Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дрождина М.Б.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

Лазвиашвили В.А.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России

Предадолесцентные акне

Авторы:

Дрождина М.Б., Лазвиашвили В.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1027

Загрузок: 5


Как цитировать:

Дрождина М.Б., Лазвиашвили В.А. Предадолесцентные акне. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(2):175‑180.
Drozhdina MB, Lazviashvili VA. Preadolescent acne. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2024;23(2):175‑180. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202423021175

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ме­ди­ко-эко­но­ми­чес­кая зна­чи­мость и рас­чет эко­но­ми­чес­ких зат­рат на ле­че­ние боль­но­го гной­ным гид­ра­де­ни­том в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):239-244
Эпи­де­ми­оло­гия ос­трых от­рав­ле­ний в пе­ди­ат­ри­чес­кой прак­ти­ке. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(2):58-66
Рас­простра­нен­ность ког­ни­тив­ных расстройств у па­ци­ен­тов стар­ше­го воз­рас­та в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):5-11
Эпи­де­ми­оло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти па­пил­ло­ма­то­за гор­та­ни у взрос­лых (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(2):66-70
Кли­ни­ко-эпи­де­ми­оло­ги­чес­кая ха­рак­те­рис­ти­ка за­бо­ле­ва­емос­ти брон­хи­аль­ной ас­тмой и хро­ни­чес­кой обструк­тив­ной бо­лез­нью лег­ких в Рос­сии в пе­ри­од до и во вре­мя эпи­де­мии COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):42-48
Ме­ры пер­вич­ной про­фи­лак­ти­ки ко­ло­рек­таль­но­го ра­ка и тех­но­ло­гии их внед­ре­ния в прак­ти­чес­кое здра­во­ох­ра­не­ние. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):111-117
Ве­ду­щие тен­ден­ции за­бо­ле­ва­емос­ти ра­ком мо­лоч­ной же­ле­зы в Рес­пуб­ли­ке Крым. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):42-47
Эпи­де­ми­оло­гия су­ици­даль­но­го по­ве­де­ния у де­тей и под­рос­тков во всем ми­ре. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):16-26
Кли­ни­ко-эпи­де­ми­оло­ги­чес­кая ха­рак­те­рис­ти­ка ми­ас­те­нии в Ал­тай­ском крае. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):198-202

Современные эпидемиологические показатели демонстрируют не только широкое распространение акне в подростковой и взрослой популяциях по всему миру, но и появление данной патологии в младенческом, детском и предподростковом возрасте. В исследовании Дэвис и соавт. описано 55 млн посещений детей по поводу акне за 16 лет [1]. Неонатальные акне и акне среднего детского возраста составили 3,9% всех посещений, в то время как акне в предподростковом периоде были определены в 4,8% случаев от общего числа акне у пациентов в возрасте до 18 лет. В исследовании Наполитано и соавт. на примере 683 детей (средний возраст 11 лет) акне присутствовало у 34,3% пациентов, а его распространенность увеличивалась с возрастом: была наибольшей (36,3%) после 13 лет и наименьшей (6%) в 9 лет. Авторы отмечают, что у обследованных пациентов акне появилось до полового созревания (47,5% девочек и 73,6% мальчиков) [2]. Тайваньское исследование выявило, что распространенность акне детского возраста (7–9 лет) колеблется от 1,8 до 3,9% [3]. Корейские исследователи также наблюдают тенденцию к значительному омоложению проблемы акне [4]. Подмечено, что наличие большего количества комедонов или воспалительных поражений до полового созревания связано с последующим развитием тяжелых форм акне [5, 6]. Предподростковые акне коррелируют с активизацией деятельности надпочечников, которая обычно происходит в возрасте от 6 до 7 лет у девочек и от 7 до 8 лет у мальчиков. Связано это с повышением уровня дегидроэпиандростерона и реактивацией секреции сальных желез [6].

Результатом нелеченых и поздно пролеченных акне являются поствоспалительная гиперпигментация и рубцы, возникающие в результате заживления тяжелых форм акне. Длительная персистенция акне на кожных покровах, механическая экстракция и другие причины приводят к распространению инфекции вглубь, до дермы. Чем глубже распространяется воспалительный процесс, тем более выраженным будет постакне [7].

Большинство клинических исследований, касающихся методик лечения акне, проводятся среди пациентов в возрасте старше 12 лет. Поэтому в настоящее время не так много опубликованных данных о безопасности и эффективности многих лекарственных препаратов для лечения акне в педиатрической практике. Терапия акне зачастую требует назначения нескольких лекарственных препаратов одновременно с целью воздействия на разные формы поражения, различные патогенетические факторы, степень тяжести патологического процесса. Таким образом, потенциальное взаимодействие между лекарственными препаратами может стать препятствием к одновременному назначению нескольких лекарств у педиатрических пациентов из-за потенцирования риска побочных эффектов.

Публикуемые в последние годы данные о предрасполагающих причинах развития акне у взрослых и подростков показали различные факторы, включая генетические и экспосомные, которые могут объяснить неудачи в многократных курсах проводимой местной или системной терапии [8–10]. Однако значимых сведений о частоте и основных особенностях акне в препубертатном периоде все еще нет. Во французской работе 2021 г. опубликованы данные исследования, включившего более 600 пациентов с акне детского возраста, в числе которых препубертатные акне составили 3,5%, причем в основном заболевание поражало пациенток женского пола, в большинстве случаев было тяжелым и трудно поддавалось лечению [11].

В целом акне у детей подразделяют на 3 группы в зависимости от возраста появления, различий в клинических проявлениях, сопутствующих состояний и патогенетических факторов [5, 6]: младенческие акне (возникают в возрасте от 6 до 16 мес и сохраняются до 2 лет вследствие временного физиологического дисбаланса в выработке андрогенов); акне среднего детского возраста (появляются в возрасте 2–7 лет, как правило, вследствие повышенной выработки андрогенов из-за преждевременного адренархе); предподростковые акне на фоне раннего повышения уровня андрогенов надпочечников в период от 7 до 12 лет, что знаменует начало полового созревания [12].

Предподростковые акне характеризуются преобладанием комедонов в Т-зоне лица (лоб, нос, подбородок) с относительно небольшим количеством воспалительных поражений [11, 13] (рис. 1). По данным различных авторов, в клинической картине данной формы акне преобладают воспалительные изменения в виде папул и пустул (до 95,2% случаев), в 79,2% — комедональные акне и только в 29,2% — узловая форма акне. Считается, что ранний дебют комедональных акне в будущем реализуется в более тяжелой форме заболевания [5, 6, 11].

Рис. 1. Типичная локализация и клиническая картина предадолесцентных акне.

Пристальное внимание во время сбора анамнеза следует уделить возрасту дебюта заболевания, наследственной предрасположенности, сопутствующей патологии и приему ряда лекарственных препаратов (все формы глюкокортикостероидов, циклоспорин, препараты йода и брома, химиотерапевтические препараты, витамин B12). Всем пациентам с предподростковыми акне следует проводить обследование на преждевременное половое созревание для исключения гиперандрогении. С этой целью целесообразно проводить оценку по шкале Таннера с определением уровня вирилизации и половых признаков в соответствии с возрастом (см. таблицу).

Шкала уровня полового развития юношей и девушек (Д.М. Таннер, 1979)

Стадия

Девушки

Юноши

I

Молочные железы не развиты, соски приподняты

Член, яички, мошонка — детские

Половое оволосение отсутствует

II

Молочные железы набухают, растут ареолы

Дальнейший рост яичек и мошонки, рост пениса

Редкие, длинные, слабо пигментированные волосы

III

Дальнейший рост молочных желез и ареол

Дальнейший рост яичек и мошонки, рост пениса

Волосы темнеют, грубеют, распространяются на лонное сочленение

IV

Ареола и сосок выступают над контуром молочной железы. Половое оволосение по женскому типу. Но не на всей поверхности лобка

Продолжается рост мошонки и яичек, пенис растет в основном диаметре. Половое оволосение по мужскому типу, но не всей области лобка

V

Молочные железы как у взрослой женщины, ареола не выступает над железой

Наружные гениталии как у взрослого мужчины

Волосы покрывают всю область лобка

В случае выявления несоответствия уровня вирилизации и размера половых органов возрастным параметрам, при наличии запаха, не соответствующего возрасту, необходимо направить ребенка на рентген кисти для определения костного возраста — тест, позволяющий оценить уровень развития организма ребенка точнее. В случае выявления возрастных и анатомических несоответствий ребенка необходимо обследовать у детского эндокринолога для исключения гиперандрогении и андроген-продуцирующих опухолей надпочечников.

В случае исключения вышеописанной патологии в зависимости от предшествующего анамнеза и определенной степени тяжести заболевания необходимо назначение адекватной терапии.

В настоящее время не опубликованы подробные, общепризнанные рекомендации по лечению акне у педиатрических пациентов, которые обладали бы внушительной доказательной базой и соответствовали принципам эффективность—безопасность. Однако необходимо понимание того, что начавшиеся в предподростковом возрасте акне при отсутствии адекватной терапии могут сохраняться на протяжении многих лет, значительно влиять на психоэмоциональный статус пациентов, определять уровень социальной дезадаптации, вести к формированию необратимых изменений на кожных покровах и увеличивать экономическую нагрузку на пациентов и их семьи.

Использовав многократные курсы лечения топическими средствами, системной антибиотикотерапией, зачастую приняв на себя большое количество побочных эффектов, но так и не получив желаемого эффекта, пациенты предподросткового возраста хотят получить рекомендации по дальнейшим действиям, направленным на устранение проблемы акне.

Современные рекомендации предполагают, что изотретиноин не следует использовать в качестве терапии первой линии и/или не следует применять в возрасте до 12 лет. Тем не менее во многих публикациях рекомендуется использование изотретиноина при тяжелых формах акне для предотвращения формирования рубцов и достижения стойкого эффекта с низкой вероятностью рецидивов [14–16], поэтому отсрочка применения этой эффективной терапии в ряде случаев может противоречить надлежащей и научно обоснованной практике. С увеличением клинического опыта во всем мире круг лиц, кому рекомендовано использование изотретиноина, расширился, теперь туда входят пациенты со среднетяжелыми поражениями, которые неудовлетворительно ответили на другие методы топической и системной терапии, включая долгосрочное применение антибиотиков и/или местное применение препаратов бензоилпероксида, адапалена, противомикробных средств, азелаиновой кислоты. Чрезвычайная эффективность изотретиноина объясняется тем, что препарат одновременно воздействует сразу на все 4 звена патогенеза акне в отличие от остальных препаратов, используемых для терапии данного заболевания.

Требования, предъявляемые к средствам, используемым в педиатрической практике для лечения акне, кроме того, предполагают выбор наименее агрессивного режима терапии, который, с одной стороны, является максимально эффективным, с другой — не ведет к формированию бактериальной резистентности, высокого риска рецидивов заболевания, а также не обладает большим спектром побочных эффектов.

Изотретиноин — аналог витамина A, который легко изомеризуется в третиноин, способствующий нормализации процессов кератинизации и себогенеза, реализуя при этом противовоспалительный и антибактериальный эффекты. Ряд исследований в настоящее время предлагают раннюю терапию акне изотретиноином у детей, но рекомендации пока имеют чисто информационный и скрининговый характер [11, 17]. Эффективность системной терапии ретиноидами при многих дерматологических заболеваниях хорошо известна, однако опасения по поводу потенциальных побочных эффектов ограничивают ее применение, особенно у детей. Поэтому изотретиноин противопоказан новорожденным, за исключением случаев, когда существует угроза жизни (плод Арлекина) [18].

Консенсус Американской академии дерматологии рекомендует использование изотретиноина при лечении акне у подростков, не исключая возможности применения данного препарата у более молодых пациентов с тяжелыми, рефрактерными и рубцовыми акне [19, 20]. В случае принятия такого решения необходимо получить подписанное родителями или опекунами информированное добровольное согласие, убедиться в отсутствии гиперандрогении, новообразований надпочечников, беременности и проинформировать представителей пациента по вопросам контрацепции в случае ведения пациентом половой жизни. Решение о назначении изотретиноина пациентам с предадолесцентными акне принимается коллегиально (комиссионно), с участием лечащего врача, заведующего отделением, представителей профильной кафедры и клинико-экспертной комиссии. Как и в случае с подростками и взрослыми пациентами, лечение изотретиноином при тяжелых формах предадолесцентных акне должно включать тщательный мониторинг, как клинический, так и лабораторный [21, 22]. Необходимо производить мониторинг липидного профиля, функций печени исходно и регулярно на протяжении всего периода применения препарата [23].

Следует отметить, что успешный опыт применения изотретиноина у пациентов с широким спектром дерматологических заболеваний в настоящее время становится чрезвычайно разнообразным, получаемые положительные результаты дают возможность расширения рамок применения данного препарата не только при разных нозологических формах заболеваний, но и в возрастных категориях [20, 24, 25].

Опыт применения изотретиноина для лечения пациентов с предадолесцентными акне описан в различных публикациях. Так, в популяционное исследование П. Бжезинского и соавт. были набраны 90 пациентов: 29 (32,2%) юношей и 61 (67,8%) девушек. Возрастной диапазон составил 9–18 лет (в среднем 13,5±3,02 года). Все пациенты получали изотретиноин перорально (дозу титровали в зависимости от тяжести поражений и корректировали в зависимости от массы тела). Средняя масса тела составила 23,50±16,26 кг. В группах A (30 человек, возраст 9–11 лет) и B (30 человек, возраст 12–13 лет) лечение прекратили через 2 мес после клинического улучшения (в среднем через 3 мес). В контрольной группе C (30 человек, возраст 14–18 лет) лечение осуществляли в средней кумулятивной дозе 135 мг/кг массы тела в сутки. Все пациенты явились на наблюдение через 1–8 лет. В группах A и B 13 человек прошли повторный курс лечения акне; в 3,33% случаев применяли пероральный изотретиноин, в 18,33% — местное лечение. В группе C 30 человек прошли второй курс лечения акне с применением в 20% случаев перорального изотретиноина, а в 80% — местного лечения. Постакне рубцы и гиперпигментация зарегистрированы у 73,33% пациентов в группе C. Наиболее частыми побочными эффектами были хейлит у 90 (100%) участников, ангулярный стоматит у 24 (40%), ретиноидный дерматит у 9 (15%) и ксероз у 7 (11,7%). Единственным лабораторным побочным эффектом было повышение уровня общего холестерина, наблюдавшееся у 3 (3,33%) участников. Авторы сделали выводы о том, что раннее, разумное и кратковременное применение изотретиноина может снизить частоту появления акне в будущем и уменьшить возникновение вторичных симптомов данного заболевания [12].

В США изотретиноин используют off label для лечения тяжелых узловых и не отвечающих на лечение системными антибиотиками форм акне у детей младше 12 лет [26, 27]. Стандартная доза для младенцев и детей составляет от 0,5 до 1 мг/кг/день (такая же, как и при акне у подростков). Кумулятивная дозировка при детских акне не установлена. Сообщаемая продолжительность лечения варьирует от 4 до 14 мес [28].

Для лечения предадолесцентных акне, на взгляд авторов, целесообразно выбирать изотретиноин в форме Lidose. Данная уникальная формула препарата выпускается в капсулах, при этом по биодоступности соответствует жидким формам лекарственных средств, что позволяет снизить и суточную, и курсовую дозу изотретиноина на 20%, а также существенно обезопасить пациентов от потенциальных нежелательных реакций во время лечения. Рекомендованный диапазон суточных доз для изотретиноина Lidose (Акнекутан)1 составляет 0,4–0,8 мг/кг, курсовых доз — 100–120 мг/кг. Опыт успешного применения изотретиноина Lidose (Акнекутан) у 12-летнего пациента с тяжелой, конглобатной формой предадолесцентных акне представлен на рис. 2–4. Примечательно, что у данного пациента наследственный анамнез тяжелых, распространенных акне по отцовской линии, реализовавшихся с формированием грубых гипертрофических рубцов в результате многочисленных курсов системной антибиотикотерапии. Напротив, у сына, получавшего изотретиноин в форме Lidose, процесс завершился без каких-либо значимых постакне и серьезных побочных эффектов. Первоначально пациенту для нивелирования гнойного воспаления был назначен доксициклин 0,2 мг/сут в течение 10 дней. Далее последовательно — изотретиноин Lidose (Акнекутан) 0,6 мг/кг/сут. Курсовая доза составила 120 мг/кг (7 мес). Поддерживающая местная терапия по окончании курса системной терапии изотретиноином: азелаиновая кислота, пиритион цинк. На всем протяжении терапии пациент отмечал хорошую переносимость терапии, спустя 2 года после окончания лечения рецидива акне нет. Однако нельзя не отметить, что наследственный анамнез тяжелой формы акне, раннее и бурное начало патологического процесса в данном случае — неблагоприятные прогностические критерии для рецидива тяжелых форм акне в зрелом возрасте, о чем необходимо заранее предупредить пациента, чтобы была возможность вовремя обратиться и минимизировать в последующем риски нежелательных явлений и осложнений.

Рис. 2. Пациент, 12 лет, до лечения Акнекутаном.

Рис. 3. Распространенный процесс на коже.

Рис. 4. Результат терапии Акнекутаном.

Дебютировав в детском возрасте, акне могут сохраняться в течение многих лет, демонстрировать тяжелую клиническую картину, завершиться с формированием уродующих рубцовых изменений, привести к психосоциальной дезадаптации и в значительной степени повлиять на качество жизни пациентов. Ранний контроль над заболеванием может помочь свести к минимуму его влияние на пациентов.

Участие авторов:

Сбор материала: В.А. Лазвиашвили

Обработка материала: М.Б. Дрождина

Иллюстрации: М.Б. Дрождина, В.А. Лазвиашвили

Написание текста: М.Б. Дрождина

Редактирование: В.А. Лазвиашвили

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Collecting the data: V.A. Lazviashvili

Interpreting the data: M.B. Drozhdina

Illustrations: M.B. Drozhdina, V.A. Lazviashvili

Drafting the manuscript: M.B. Drozhdina

Revising the manuscript: V.A. Lazviashvili

1 В Бельгии препарат зарегистрирован под торговым названием Isosupra Lidose и производится компанией «Laboratories SMB S.A.».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.