Ортодонтическое лечение в период позднего временного и сменного прикуса принято называть ранним ортодонтическим лечением [1, 4]. Вопрос о необходимости раннего ортодонтического лечения остается открытым. Существует вечная дилемма: когда начинать ортодонтическое лечение — до прорезывания всех постоянных зубов или после [2]? Согласно одной из теорий, не стоит начинать ортодонтическое лечение до прорезывания вторых моляров и всех премоляров [2]. По другим данным, в частности если принять во внимание 9 базовых теорий о стабильности результатов, описанных в фундаментальном труде T. Graber (2000), то, согласно теории № 7, «…При проведении исправления в течение периода роста рецидив менее вероятен. …Раннее лечение, возможно, имеет некоторые преимущества для отдаленной стабильности. …Поэтому ортодонтическое лечение должно быть проведено в возможно более раннем возрасте» (D. Joondeph, 2000) [3].

По мнению C. Gugino (2005), при раннем лечении есть возможность адаптировать лицо под большинство стандартов, при позднем лечении приходится адаптировать стандарты под лицо [2].

Целью раннего ортодонтического лечения является предотвращение или сведение к минимуму скелетных, зубоальвеолярных и мышечных нарушений в зубочелюстно-лицевой области к концу сменного прикуса [5], т. е.:

— уменьшение скелетных диспропорций;

— улучшение окклюзионных взаимоотношений;

— улучшение эстетики лица в целях полноценного психоэмоционального развития ребенка;

— устранение вредных привычек, нарушающих правильный рост челюстей;

— предотвращение или упрощение второй фазы ортодонтического лечения, ортодонтически-хирургического лечения.

При изменении взаиморасположения зубов и модификации направления роста челюстей их развитие может нормализоваться, и дальнейшее их формирование уже не будет отличаться от нормы на более поздних стадиях черепно-лицевого роста [1].

Стратегия ортодонтического лечения и выбор ортодонтических аппаратов зависят от этиологических и патогенетических составляющих конкретной зубочелюстной аномалии. Кроме того, возможность применения того или иного ортодонтического аппарата зависит от состояния полости рта (ПР) пациента, его дисциплинированности, возможностей ортодонтической лаборатории, профессионального уровня врача-ортодонта [10].

Ортодонтическое лечение в период смены зубов проводится с использованием съемной и несъемной аппаратуры. Съемные ортодонтические аппараты оказывают переменное действие, характеризующееся регулярно наступающей фазой покоя, вызывают наклонно-вращательное, а не корпусное перемещение зубов, что зачастую приводит к отсутствию желаемого лечебного эффекта либо к быстрому рецидиву [6]. Кроме того, эти аппараты громоздки, занимают много места в ПР, ухудшают дикцию, могут вызывать аллергические реакции на пластмассу и требуют от ребенка дисциплинированности, сотрудничества с врачом и родителями. R. Ricketts (2001) считает, что постоянное снятие и надевание съемных аппаратов приводит к большему повреждению эмали, нежели фиксированная на зубах система [9, 12].

Современные несъемные ортодонтические аппараты воздействуют на зубы за счет слабых постоянных сил, вызывают как наклонно-вращательное, так и корпусное перемещение зубов, что приводит к более быстрому и стабильному результату [7, 8].

Показания к использованию несъемной ортодонтической техники на этапе раннего лечения:

— дистальная окклюзия (II класс по Энглю, 1-й и 2-й подклассы);

— обратная резцовая окклюзия (дизокклюзия) — зубоальвеолярная форма мезиальной окклюзии;

— неправильное положение отдельных зубов вследствие раннего удаления временных зубов, наличия сверхкомплектных зубов, травмы;

— аномалии I класса по Энглю, когда не планируется удаление постоянных зубов.

Необходимые условия, которые должны соблюдаться при использовании несъемной ортодонтической техники в период раннего лечения:

— возраст пациента между 7 и 9 годами, т. е. когда прорезались 4 верхних постоянных резца и первые постоянные моляры; этот возраст оптимален для начала раннего лечения с применением несъемной ортодонтической техники;

— сформированность длины корня на 2/3, т. е. когда зуб прорезался на достаточную длину клинической коронки и есть возможность зафиксировать брекет;

— здоровая эмаль зубов;

— наличие у пациента стойких гигиенических навыков;

— адекватная кооперация ребенка и его родителей.

Преимущества использования несъемной ортодонтической техники в период раннего лечения:

— более быстрое корпусное перемещение зубов;

— использование постоянных слабых сил при перемещении зубов.

Недостатки применения несъемной ортодонтической техники в период раннего лечения:

— риск возникновения деминерализации эмали вследствие недостаточной ее минерализации в этом возрасте.

Итак, большинство ортодонтов условно выделяют 2 фазы ортодонтического лечения: 1-я — раннее лечение, 2-я — коррекция аномалий окклюзии в период постоянного прикуса. В период 1-й фазы такого лечения корректируется большинство скелетных и зубоальвеолярных нарушений, которые будут иметь тенденцию к усугублению, если на них не пытаться повлиять при помощи соответствующей терапии. 2-я фаза лечения включает в себя окончательную и детальную коррекцию окклюзии [1].

Продолжительность раннего лечения с использованием несъемной ортодонтической техники (1-я фаза) не должна превышать 3—6 мес из-за риска возникновения деминерализации эмали.

Лечение детей в период смены зубов с использованием несъемной ортодонтической техники в литературе обозначается как «система 2×4», т. е. ортодонтические кольца на первых постоянных молярах и 4 брекета на 4 верхних постоянных резцах — общее правило. При необходимости вместо колец могут использоваться трубки, а количество брекетов может быть меньше или больше.

Последовательность мероприятий при проведении 1-й фазы ортодонтического лечения:

— диагностическое обследование;

— обучение пациента гигиене ПР;

— проведение реминерализующей терапии перед началом ортодонтического лечения;

— фиксация брекетов на резцы, фиксация ортодонтических колец на первые постоянные моляры;

— последовательная смена круглых гибких ортодонтических дуг прямоугольными жесткими;

— тщательное наблюдение за гигиеной ПР, состоянием эмали и аппарата в процессе лечения;

— после снятия несъемной ортодонтической техники (через 3—6 мес) возможно использование съемных ретенционных аппаратов для продолжения лечения.

При использовании «системы 2×4» могут применяться как непрерывная полная дуга, так и частичная (только 4 резца) и дуги ютилити.

Данная система может сочетаться с аппаратами для расширения зубных рядов, таких как квадхеликс, бихеликс, небный бюгель [11, 13].

Клинический пример № 1.

Пациентка 9 лет была направлена из детского хирургического отделения с жалобами на задержку прорезывания передних постоянных зубов верхней челюсти (ВЧ), наличие сверхкомплектных зубов (рис. 1).

Было проведено дополнительное диагностическое обследование с помощью спиральной компьютерной томографии ВЧ с целью определения числа и точной локализации сверхкомплектных зубов. Принято решение об удалении этих зубов (рис. 2). Сверхкомплектные зубы удаляли поочередно с интервалом в 3 мес, что обусловлено отягощенным анамнезом ребенка (рис. 3, 4). После удаления сверхкомплектных зубов применялась замещающая пластинка (рис. 5).

На телерентренограмме (ТРГ) в боковой проекции, сделанной после удаления всех сверхкомплектных зубов и перед началом активного периода ортодонтического лечения, отмечаются ортогнатическое соотношение челюстей, тенденция к вертикальному росту лицевого скелета, протрузия резцов В.Ч. Цефалометрический анализ: SNA=85°; SNB=84°; ANB=1°; ML-NSL=38°; 1-NSL=112°; 1-ML=93°.

Через 6 мес после удаления сверхкомплектных зубов и прорезывания постоянных резцов ВЧ принято решение о проведении 1-й фазы ортодонтического лечения с использованием «системы 2×4» для устранения аномалий положения резцов. Зафиксированы самолигирующие брекеты с пазом 0,22, частичная никель-титановая дуга сечением 0,012'' (рис. 6, 7). В связи с отягощенным анамнезом пациентки и наличием основного заболевания, связанного с отсутствием фактора свертывания крови, было принято решение не устанавливать ортодонтические кольца на первые постоянные моляры для минимизации травмы слизистой оболочки П.Р. Впоследствии были установлены ортодонтические трубки на первые моляры и полная дуга (рис. 8, 9).

Ортодонтическое лечение с использованием «системы 2×4» длилось 5 мес (рис. 11), перед снятием брекетов были сделаны ОПТГ и прицельный снимок резцов ВЧ, патологических изменений в области корней не наблюдалось (рис. 10).

После окончания 1-й фазы ортодонтического лечения у данной пациентки лечение было продолжено с использованием съемной расширяющей пластинки с целью ретенции и расширения верхнего зубного ряда (рис. 12), что доказывает возможную комбинацию несъемных и съемных аппаратов на этапе раннего лечения.

Ортодонтическое лечение детей с дистальной окклюзией в период смены зубов возможно с использованием следующих аппаратов, различающихся по механизму действия:

— аппараты, дистализирующие зубы на ВЧ;

— функциональные аппараты, аппараты комбинированного действия;

— лицевая дуга с внеротовой тягой.

Аппараты, дистализирующие зубы на ВЧ, применяются при зубоальвеолярных несоответствиях и мезиальном смещении боковой группы зубов на В.Ч. Однако вопрос о стабильности положения моляров после их дистализации окончательно не решен [13].

Функциональные аппараты и аппараты комбинированного действия, применяющиеся при лечении дистальной окклюзии, обусловленной нижней ретромикрогнатией, имеют одну общую функцию — они смещают нижнюю челюсть (НЧ) вперед. Предполагается, что изменение положения НЧ и воздействие аппарата на мышцы челюстно-лицевой области в конечном счете приводят к изменению скелетных и зубоальвеолярных взаимоотношений [2].

При лечении детей с дистальной окклюзией, обусловленной верхней промакрогнатией, чаще всего используется лицевая дуга с внеротовой тягой. Многие ортодонты считают, что использование лицевой дуги должно в основном ограничивать рост ВЧ, в то время как применение функциональных аппаратов должно стимулировать рост НЧ [3, 5]. Однако исследования последних лет показали, что эти аппараты имеют более сложное комплексное воздействие на челюстно-лицевой комплекс.

В данной статье представлены методика и результаты 1-й фазы лечения дистальной окклюзии у детей в раннем сменном прикусе с использованием несъемной ортодонтической техники в комбинации с внеротовым аппаратом.

При лечении детей с дистальной окклюзией перед коррекцией скелетных несоответствий необходимо исправить форму и размер зубных рядов, в частности верхнего зубного ряда, с помощью «системы 2×4».

По мнению Н. Цетлина, более чем в 80% случаев аномалий окклюзии II класса по Энглю имеет место мезиальная ротация первых моляров ВЧ [3]. Для исправления положения первых моляров используются небная дуга Цетлина либо изгибы на проволочной дуге в дистальных отделах.

Для исправления сужения верхнего зубного ряда данная система может сочетаться с аппаратами для расширения зубного ряда, такими как квад-хеликс.

Для коррекции скелетных и зубоальвеолярных несоответствий применяется лицевая дуга с внеротовой тягой. При этом она является основным аппаратом при таком виде лечения, так как способна генерировать как ортодонтические, так и ортопедические силы.

При раннем лечении пациентов с дистальной окклюзией имеет значение ортопедический эффект лицевой дуги, так как сила, приложенная к ВЧ, приводит к подавлению ее сагиттального роста, в то время как НЧ в полной мере проявляет потенциал роста, заложенный генетически [1].

Важный момент — направление тяги лицевой дуги, которое зависит от типа роста лицевого скелета пациента. Шейная тяга обеспечивает больший горизонтальный вектор в переднезаднем направлении и применяется при горизонтальном росте пациента (SN-MP<35°). Комбинированная тяга используется при нейтральном типе роста ребенка (SN-MP=35—42°). Головная (высокая) тяга имеет вертикальный вектор и показана при вертикальном росте (SN-MP>42°).

Применение лицевой дуги мы всегда начинаем при 2-м посещении пациента, т. е. через 2 нед после фиксации брекетов, колец и установки ортодонтической дуги. На начальном этапе ношения внеротового аппарата в течение 1-го месяца лечения сила тяги должна составлять половину требуемой величины — 240—250 г. Впоследствии по мере выравнивания резцов и смены ортодонтических дуг устанавливается стальная дуга с консолидацией зубного ряда, а сила внеротовой тяги возрастает до 480—500 г и остается на этом уровне до конца лечения.

При сравнении значения силы внеротовой тяги и времени ношения аппарата предпочтение отдают последнему. При этом длительность ношения аппарата зависит от степени аномалии и, в частности, определяется величиной угла ANB. Если угол ANB<3°, достаточно ночного использования лицевой дуги (8 ч), при величине угла ANB от 3 до 5° необходимо носить внеротовой аппарат не менее 10 ч в сутки. Если же угол ANB>5°, время ношения составит 12—14 ч в сутки.

После исправления положения зубов и снятия брекетов начинается промежуточный этап лечения, в течение которого использование внеротового аппарата продолжается. Для этого на верхних первых молярах оставляют кольца, и пациент использует лицевую дугу ночью от 3 до 7 раз в неделю. При этом следует учитывать, что сагиттальный рост НЧ в этот период особенно выражен. Промежуточная фаза длится до полного прорезывания всех постоянных зубов (исключая третьи моляры), и далее решают вопрос о необходимости начала 2-й фазы ортодонтического лечения.

Выбор соответствующего направления внеротовой тяги, контроль величины прилагаемой силы, правильность установки лицевой дуги, дисциплинированность ребенка, регулярное ношение аппарата и кооперация с врачом позволяют добиться максимальных успехов лечения.

Клинический пример № 2.

Пациентка 7,5 года. Родители обратились с жалобами на неровно прорезывающиеся постоянные зубы.

При внешнем осмотре: лицо симметричное, профиль, характерный для дистальной окклюзии, проба Эшлера—Биттнера положительная. При осмотре ПР: период сменного прикуса, дистальная окклюзия, сагиттальная щель — 8—9 мм, тортоаномалии резцов ВЧ, скученное положение резцов НЧ, тремы между 5.5 и 5.3, 6.5 и 6.3 вследствие отсутствия 5.4 и 6.4, незначительная диастема на ВЧ (рис. 13).

На ОПТГ патологических изменений не наблюдается. Корни резцов сформировались на 2/3 длины (рис. 14). На ТРГ в боковой проекции: скелетная форма дистальной окклюзии, протрузия резцов ВЧ, нейтральный тип роста лицевого скелета (SN-MP=41°) (рис.15).

Ортодонтическое лечение с использованием «системы 2×4» для нормализации положения резцов ВЧ и лицевой дуги с комбинированным типом тяги для коррекции дистальной окклюзии. Зафиксированы брекеты с пазом 0,022'', ортодонтические кольца на первые моляры. Установлена никель-титановая дуга сечением 0,016''. Через 2 нед припасована лицевая дуга с комбинированной тягой, сила тяги — 240—250 г. Произведена стандартная смена дуг с последующей консолидацией верхнего зубного ряда и усилением внеротовой тяги до 480—500 г. Длительность ношения внеротового аппарата — 12—14 ч в сутки (рис. 16, 17).

На НЧ изготовлена замещающая пластинка с искусственными зубами, так как пациентке были удалены 8.5, 7.3 по терапевтическим показаниям (рис. 17).

1-я фаза ортодонтического лечения длилась 7 мес, после чего была снята несъемная техника, кроме ортодонтических колец с первых моляров ВЧ, и пациентка продолжала носить внеротовой аппарат только в ночное время (рис. 18, 19).

После проведения 1-й фазы ортодонтического лечения с использованием «системы 2×4» в комбинации с внеротовым аппаратом произошли улучшение лицевых признаков, уменьшение сагиттальной щели на 6 мм, редукция угла ANB на 4°, закрытие лицевой оси и устранение протрузии верхних резцов (рис. 20—22).

Итак, анализ клинико-рентгенологических результатов лечения детей с разными зубочелюстными аномалиями в период смены зубов с использованием несъемной ортодонтической техники, а в случае дистальной окклюзии — в комбинации с внеротовым аппаратом, показал, что при соблюдении всех необходимых условий наблюдается положительная динамика, исход лечения предсказуем, патологических изменений в области корней и эмали не происходит, лечение легко переносится детьми. Происходят улучшение лицевых признаков, уменьшение или устранение сагиттальной щели, улучшение значений цефалометрических показателей (угол ANB, уменьшение угла лицевой оси Y). Кроме того, такое лечение позволяет избежать 2-й фазы ортодонтического или ортодонтически-хирургического лечения или упростить ее. Таким образом, раннее лечение детей с зубочелюстными аномалиями в период смены зубов с применением «системы 2×4», а при дистальной окклюзии — в комбинации с внеротовым аппаратом эффективно.