Боль — основной симптом многих стоматологических заболеваний. Их лечение требует обезболивания в большинстве случаев, в связи с чем местная анестезия является массовой манипуляцией в стоматологической практике. В рабочую смену врач-стоматолог может провести от 15 до 30 местных инъекций анестетика, что в пересчете на рабочие дни составит от 4000 до 7000 в год.

Согласно общепринятым нормам местную анестезию относят к самым безопасным способам обезболивания. Однако, эта манипуляция не исключает ряда сопряженных осложнений. По статистике, самым редким местным осложнением инъекционного обезболивания является перелом инъекционной иглы, гораздо чаще возникают ишемия от внутрисосудистого введения, вторичное инфицирование тканей, некроз слизистой, травмирование нервов и сосудов. Несмотря на низкую распространенность, каждый случай перелома иглы в мягких тканях полости рта представляет трудноразрешимую проблему, которую врач-стоматолог единолично решить не может. Требуется привлечение смежных специалистов: врачей-рентгенологов, хирургов, в том числе с опытом работы в нейрохирургии и онкологии, физиотерапевта и, что немаловажно, юриста.

Причины перелома иглы. В настоящее время механизм перелома иглы при обезболивании до конца не изучен. Рассматриваются следующие механизмы: резкое движение пациента, изгиб инъекционной иглы врачом, многократное использование иглы, использование игл несоответствующего методу диаметра (калибра), другие нарушения техники местной анестезии.

Зачастую перелом иглы возникает при резком движении пациента. Это может быть обусловлено боязнью пациента местной анестезии или причинением ему боли вследствие касания иглой крупного нерва или внутрисосудистого введения анестетика. Игла при продвижении в ткани всегда изгибается в противоположную от скоса острия сторону (дефлекция). Не исключено, что совпадение деформации от дефлекции иглы в тканях и мышечной тяги приводит к необратимым дефектам металла и перелому иглы. В качестве профилактической меры перед стоматологическим лечением важно оценить уровень тревожности пациента и степень его контакта с врачом. При боязни укола нужно снизить болезненность инъекции всеми доступными способами: аппликационная анестезия, охлаждение места вкола иглы, «отвлекающие техники», медленное введение анестетика, подогревание раствора. Такие простые решения помогут провести анестезию наиболее комфортно для пациента. В случае если пациент испытывает непреодолимый страх перед стоматологическим лечением, стоматолог совместно с анестезиологом может провести медикаментозную коррекцию тревожности, при недостаточном эффекте лечение проводят с седацией. Не менее важно выявлять пациентов с психическими расстройствами, поведение которых на амбулаторном приеме может быть непредсказуемым.

Перелом инъекционной иглы может возникнуть при несоблюдении техники анестезии. К сожалению, в большинстве изученных нами осложнений есть ятрогенный фактор. В частности, многие врачи ошибочно изгибают карпульную иглу для «облегчения» проводниковой анестезии (табл. 1).

В некоторых случаях врачи умышленно используют тонкие карпульные иглы 30G, которые якобы «менее болезненны для пациента». Это, безусловно, является заблуждением. Использование тонких игл приводит к их большему изгибу в тканях. Низкие прочностные характеристики не позволяют использовать их для проводниковой анестезии ввиду опасности перелома, что указано в инструкциях к применению карпульных игл. Это подтверждается случаями перелома иглы во время анестезии у стоматолога, где в большинстве своем использовали иглы 30G [2, 4, 7, 9, 11—18]. Стоит отметить, что в XX веке случаи перелома иглы возникали значительно реже, что связано с использованием игл большего диаметра — от 35G (0,5 мм) и выше. В настоящее время случаи перелома игл с применением карпульной технологии встречаются регулярно.

Повторное использование карпульной иглы для мандибулярной анестезии тоже следует отнести к нарушению техники анестезии. При однократном использовании игла претерпевает необратимую деформацию из-за касания кости, ее дальнейшие характеристики упругости и твердости на изгиб не изучены. Поэтому врачу следует придерживаться правила «одна игла — один вкол».

К другим нарушениям техники анестезии, потенциально приводящим к перелому иглы, следует отнести излишнее давление на костные структуры, приложение давления при продвижении иглы, излишние манипуляции иглой в крылочелюстном пространстве, введение иглы на всю длину в мягкие ткани. По стандартам любой техники мандибулярной анестезии иглу при продвижении в крылочелюстное пространство продвигают без сопротивления, контакт острия иглы с костью не всегда возможен, а при достижении костных структур чрезмерное давление не оказывают.

Клиника осложнения. Перелом иглы возникает во время местной анестезии и не сопровождается какими-либо тактильными ощущениями для врача. Игла может сломаться у основания или посередине. Пациент не чувствует никаких болевых ощущений на начальном этапе. В дальнейшем клиника осложнения зависит от действий врача. Если проведена иммобилизация челюстей в срочном порядке, то инородное тело (отломок иглы) остается в месте проведения анестезии. В иных случаях, при открывании рта, разговоре, происходит миграция иглы в окружающие ткани за пределы области предшествующей анестезии.

Миграция иглы обусловлена тем, что обломок с одной стороны острый, а с другой — тупой. Под действием мышечной тяги при разговоре, открывании рта, глотании обломок иглы перемещается самостоятельно. В некоторых случаях игла остается неподвижно фиксированной тканями в месте инъекции, возможно, это связано с деформацией острия иглы при контакте с костью. Как следствие, тупой конец в месте перелома и деформированное острие задерживают перемещение иглы. В иных случаях игла может переместиться в смежные клетчаточные пространства головы и шеи и останавали у соседних костных структур: вырезка, основание, край нижней челюсти, основание черепа [8]. Игла может переместиться в анатомически значимые структуры: внутреннее ухо [6], анатомические отверстия основания черепа [5], околоушная слюнная железа, что, несомненно, опасно для здоровья пациента. В связи с этим первой помощью со стороны врача-стоматолога должна быть иммобилизация нижней челюсти доступными средствами.

В дальнейшем пациента начинает беспокоить боль при разговоре, глотательных движениях, при повороте головы. В ответ на инородное тело у пациента возникает асептическое воспаление, результатом которого будет стойкая контрактура. Ограничение открывания рта обусловлено травматическим миозитом жевательных мышц, в частности медиальной крыловидной, височной.

Несомненно, сокрытие факта перелома иглы от пациента отягощает юридическую ответственность врача и делает его виновным в сложившейся ситуации. Пациент должен быть информирован о случившемся осложнении (статья 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.93 № 5487−1) (ред. от 07.12.11). Умышленное сокрытие обстоятельств случившегося осложнения может грозить судебной ответственностью в рамках У.К. Российской Федерации от 13.06.96 № 63-ФЗ (ред. от 31.12.17).

Лечение. На основании данных, полученных нами при обзоре литературы, лечение проводят двумя способами: 1) экстренная госпитализация; 2) наблюдение и последующее оперативное лечение [1, 3, 9—14]. Преимущества того или иного метода нами выявлено не было, однако каждый из способов имеет право на применение. При экстренной госпитализации удаление инородного тела проводили под наркозом врачи челюстно-лицевые хирурги (табл. 2).

Отказ от экстренного вмешательства и перевод больного на диспансерное наблюдение преследует следующие цели: с течением времени игла покрывается рубцовой тканью, ее последующее удаление проводится легче, чем в экстренном порядке, также возможен самостоятельный выход иглы через кожу [16]. В некоторых случаях игла остается в тканях, не представляя угрозы и не принося пациенту никаких беспокойств [19]. С другой стороны, прогнозировать миграцию инородного тела невозможно.

Простое соблюдение алгоритмов местного обезболивания: использование игл соответствующего методу диаметра (калибра), соблюдение правила «одна игла — один вкол», фиксация головы пациента при проведении анестезии — позволяет полностью исключить вероятность перелома инъекционной иглы. Важно своевременно направить пациента в специализированное учреждение при возникновении перелома иглы. Иммобилизация нижней челюсти необходима для уменьшения миграции инородного тела в тканях. Немаловажно правильно оформить медицинскую документацию. Пациент должен быть в полной степени информирован о случившемся осложнении, его причинах и прогнозе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kuzinstom@gmail.com; тел. +7(915)180-5568