В амбулаторной хирургической стоматологии на долю пациентов с одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами (ВДП) в альвеолярной части нижней челюсти (НЧ) в области моляров приходится значительная часть всех обращений [7—9]. Сложность хирургических манипуляций в этой области обусловлена ограниченным визуальным контролем, наличием толстой вестибулярной кортикальной пластинки, близким расположением корней зубов по отношению к сосудисто-нервному пучку в нижнечелюстном канале [3, 6].

Тактика лечения пациентов с ВДП в области нижних моляров определяется не только морфологической характеристикой патологического процесса (апикальный периодонтит, радикулярная киста, пародонтит), но и его распространенностью, соотношением с окружающими анатомическими структурами, а также активностью воспаления [1, 2].

В настоящее время наиболее востребованным вариантом рентгенологического исследования, позволяющим получить достаточно полную информацию о характере и распространенности деструктивного процесса в альвеолярной кости при первичном амбулаторном обследовании пациента врачом-стоматологом, является ортопантомография. По данным литературы, ортопантомограммы наиболее информативны при изучении именно области жевательных зубов (в сравнении с фронтальной группой зубов) [1, 4].

Классическая рентгеносемиотика основных нозологических форм одонтогенных ВДП челюстных костей хорошо изучена и освещена в специальной литературе [1, 2, 4, 5]. Вместе с тем детальная систематизация разнообразных топографических вариантов одонтогенных ВДП в области нижних моляров, которая необходима для выбора оптимальной тактики лечения, отсутствует.

Проанализированы 16 507 цифровых ОПМГ пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. ОПМГ выполнены в Центральном НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава Р.Ф. в период с 2014 по 2016 г. Исследования проводились на ортопантомографах Orthophos Plus, Orthophos XG DS/Ceph («Sirona», Германия).

Патологические изменения в альвеолярной части НЧ в области моляров выявлены у 8889 (53%). При наличии у 1 пациента нескольких очагов патологических изменений, каждый из них учитывался отдельно и составлял единицу наблюдения. Таким образом, число единиц наблюдения составило 9452 (рис. 1).

Периапикальные, бифуркационные, пародонтальные, боковые и сочетанные (вовлечение нескольких зон в единый процесс) ВДП, ставшие объектом нашего исследования, составили 5770 наблюдении.

Остальные патологические изменения (дистопия и ретенция третьих моляров, расширение периодонтальной щели при ортодонтическом лечении, фолликулярные кисты, опухоли и опухолеподобные заболевания — всего 3682 наблюдения) в настоящее исследование не включены.

Поскольку представленная работа основана на анализе рентгенограмм (ОПМГ), в изложенном материале мы использовали традиционное для рентгеноостеологии понятие — разрежение структуры кости (резорбция кости). Следует отметить, что появление рентгенологического феномена разряжения кости (резорбция) связано с деминерализацией костной ткани и может быть обусловлено остеопорозом, деструкцией кости или их сочетанием (что часто встречается при ВДП кости).

Среди патологических изменений в области нижних моляров наиболее часто встречались поражения с вертикальной убылью альвеолярной кости — пародонтальные ВДП (3535 наблюдений), которые по глубине поражения распределились следующим образом:

— резорбция альвеолярной части до 1/3 длины корня (1378) — 39%;

— резорбция альвеолярной части до ½ длины корня (1242) — 35,1%;

— резорбция альвеолярной части до 2/3 длины корня (424) — 12%;

— резорбция альвеолярной части в сочетании с резорбцией в области бифуркации (491) — 13,9% (рис. 2).

Среди пародонтальных ВДП генерализованная форма составила 68,3%, а локализованная — 31,7%, т. е. в этиологии пародонтальных ВДП в области нижних моляров системные факторы преобладают над местными.

В 254 случаях отмечалась полная резорбция окружающей зуб кости.

Периапикальные, бифуркационные, боковые и сочетанные (за исключением полных) ВДП в области корней нижних моляров (1981 наблюдение) были проанализированы с позиций оценки четкости контуров зоны резорбции кости, размеров и состояния корневых каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Очаги резорбции кости с четкими контурами встречали чаще (1277 (64,4%) наблюдений), чем с нечеткими (704 (35,6%) наблюдения). При этом среди очагов резорбции с четкими контурами было существенно больше очагов размером до 0,5 см (954 (74,7%) наблюдения), чем очагов размером от 0,5 до 1,0 см (144 (11,3%) наблюдения) и размером >1,0 см (179 (14%) наблюдений). Противоположная тенденция наблюдалась в группе резорбций с нечеткими контурами: в ней очаги размером >1,0 см заметно преобладали (370 (52,6%) наблюдений) над очагами размером от 0,5 до 1,0 см (184 (26,1%) наблюдения) и очагами размером до 0,5 см (150 (21,3%) наблюдений) (рис. 3).

Представленная статистика показывает, что рентгенологический признак четкости/нечеткости контуров отражает активность воспалительно-деструктивного процесса в кости: наличие четких контуров указывает на преобладание репаративных явлений, а нечетких — на быстрый процесс деструкции.

Изучение качества пломбировки корневых каналов при наличии одонтогенных ВДП в области корней нижних моляров выявило преобладание не полностью запломбированных каналов (1277 (64,4%) наблюдений) и незапломбированных (433 (21,9%) наблюдения) над полностью запломбированными корневыми каналами (271 (13,7%) наблюдение) (рис. 4).

Приведенные сведения подтверждают существенную роль качественного эндодонтического лечения в профилактике одонтогенных ВДП в области корней зубов.

Было также обнаружено 202 случая выведения пломбировочного материала из корневых каналов в периапикальную область. При этом в 92 (46%) наблюдениях пломбировочный материал располагался в зоне резорбции с четкими контурами, в 51 (25%) наблюдении — в зоне резорбции с нечеткими контурами и в 59 (29%) наблюдениях пломбировочный материал был окружен костью без признаков резорбции (рис. 5).

Значительное преобладание при выведении пломбировочного материала за верхушку корня очагов резорбции с четкими контурами (46%) или отсутствие очагов резорбции (29%) указывает на то, что выведение пломбировочного материала приводит к стиханию (снижению активности) периапикальных ВДП.

С учетом локализации и распространенности очагов резорбции в области корней нижних моляров, ВДП были разделены на следующие группы:

— периапикальные ВДП — с наличием резорбции кости в периапикальных областях; эта группа ВДП была разделена на три подгруппы: а) однокорневые — с очагом резорбции в области верхушки одного корня; б) многокорневые — с очагом резорбции в области верхушек нескольких корней, но не объединенные в единую зону резорбции; в) объединенные — с единой зоной резорбции кости вокруг верхушек нескольких корней (рис. 6);

— бифуркационные ВДП — с очагом резорбции в бифуркационной области нижних моляров (рис. 7);

— пародонтальные ВДП — с наличием разных по глубине патологических карманов между корнем зуба и стенкой альвеолы; при этом резорбция кости может сочетаться с вертикальной убылью кости альвеолярного отростка при пародонтите (рис. 8);

— боковые ВДП — с очагами резорбции кости у боковой поверхности корня зуба, обусловленными наличием периодонтальных кист или деструктивных процессов в области устьев боковых каналов зуба (рис. 9);

— сочетанные ВДП; в эту группу входят подгруппы с очагами резорбции в области сразу нескольких зон зуба: а) периапикально-бифуркационные — зона резорбции кости распространяется на периапикальную область и бифуркацию; б) периапикально-пародонтальные — с зоной резорбции объединен пародонтальный карман и деструктивные изменения в периапикальной области; в) комбинированные (пародонто-периапикально-бифуркационные) — с единой зоной резорбции кости, обусловленной комбинацией деструктивных изменений периапикальной области одного корня, бифуркации и пародонтального кармана; г) полные — с зоной резорбции кости вдоль всей поверхности зуба (рис. 10).

Таким образом, среди патологических процессов в области корней нижних моляров большую часть составляют пародонтальные ВДП. Состояние границ очага резорбции (четкость или нечеткость контуров) и его размеры позволяют судить об активности ВДП. Анализ качества пломбировки корневых каналов в сочетании с оценкой состояния кости в периапикальных областях дает возможность оценить эффективность эндодонтического лечения.

Предлагается систематизация вариантов рентгенологических проявлений ВДП в области корней нижних моляров:

— периапикальные:

— однокорневые;

— многокорневые;

— объединенные;

— бифуркационные;

— пародонтальные;

— боковые;

— сочетанные:

— периапикально-бифуркационные;

— периапикально-пародонтальные;

— комбинированные (пародонто-периапикально-бифуркационные);

— полные.

Данная систематизация имеет важное практическое значение для выбора оптимальной тактики лечения пациентов с ВДП в области нижних моляров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.