Эпидемиология инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), постоянно изменяется, а механизмы развития этих заболеваний в полости рта изучены мало. Поскольку основным способом передачи ИППП является половой путь, то локализация ИППП в ротовой полости чаще встречается у людей, практикующих оральный секс. При этом данные анонимных опросов демонстрируют, что в гетеро- и гомосексуальных парах орогенитальные половые контакты встречаются так же часто, как вагинальный и анальный секс [1, 2].

Из-за отсутствия знаний о риске заражения во время орального секса значительно реже используются защитные профилактические меры [3, 4]. Что особенно важно, гонококковые и хламидийные инфекции ротоглотки могут протекать совершенно бессимптомно, но при этом являются крайне заразными в течение первых недель и даже месяцев после инфицирования.

По данным исследований, частота встречаемости ИППП в полости рта среди женщин составила 0–29,6% (медиана 2,1%) для Neisseria gonorrhoeae и 0,2–3,2% (медиана 1,7%) для Chlamydia trachomatis; среди мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами (МСМ), — 0,5–16,5% (медиана 4,6%) для N. gonorrhoeae и 0–3,6% (медиана 1,7%) для C. trachomatis, среди мужчин, имеющих половые контакты с женщинами, — 0,4–15,5% (медиана 2,2%) для N. gonorrhoeae и 0–22,0% (медиана 1,6%) для C. trachomatis [5]. Экстрагенитальные гонококковая и хламидийная инфекции чаще всего встречаются среди МСМ [5]. Бессимптомные ИППП, локализующиеся в полости рта, могут привести к передаче возбудителя другим половым партнерам и повторному заражению [6].

В настоящее время все большее признание получает гипотеза о связи микробиома полости рта с восприимчивостью к ИППП и ответу на проводимое лечение [7]. Микробное сообщество полости рта довольно разнообразно и включает более 700 видов бактерий [8, 9]. Наиболее распространенными микроорганизмами в ротовой полости человека являются Streptococcus, Peptostreptococcus, Rothia, Actinomyces, Moraxella, Neisseria, Veillonella, Prevotella, Treponema, Leptotrichia и Fusobacterium [10]. Микробиота полости рта играет важную роль в поддержании здоровья, поскольку может предотвратить колонизацию слизистой оболочки потенциально патогенными бактериями [10]. Учитывая роль микробиоты полости рта в здоровье человека, важно понимать, влияют ли на ее состав внешние факторы и как именно. Проведено несколько исследований, показывающих, как ВИЧ-инфекция может оказывать влияние на состав микробиоты полости рта инфицированного человека. A. Dang и соавт. сообщили о большей доле патогенных бактерий (Veillonella, Prevotella, Megasphaera и Campylobacter), находившихся на поверхности языка у ВИЧ-позитивных людей, не получавших лечения. J. Kistler и соавт. заявили о «незначительной, но существенной» разнице в микробиоте слюны в зависимости от ВИЧ-статуса (в исследовании приняли участие ВИЧ-позитивные пациенты, которые получали антиретровирусную терапию). M. Noguera-Julian и соавт. обнаружили различия в составе микробиоты полости рта в зависимости от ВИЧ-статуса в контексте заболеваний пародонта, с количественным увеличением Neisseria spp. среди ВИЧ-инфицированных пациентов [11–13].

Иммунная система также может влиять на состав микробиома полости рта. Например, пациенты с нейтропенией, ассоциированной с синдромом Костмана, имели меньшее разнообразие микробиоты полости рта и другой бактериальный профиль, чем здоровые люди из контрольной группы [14]. Научные исследования свидетельствуют, что на микробиом полости рта могут воздействовать другие состояния, влияющие на иммунитет, такие как лейкемия и лимфомы, воспалительные заболевания кишечника и ревматоидный артрит [15–17].

Представляем наиболее важные и распространенные ИППП, которые могут иметь клинические проявления в ротовой полости человека.

Инфекции, вызванные Neisseria gonorrhoeae

Гонококковая инфекция является наиболее распространенной бактериальной ИППП. Так, ежегодно в мире регистрируется около 87 млн новых случаев заражения гонококковой инфекцией среди населения [18]. При этом N. gonorrhoeae чаще всего выявляется у МСМ [19, 20], предполагается, что ротоглотка играет ключевую роль в передаче гонококковой инфекции среди МСМ [21]. Инфицирование N. gonorrhoeae может происходить непосредственно при орально-анальном или орально-генитальном половом контакте или (гораздо реже) косвенно, через слюну больного человека [22, 23]. Гонококковая инфекция в полости рта протекает преимущественно асимптомно, что приводит к дальнейшей передаче возбудителя здоровым половым партнерам [24]. У пациентов с клиническими симптомами гонококковой инфекции в полости рта проявления чаще всего напоминают банальные инфекции горла с раздражением, зудом, жжением и затрудненным глотанием.

Выявление возбудителя N. gonorrhoeae в орофарингеальной области пациента в основном осуществляется с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот (например, ПЦР в реальном времени).

Лечение гонококковой инфекции ротоглотки основано на критериях лечения урогенитальной гонореи [25]. Кроме того, необходимо помнить, что N. gonorrhoeae демонстрирует высокий уровень способности вырабатывать устойчивость ко всем классам противомикробных средств, используемых в современных схемах этиотропного лечения [26, 27]. По мере роста заболеваемости гонококковой инфекцией возрастает высокая вероятность распространения резистентных штаммов N. gonorrhoeae к используемым противомикробным препаратам [28, 29].

Сифилитическая инфекция

Сифилитическая инфекция сопровождается разнообразной клинической картиной в области красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта на всех стадиях течения заболевания [30]. При первичном сифилисе в области контакта и проникновения Treponema pallidum обнаруживается твердый шанкр, сопровождаемый регионарной лимфаденопатией (увеличением регионарных лимфатических узлов). Первичные поражения при сифилисе могут обнаруживаться на миндалинах, слизистых оболочках щек, языке и деснах.

При вторичной сифилитической инфекции, на стадии бактериемии и распространения возбудителей в лимфатической системе, могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта и тонзиллит. На рис. 1 представлены клинические проявления специфического сифилитического тонзиллита у МСМ в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Рис. 1. Клинические проявления специфического сифилитического тонзиллита у МСМ в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Клинические симптомы этой стадии включают специфическую охриплость голоса («рауцедо»), «ломоту» и боль в горле. На слизистой оболочке полости рта могут обнаруживаться так называемые опаловые (белесоватого, жемчужного цвета) папулы и бляшки [31].

Орофарингеальные изменения могут возникать и на поздних стадиях сифилиса (третичный сифилис). Обычно это гранулематозные воспаления десен, которые возникают сначала глубоко в тканях и поражают в основном среднюю линию неба и языка. На деснах при инфекционном сифилитическом процессе могут образовываться эрозивно-язвенные дефекты. Поскольку в них уже мало возбудителя, вероятность заражения сифилисом практически отсутствует. При третичном (позднем) сифилисе также нередко обнаруживаются гуммы и диффузная гуммозная инфильтрация в области твердого и мягкого неба, диффузный сифилитический глоссит и отдельные гуммы языка. Заживление происходит с последующими рубцеванием и дефектами тканей, вплоть до перфорации твердого неба.

Прямое обнаружение бледной трепонемы с помощью микроскопии в темном поле в мазках из полости рта не имеет смысла, поскольку физиологически апатогенные спирохеты (например, Treponema microdentinum), обнаруженные там, могут привести к ложноположительным результатам. Для установления диагноза сифилиса возможно использование методов амплификации нуклеиновых кислот и серологических тестов.

При этиотропной терапии сифилиса, соответствующей актуальным клиническим рекомендациям, все имеющиеся воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта обычно полностью регрессируют [31].

Инфекции, вызванные C. trachomatis

Возбудитель хламидийной инфекции (Chlamydia trachomatis) является грамотрицательной облигатной внутриклеточной бактерией с двухфазным развитием, которая часто поражает слизистые оболочки урогенитального тракта, перианальной области и ротовой полости [32–34].

По результатам опубликованных исследований, частота выявления C. trachomatis в полости рта широко варьирует. Эта изменчивость может быть объяснена различными биологическими образцами, собранными различными методами (мазок из глотки, жидкость после полоскания полости рта, образцы поражений полости рта и т.д.), отсутствием глобальных методов стандартизации, используемых для выявления C. trachomatis, и разнообразием групп населения (мужчины, женщины, МСМ, работницы секс-бизнеса и т.д.). В связи с этим затруднительно провести сравнительный анализ этих исследований. Некоторые из исследований свидетельствуют о выявлении ДНК C. trachomatis у 16% женщин и 18% мужчин при наличии клинических проявлений в полости рта. В японском исследовании ДНК C. trachomatis выявлена в образцах слюны у 4,2% японских мужчин, в жидкости после полоскания полости рта у 3–10% и в мазке из глотки у 6% [35, 36]. Кроме того, в исследовании, проведенном в Нидерландах, фарингеальный хламидиоз был обнаружен у 1,1% МСМ и 2,3% женщин [37]. Однако в японской популяции работниц секс-бизнеса C. trachomatis выявили в 44% мазков из глотки и 61% образцов жидкости после полоскания полости рта [36].

На рис. 2 представлены клинические проявления хламидийной инфекции в полости рта у МСМ.

Рис. 2. Клинические проявления хламидийной инфекции в полости рта у МСМ.

Инфекции, вызванные Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium — патогенная ИППП, открытая сравнительно недавно (в 1981 г.). По результатам одного из исследований, частота выявления M. genitalium в ротоглотке составила 3,4%, в мочеиспускательном канале — 34,8%, в прямой кишке — 61,8%. При этом доля случаев инфицирования M. genitalium при анальном сексе составила 82,4%, а при оральном — около 17,6% [38].

Инфекции, вызванные вирусом герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2, ВГЧ-8)

Везикулярные поражения половых органов, вызванные вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, обычно очень болезненны и, как следствие, значительно ограничивают половые контакты в острой фазе заболевания. Однако риск передачи инфекции на слизистые оболочки половых органов и полости рта существует не только в острой фазе. Даже в случае полного излечения и в течение так называемого безрецидивного периода происходит высвобождение герпесвирусов на слизистой оболочке половых органов. У бессимптомных носителей вирусы обнаруживают на половых органах примерно в 2% случаев [31].

При первичных инфекциях полости рта острая клиническая картина с лихорадкой и многочисленными болезненными афтозными поражениями десен, языка, неба и слизистых оболочек щек (герпетический гингивостоматит) возникает примерно у 1% всех инфицированных. Наблюдается обильное слюноотделение, и в течение нескольких дней прием пищи сильно затруднен. Через 1–2 нед поражения эпителизируются без рубцовых изменений.

Недавнее исследование, проведенное в США среди лиц с положительными антителами к ВПГ-1 и ВПГ-2, установило, что ВПГ-2 в ротовой полости встречается реже, чем ВПГ-1 (0,06 и 1% соответственно) [39].

Исследование в Финляндии показало, что сочетанная инфекция ВПГ-1 и ВПЧ на слизистой оболочке полости рта у молодых женщин была достаточно редкой (0,2%), а наиболее частым сочетанием ВПГ-1 в этой локализации было сочетание с C. trachomatis (4%) [40].

Для диагностики ВПГ рекомендуется использовать ПЦР и серологические тесты (последние — только при отрицательных результатах молекулярно-биологического исследования).

Терапия проводится противогерпетическими средствами (ациклическими нуклеозидами) в зависимости от тяжести и частоты обострений согласно актуальным клиническим рекомендациям.

Вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) передается преимущественно через слюну, но также может быть обнаружен в выделениях из половых органов. Пока неясно, передается ли ВГЧ-8, который может вызывать саркому Капоши, также через орально-генитальные сексуальные контакты. У ВИЧ-инфицированных мужчин в отдельных случаях наблюдались клинические проявления саркомы Капоши в полости рта, вначале с ярко-красными пятнами на твердом небе, а затем с узловатыми патологическими изменениями на слизистых оболочках полости рта, языка и миндалин [31].

Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является одной из наиболее распространенных ИППП, которая может играть определенную роль в патогенезе рака головы и шеи. Папилломавирусная инфекция — серьезная проблема здравоохранения во всем мире, проявляется в виде прогрессирующей плоскоклеточной дисплазии и является результатом кумулятивных генетических и эпигенетических изменений, вызванных воздействием канцерогенных агентов [41, 42].

Попадая в ротовую полость, ВПЧ может вызывать появление доброкачественных вирусных папиллом (кондилом) губ, языка, щек, а также слизистых оболочек глотки и гортани. Однако кондиломы также могут быть связаны с предраковыми и злокачественными поражениями полости рта и гортани (например, при инфицировании ВПЧ 16-го типа) [43].

На рис. 3 представлены клинические проявления папилломавирусной инфекции в полости рта.

Рис. 3. Клинические проявления папилломавирусной инфекции в полости рта.

Несмотря на достоверно установленную роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, новые данные свидетельствуют о том, что ВПЧ также может быть независимым фактором риска развития рака полости рта и гортани [44], а сочетанная инфекция с другими ИППП может увеличить онкогенные риски. На реализацию онкогенного потенциала ВПЧ у инфицированных людей влияют многие провоцирующие факторы, такие как табак (курение), употребление алкоголя, прием стероидных гормонов, чрезмерное ультрафиолетовое облучение, наличие сопутствующих бактериальных и вирусных инфекций и большое число половых партнеров [45].

В исследовании, проведенном в Финляндии, Syrjänen и соавт. установили распространенность в орофарингеальной области ВПЧ (типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 43, 56, 58, 66, 70, 82) у 15–30% среди пар в течение 6-летнего наблюдения [46]. Более низкая частота встречаемости ВПЧ (типы 16, 18) в поражениях полости рта обнаружена среди хорватских (17%) и чилийских (11%) пациентов с раком полости рта [47, 48]. Однако в исследовании, проведенном в Бразилии, выявлена самая высокая распространенность ВПЧ (типы 6, 16, 18) в ротовой полости среди населения в Южной Америке (81%) [49]. Исследования, проведенные в Буэнос-Айресе (Аргентина), выявили уровень распространенности ВПЧ от 30 до 55%, представленный в основном генотипами ВПЧ 6, 11 и 16 [50, 51].

Ситуации, при которых ДНК ВПЧ обнаруживается без каких-либо клинических проявлений, все еще остаются предметом дискуссий [52]. Диапазон распространенности ВПЧ в полости рта очень широк, на него влияют демографические и этнические различия исследуемых популяций, а также различные диагностические процедуры [42].

Все варианты лечения ВПЧ-инфекций, локализующихся в орофарингеальной области, в настоящее время неудовлетворительны и чреваты высокой частотой рецидивов. Пока не существует лекарственных средств, оказывающих прямое противовирусное действие на ВПЧ, а абляционное лечение (хирургическое, с помощью лазера, радиоволны, химических препаратов или криотерапевтическое) приводит к высокой частоте рецидивов. Существует возможность предотвращения (в том числе орофарингеальной локализации) ВПЧ-инфекции путем ранней вакцинации (4- и 9-валентным вакцинами) девочек и мальчиков до начала половой жизни.

ВИЧ-инфекция

В случае ВИЧ-инфекции симптомы в полости рта могут проявляться уже через 2–3 нед после заражения на фоне острого течения ВИЧ. Наряду с лихорадкой, общим болезненным ощущением, генерализованной лимфаденопатией и пятнистой экзантемой могут возникать афтозные поражения слизистой оболочки полости рта и половых органов. В более позднем периоде ВИЧ-инфекция также может сопровождаться клиническими проявлениями на слизистой оболочке ротовой полости, такими как кандидоз полости рта, волосатая лейкоплакия языка, гингивит, фарингит, саркома Капоши (вызванная ВГЧ-8) [31].

Кроме того, такие заболевания, как сифилис и ВИЧ-инфекция, объединяет сходный эпидемиологический процесс, т.е. пути и условия передачи, что способствует заражению в группах повышенного риска (см. рис. 1). При сифилитической инфекции риск заражения ВИЧ-инфекцией увеличивается в 2–4 раза. В связи с этим в ближайшие годы можно прогнозировать увеличение количества ИППП, включая сочетанные инфекции [53].

Кандидозная инфекция (Candida spp.)

Кандидоз с псевдомембранозным налетом может возникать в основном у пациентов с иммунодефицитными состояниями или после лечения системными или местными антибиотиками (в полости рта). На рис. 4 представлены клинические проявления кандидоза слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированных пациентов (4Б стадия).

Рис. 4. Клинические проявления кандидоза слизистой оболочки полости рта у ВИЧ-инфицированного пациента, 4Б стадия.

Кандидоз также может развиться в результате контакта слизистой оболочки половых органов (кандидозный баланопостит, кандидозный вульвовагинит) со слизистой оболочкой полости рта. И, наоборот, при хронических или рецидивирующих кандидозных инфекциях половых органов источником инфекции может быть полость рта партнера/партнерши. Таким образом, у сексуально активных пациентов лечение кандидозной инфекции полости рта включает обследование половых органов и при необходимости обследование полового партнера. Устранение этих потенциальных источников инфекции при постоянной, так называемой пинг-понговой передаче может привести к излечению. Независимо от полового анамнеза, у пациентов с хронической кандидозной инфекцией полости рта и половых органов необходимо исключить сахарный диабет [31].

Для лечения кандидозной инфекции в полости рта обычно целесообразно местное применение нистатинсодержащих препаратов или пастилок, содержащих амфотерицин. Иногда необходимо назначение системной терапии флуконазолом [31].

Заключение

Патологические изменения в полости рта могут свидетельствовать о клинических симптомах различных ИППП, включая сочетанные инфекции. Рост заболеваемости ИППП, который наблюдается в России с 2021 г., может быть преодолен только путем последовательной диагностики, лечения и консультирования по возможности всех пациентов с симптоматическими и бессимптомными инфекциями. Слизистые оболочки полости рта уязвимы для многих ИППП. Своевременное выявление клинических признаков ИППП в полости рта позволяет проводить их раннюю диагностику и лечение. Осмотр полости рта является неотъемлемой частью обследования любого пациента с подозрением на наличие ИППП.

Авторы выражают благодарность главному внештатному специалисту Минздрава Новосибирской области по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, руководителю подразделения «Центр по профилактике и борьбы со СПИД» ГБУЗ НСО «Городская инфекционная клиническая больница №1», к.м.н. Дмитрию Вячеславовичу Капустину за помощь в предоставлении клинических случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors express their gratitude to the chief freelance specialist of the Ministry of Health of the Novosibirsk region on the problems of diagnosis and treatment of HIV infection, head of the department «Center for Prevention and Control of AIDS» of the State Medical Institution «City Infectious Clinical Hospital No. 1», Ph.D. Dmitry Vyacheslavovich Kapustin for assistance in providing clinical cases.

The authors declare that there is not conflict of interests.