Одна из актуальных задач стоматологии — ранняя диагностика злокачественных новообразований, среди которых плоскоклеточный рак слизистой оболочки рта (СОР) считается наиболее распространенным [1]. Он может иметь разные клинические проявления: белесые участки (лейкоплакия), покраснение (эритроплакия), красные с белыми участками (эритролейкоплакия), уплотнение и изъязвление СОР в результате ее травматизации (пиогенная гранулема) [2].
В практической работе патологоанатома нередки проблемы при осуществлении дифференциальной диагностики плоскоклеточного рака СОР и других новообразований неопухолевого генеза. Трудности возникают не только в постановке клинического диагноза, но и при их гистологическом изучении. Учитывая актуальность проблемы и сложность дифференциальной диагностики плоского эпителия при пиогенной гранулеме и плоскоклеточном раке, приводим наблюдение из практики.
Пациентка Д., 75 лет, обратилась в отделение хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава Р.Ф. с жалобами на болезненность в области твердого неба во время приема пищи. При осмотре на твердом небе определялся участок гиперемии слизистой оболочки твердого неба с поверхностным язвенным дефектом; было проведено иссечение патологического очага.
При гистологическом исследовании выявлен язвенный дефект СОР. Клетки плоского эпителия обладали умеренно выраженной атипией в базальном и парабазальном слоях; на некоторых участках базальная мембрана четко не визуализировалась; скопления эпителиоцитов с участками дискератоза инфильтрировали собственную пластинку СОР (см. рисунок, а). В собственной пластинке СОР определялись множественные очаги хронического воспаления с образованием грануляционной ткани.
Гистологическая картина скорее соответствовала пиогенной гранулеме, однако наличие умеренно выраженной клеточной атипии, «размытость» базальной мембраны, инфильтрирующий рост эпителиальных клеток в собственную пластинку СОР, большое количество капилляров и дискератоз возникают не только на фоне хронического воспаления СОР, но и в результате неопластической трансформации (см. рисунок, б). Было решено провести иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с целью исключения злокачественного процесса в СОР.
ИГХ-исследование биопсийного материала проводилось в соответствии со стандартным протоколом. Для дифференциальной диагностики использовали маркер пролиферации Ki-67 и белок Gli1. Тканевые антигены определяли с помощью мышиных моноклональных антител к Ki-67 (ММ1, Diagnostic Biosystems) и кроличьих моноклональных антител к Gli1 (Epitomics). ИГХ-исследование осуществлялось в автоматическом режиме на Autostainer 360 (Thermo scientific) с использованием системы визуализации QUANTO.
Известно, что в процессе злокачественной трансформации клеток увеличивается их пролиферативная активность [3], в механизмах активации которой участвует белок Gli1 [4].
По результатам ИГХ-исследования установлена повышенная пролиферативная активность эпителиальных клеток в парабазальном и шиповатом слоях, хорошо видна умеренная ядерная атипия (см. рисунок, в). Однако такая ИГХ-картина не дает однозначного ответа, так как подобная ядерная атипия возможна и при высокодифференцированном плоскоклеточном раке СОР (см. рисунок, г).
Экспрессия белка Gli1 отмечалась на мембранах и цитоплазме клеток только базального слоя эпителия; клетки вышележащих слоев остались интактными, что указывает на доброкачественный процесс (см. рисунок, д). Результаты ИГХ-исследования свидетельствуют о диагнозе пиогенной гранулемы. При злокачественном перерождении отмечается интенсивное окрашивание мембран цитоплазмы всех опухолевых клеток и четко проявляется клеточная атипия (см. рисунок, е).
Таким образом, при ИГХ-исследовании, проводимом для дифференциальной диагностики плоского эпителия при пиогенной гранулеме и плоскоклеточном раке СОР, недостаточно использовать только маркер Ki-67, характеризующий пролиферативную активность клеток. Необходимы дополнительные исследования, которые могут оценить степень зрелости эпителия. Таким маркером может быть белок Gli1 — активатор транскрипции сигнального пути Hedgehog [5]. Установлено, что данный сигнальный путь контролирует активность генов, участвующих в процессах морфогенеза, и играет важную роль не только в период эмбриогенеза, но и в пролиферации клеток, их дифференцировке и поддержании популяции стволовых клеток. Активность сигнального пути Hedgehog у взрослых существенно снижена по сравнению с периодом эмбриогенеза, однако мутации, возникающие при некоторых врожденных дефектах и разных типах опухолей, приводят к патологической активации этого сигнального пути, в том числе и при плоскоклеточном раке СОР [6].
Интенсивная экспрессия белка Gli1 на мембранах и в цитоплазме клеток позволяет выявить злокачественные новообразования СОР.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.