью в конечной точке обезболивания. Игла в данном случае имеет форму рыболовного крючка. После завершения обезболивания игла выводится из тканей, механически разрушая нервные волокна [2, 4, 6, 10, 12, 16].

Предполагают также, что сами местные анестетики обладают нейротоксичностью [5]. В многочисленных исследованиях показано, что амидные анестетики оказывают нейротоксическое действие только при эндоневральном введении [1, 15]. Однако сложно представить себе эндоневральное введение анестетика при мандибулярной анестезии: нерв имеет плотную оболочку и нерастяжим; кроме того, болевая рефлекторная реакция пациента на «касание» нерва иглой не позволит ввести анестетик эндоневрально.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что неврологические нарушения после мандибулярной анестезии связаны с прямой травмой нерва острием иглы [10]. При прямом травмировании иглой язычного нерва в ходе мандибулярной анестезии пациент испытывает боль. При этом характер боли описывают как «удар током в язык», «кипяток». Боль, испытываемая пациентом, в некоторых случаях настолько сильна, что начинается усиленное слюноотделение и слезотечение. Рефлекторный ответ заключается в сокращении мимических мышц (морщит лицо), жевательных (закрывает рот), шейных (отдергивает голову). С точки зрения физиологии при этом возникает смещение положения нерва, вследствие чего снижается риск травмы нерва иглой. Данный рефлекс имеет, защитную функцию: при сокращении мышц изменяется положение нерва, благодаря чему его травмирования иглой не происходит. Однако если мандибулярная анестезия проводится повторно, как правило, пациент не ощущает контакта нерва с иглой, защитный рефлекс не возникает и возрастает риск травмирования. Эта гипотеза подтверждается тем, что у большинства пациентов с постинъекционной парестезией язычного нерва при лечении зубов имело место несколько мандибулярных анестезий. Так, при анализе 33 случаев парестезии (16 случаев — язычного нерва и 17 — нижнего альвеолярного) выявлено, что в 75% случаев врач проводил несколько мандибулярных анестезий для достижения полноценного обезболивания [14]. Другие авторы считают, что большинство случаев парестезии связаны с многократным проведением мандибулярной анестезии. Отмечено, что постинъекционные парестезии встречаются чаще при проводниковой анестезии в условиях седации и общего наркоза [15].

Мобильность нерва в мягких тканях во многом определяет частоту его травмирования иглой при местном обезболивании. Так, нервы, прилежащие близко к костям лицевого скелета, чаще бывают поражены из-за того, что игла прижимает нерв к поверхности кости. На экспериментальных моделях показано, что игла при продвижении в мягких тканях «обходит» нерв стороной из-за его упругости и некоторой мобильности [10]. Однако анализ статистики неврологических нарушений после проведения мандибулярной анестезии показывает, что язычный нерв страдает чаще нижнего альвеолярного [9]. Во многом это связано с тем, что язычный нерв прилежит к ветви челюсти и язычной поверхности альвеолярной части.

Цель исследования состояла в определении мер профилактики травмирования язычного нерва при мандибулярной анестезии.

Нами проведен анатомический эксперимент на материале от 12 умерших людей — 7 женщин и 5 мужчин в возрасте от 54 до 72 лет. Анатомический эксперимент проводили на этапе патологоанатомического вскрытия без забора объемных препаратов и применения средств консервации.

Топографию язычного нерва изучали внутриротовым доступом. Слизистую оболочку (СО) полости рта разрезали по передней поверхности ветви нижней челюсти (НЧ) с переходом на косую линию до уровня первого моляра, далее разрез смещали язычно, где его продлевали вдоль боковой поверхности языка и далее — по крыловидно-челюстной складке. СО иссекали с подслизистым слоем. Далее выделяли переднюю поверхность НЧ, ретромолярный треугольник, частично — в зоне анатомического доступа — удаляли жировую клетчатку. Выделяли язычный нерв без нарушения степени его мобильности в тканях с целью изучения его анатомии в прижизненных условиях.

В протоколе изучения анатомического материала фиксировали следующие параметры язычного нерва: вариации в ветвлении: топографию нерва и внутренней косой линии при разных положениях НЧ; взаимоотношение язычного нерва и наружной крыловидной мышцы; положение язычного нерва по отношению к окклюзионной плоскости зубов НЧ.

Язычный нерв был выделен нами по вышеописанному анатомическому доступу. В ходе анатомического эксперимента при послойном препарировании тканей не нарушали степень мобильности нерва, чтобы оценить его положение при разной степени открывания рта и боковых смещениях НЧ.

На всех препаратах в области передней границы крыловидно-челюстного пространства язычный нерв располагался в «футляре», образованном сухожилием височной мышцы, латеральной крыловидной мышцей и альвеолярным возвышением области третьего моляра (рис. 1). Данная область выхода язычного нерва из крыловидно-челюстного пространства расположена на уровне окклюзионной поверхности моляров НЧ (при открытом рте). Выходя из «футляра», нерв проходил под внутренний край альвеолярного возвышения области третьего моляра единым стволом в 9 случаях, в 2 случаях раздваивался на 3 ветви, неравные по диаметру, и в 1 случае разделялся на 2 равные по диаметру ветви. При раздвоении нерва одна из ветвей была направлена к тканям языка, а другая распространялась к тканям челюстно-язычного желобка. В случае прохождения нерва единым стволом его разветвление наблюдали в нижней части челюстно-язычного желобка после пересечения нерва с вартоновым протоком (рис. 2).

На анатомическом материале при максимальном открывании рта обнаружилось, что мобильность язычного нерва в межмышечном «кармане» существенно ограничена при полностью открытом рте из-за натяжения сухожилия височной мышцы и давления крыловидной мышцы, при котором язычный нерв прижимается к внутренней косой линии и альвеолярному возвышению третьего моляра Н.Ч. По нашему мнению, такое положение язычного нерва предрасполагает к его возможной травме инъекционной иглой при проведении мандибулярной анестезии.

По результатам эксперимента отмечено, что мобильность язычного нерва зависит от степени открывания рта. Так, при максимально открытом рте нерв не мобилен, прилежит к наружной кортикальной пластинке внутренней поверхности Н.Ч. При прикрывании рта на 1,25±0,2 см от максимума язычный нерв смещается кнутри от внутренней косой линии и альвеолярного возвышения третьего моляра и при этом остается мобильным, легко смещается анатомическим пинцетом на 5—6 мм в любых направлениях.

При моделировании мандибулярной анестезии на препарате при максимально открытом рте травма язычного нерва иглой возможна только в том случае, если вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности зубов НЧ (что является нарушением техники обезболивания). При вколе иглы на 1 см выше окклюзионной поверхности моляров (согласно технике проведения мандибулярной анестезии) травма нерва иглой маловероятна.

Данный факт объясняется тем, что при максимально открытом рте на уровне окклюзионной поверхности моляров язычный нерв прижат к внутренней поверхности ветви челюсти сухожилием височной мышцы и наружной крыловидной мышцей. Мобильность нерва незначительна, следовательно высок риск его прямой травмы иглой.

Исследованием было показано, что мандибулярная анестезия с нарушением техники обезболивания (проведение вкола и последующее продвижение иглы на уровне окклюзионной поверхности моляров) приводит к неизбежной травме язычного нерва иглой. На уровне окклюзионной поверхности моляров язычный нерв находится в мышечно-фасциальном «футляре», его мобильность ограничена. Из этого следует, что основная мера профилактики ятрогенной травмы нерва иглой — соблюдение техники обезболивания, при которой врач должен руководствоваться классическими анатомическими ориентирами, предложенными отечественными и зарубежными авторами (М.М. Вейсбрем, 1940; М.Д. Дубов, 1969; П.М. Егоров, 1981—1985; S. Vasirani, 1960; J. Akinosi, 1977; G. Goy—Gates, 1973).

В случае неэффективности (недостаточности) обезболивания после мандибулярной анестезии возникает необходимость повторного введения анестетика. Объективный критерий необходимости повторной анестезии — отсутствие чувства онемения тканей нижней губы со стороны проведения анестезии. Как правило, при повторном обезболивании у пациента уже имеется анестезия языка. Язычный нерв расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва, прилежит к внутренней косой линии ветви челюсти (височный гребень), его положение не зависит от степени дивергенции (разворота) ветви челюсти, поэтому вероятность его полноценной анестезии значительно выше, чем нижнего альвеолярного нерва. Согласно данным литературы, случаи парестезии языка (нехирургической) встречаются чаще при лечении под наркозом и повторных инъекциях. Этот факт объясняется отсутствием в подобных случаях защитного болевого рефлекса при касании нерва иглой из-за отсутствия сознания и анестезии языка.

В настоящем исследовании показано изменение степени мобильности язычного нерва при разной степени открывания рта. При максимально широко открытом рте язычный нерв прижат к поверхности ветви челюсти мышечно-фасциальным «футляром». При закрывании рта на 1,25±0,2 см от максимума язычный нерв более мобилен, и риск его травмирования иглой минимален. В связи с этим при необходимости повторной мандибулярной анестезии следует отдать предпочтение более «высоким» методам (Гоу—Гейтс, торусальная анестезия, Вазирани—Акинози) или воспользоваться мандибулярной анестезией, проводимой при не полностью открытом рте.

Неврологические нарушения как осложнения местного инъекционного обезболивания в стоматологии имеют определенную этиологию и патогенез. К ведущим факторам их развития следует отнести: прямое травмирование иглой нерва при условии его низкой мобильности в тканях и прилежания к костным структурам (язычный нерв); прямое травмирование нерва иглой при его частичной или полной анестезии, если лечение проводится под общим наркозом (при повторной мандибулярной анестезии); травмирование загибом иглы (при деформации острия от контакта с костной тканью). Более высокая частота парестезии язычного нерва после мандибулярной анестезии связана, по нашему мнению, с топографоанатомическими особенностями его ветвления по выходе из крыловидно-челюстного пространства. Язычный нерв при максимально широко открытом рте пациента прижат миофасциальным «футляром» к внутренней поверхности ветви и альвеолярного возвышения области третьего моляра НЧ.