Красный плоский лишай (КПЛ) - один из наиболее часто встречающихся дерматозов слизистой оболочки рта (СОР) - это хроническое воспалительно-деструктивное заболевание, характеризующееся упорным течением и многообразием клинических форм [4, 13].

Морфологическими элементами на СОР являются единичные или сливающиеся между собой «перламутровые» папулы, которые могут образовывать рисунок в виде колец или «листов папоротника».

Согласно данным последних публикаций отечественных и зарубежных авторов, КПЛ принято рассматривать как полиэтиологичное заболевание, при котором экзогенные и эндогенные факторы играют определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса [8-10, 12].

Гистологическая картина при КПЛ характеризуется наличием плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата, разрушением базальных кератиноцитов, а также разрывом базальной мембраны эпителия, что клинически проявляется формированием пузырей при буллезной форме. Гистологически могут наблюдаться паракератоз, акантоз, апоптоз базальных кератиноцитов [11].

При иммуногистохимическом исследовании определяются повышенная концентрация антигенпрезентативных клеток Лангерганса, а также концентрация тучных клеток, активированные CD8+ и Т-клетки, концентрация IgG, а также C3d элементов комплемента внутри грануляционной ткани и сосудов [7].

Таким образом, формирование плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата и изменение базальной мембраны эпителия, происходящие при КПЛ, могут быть результатом антигенспецифического взаимодействия между кератиноцитами и Т-клетками.

В связи с этим в настоящее время один из общепринятых методов лечения тяжелых форм КПЛ - применение иммуномодулирующих препаратов (ликопид, полиоксидоний и др.). Однако это, хотя и позволяет увеличить сроки ремиссии и ускорить процессы регенерации патологических элементов, может иметь побочные эффекты и даже противопоказания.

Поэтому актуален поиск новых методов лечения тяжелых форм КПЛ.

Цель исследования - разработать методику ФДТ с использованием фотосенсибилизатора (ФС) фотодитазин и оценить ее эффективность.

Для достижения поставленной цели в отделении заболеваний слизистой оболочки полости рта ЦНИИС и ЧЛХ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 54 пациентов (41 женщина и 13 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ, при которой патологические элементы локализуются чаще на слизистой оболочке щек, характеризуется ярко выраженной гиперемией, на фоне которой имеются эрозии и язвы, окруженные папулезным рисунком. Чаще такую клиническую картину можно наблюдать на слизистой оболочке щек и преддверия полости рта (ПР). При локализации патологического процесса на красной кайме губ в окружении белесоватых папул наблюдаются эрозии с кровянистыми корочками. Пациентов беспокоят самопроизвольные боли, особенно во время еды, разговора, отмечаются слабость и отсутствие аппетита [3].

Отличительная особенность буллезной формы КПЛ - образование пузырей с плотной покрышкой, размером от булавочной головки до фасоли, с серозным или геморрагическим содержимым, на ярко гиперемированном фоне; пузыри окружены папулезным рисунком и вскрываются, образуя обширные эрозивные поверхности. Симптом Никольского отрицательный, что является основным отличительным признаком при сравнении с пузырчаткой.

Мы ставим диагноз, исходя из клинической картины, данных гистологического и иммуногистохимического исследований.

В целях объективного сравнительного исследования пациентов разделили на три группы в зависимости от используемых методов лечения. В 1-ю группу вошли 18 пациентов, из которых 13 человек страдали эрозивно-язвенной формой КПЛ, 5 - буллезной. Пациенты 1-й группы получали иммуномодулирующую и местную терапию. Во 2-ю группу включили 18 пациентов, 12 с эрозивно-язвенной формой КПЛ и 6 с буллезной. В этой группе применяли иммуномодулирующую, местную терапию и ФДТ. В 3-ю группу вошли 18 пациентов (13 - с эрозивно-язвенной формой КПЛ и 5 - с буллезной), получавших только ФДТ (табл. 1).

Общее лечение предусматривало применение иммуномодулирующей терапии (ликопид, полиоксидоний и др.), витаминотерапию (витамины В, РР, А, Е, С). При определении микроорганизмов в очаге поражения методом полимеразной цепной реакции назначали противомикробные, микотические препараты (трихопол, дифлюкан, флюкостат и др.), а также пре- и пробиотики (лактофильтрум, бифидум бактерин и др.) для улучшения микробиоценоза П.Р. При местной терапии применяли кератопластические и антисептические препараты, в редких случаях при обширных поражениях СОР - кортикостероидные мази местно.

До настоящего времени ФДТ считали стандартным методом лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, головы и шеи и т. д. [5]. Однако сейчас она стала широко применяться для лечения кариеса и его осложнений, а также эрозивно-язвенных поражений СОР [6].

ФДТ обладает физическими и биологическими свойствами, способными воздействовать на все фазы раневого процесса, оказывает антимикробное и противовоспалительное действие, корригирует местный иммунитет. Мы у пациентов 2-й группы применяли ФДТ в комбинации с уже известными методами лечения.

Основанием для применения отечественного ФС фотодитазин явилось разрешение фармакологического государственного комитета Минздрава Р.Ф. (Приказ от 04.12.03. № 8) и Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств (Приказ от 16.12.04. № 3). Фотодитазин - ФС с максимальным показателем поглощения 662 нм, что соответствует той части спектра, для которой характерна наибольшая приникающая способность излучения в тканях человека [2].

Доза облучения при проведении сеанса ФДТ - 280 Дж/см², плотность энергии - 36 Дж/см², плотность мощности - от 0,568 до 0,795 Вт/см² [1].

Для решения задачи дозиметрии поглощения фотосенсибилизатора в патологические очаги поражения (эрозиями) нами впервые был использован метод светодиодной диагностики с помощью аппарата фототерапевтического светодиодного «АФС-400». Суть метода заключается в том, что излучение данного аппарата (длина волны - 400±10 нм) поглощается СОР и вызывает ее свечение (эндогенная и экзогенная флуоресценция), если предварительно был использован ФС.

Была проведена сравнительная оценка светового свечения нормальной слизистой оболочки щеки, мягкого и твердого неба и языка. Нормальная слизистая оболочка щеки, мягкого и твердого неба имеет зеленое свечение, слизистая оболочка языка - темно-зеленое свечение, при этом поверхность языка почти у всех пациентов имеет яркую очаговую флуоресценцию вследствие бактериального налета.

В очагах воспаления наблюдается красно-коричневая флуоресценция.

Светодиодная диагностика проводилась сразу после нанесения ФС, через 3, 5, 10, 15 и 30 мин, а также после полного смывания Ф.С. Согласно данным исследования, в патологически измененной ткани происходит наибольшее накопление активного через 20 мин, что характеризуется ярко-красной флуоресценцией. После 30-минутной экспозиции флуоресценция сохранялась такой же, как после 15-минутной.

В связи с этим мы наносили ФС на эрозивные и язвенные поверхности на 20 мин, а затем его смывали водой. В качестве источника света использовали полупроводниковый лазерный аппарат Алод-01 с длиной волны 662 нм и выходной мощностью 210-280 мВт. Световая доза подводилась дистанционно с помощью кварцевых моноволоконных световодов. Облучение производили перпендикулярно к поверхности очага поражения. Число (1-5) и размер полей (0,5-2 см) определяли в зависимости от локализации и размера очага поражения (эрозии или язвы). Число сеансов ФДТ у 1 пациента варьировало от 3 до 5 в зависимости от клинической ситуации.

Нами разработан алгоритм лечения тяжелых форм КПЛ: общая терапия - иммуномодулирующая (ликопид, полиоксидоний), антимикробная (трихопол, элефокс), витаминотерапия и местная терапия - обезболивающие и антисептические полоскания, кератопластические препараты, а также ФДТ, способствующая уменьшению воспалительного процесса, воздействуя на провоспалительные цитокины и микробный фактор, что ускоряло эпителизацию элементов поражения и увеличивало сроки ремиссии.

Критерием эффективности лечения пациентов в каждой из трех групп считали исчезновение неприятных субъективных ощущений (боль, чувство дискомфорта в СОР), жалоб, уменьшение или исчезновение очага поражения, ускорение сроков эпителизации и снижение числа рецидивов в течение года.

Для оценки эффективности комплексного лечения в каждой группе пациенты были разделены на четыре подгруппы: 1) полное выздоровление - отсутствие жалоб, исчезновение клинических симптомов, сокращение сроков эпителизации; 2) значительное улучшение - отсутствие жалоб, исчезновение клинических симптомов, увеличение длительности ремиссии; 3) улучшение - уменьшение жалоб, объективное улучшение клинической картины; 4) без эффекта - наличие жалоб, элементов поражения в ПР, уменьшение сроков ремиссии (табл. 2).

В 1-й группе в результате применения иммуномодулирующей и местной терапии чувство дискомфорта, стянутости и боли уменьшалось на 6-7-й день; уменьшение отека наступало также на 6-7-й день; эпителизация элементов - на 8-9-й день. Во 2-й группе чувство дискомфорта, стянутости и боли СОР удалось устранить в более короткие сроки - на 4-5-й день; в этой группе в процессе лечения сократились также сроки эпителизации элементов - 5-6-й день. В результате применения только ФДТ (3-я группа) удалось добиться уменьшения жалоб на чувство дискомфорта, стянутости и боли на 7-8-й день, эпителизация наступала на 9-10-й день лечения.

Как видно из представленной таблицы, наилучший эффект, полное выздоровление были достигнуты во 2-й группе, где проводились иммуномодулирующая, местная терапия и ФДТ (у 50% больных); значительное улучшение достигнуто у 38,8%, улучшение - у 11,2% пациентов. В 1-й группе (иммуномодулирующая и местная терапия) полное выздоровление отмечалось у 38,9% пациентов, значительное улучшение - у 27,8%, улучшение - у 27,7%, отсутствие эффекта - у 5,6%. В 3-й группе пациенты получали только ФДТ. Полное выздоровление и значительное улучшение наблюдались с равной частотой - у 33,3% пациентов, улучшение - у 22,2%, отсутствие эффекта - у 11,2%.

Анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения показал, что разработанная методика комплексного лечения: иммуномодулирующая терапия в сочетании с ФДТ с применением фотодитазина - наиболее эффективный метод лечения тяжелых форм КПЛ, хотя при небольшой локализации процесса и редких рецидивах (1-2 раза за год) применение только ФДТ обоснованно.