Алгоритм рентгенологического обследования пациентов с воспалительно-деструктивными процессами кости в области корней моляров нижней челюсти

Наиболее распространенными методиками рентгенологического исследования при определении состояния периапикальных тканей зубов являются внутриротовая рентгенография и ортопантомография (ОПТГ) [4, 5]. Однако данные методики лучевого исследования не всегда позволяют выявить те или иные деструктивные процессы в области зубов, особенно моляров нижней челюсти (НЧ), установить причину возникновения деструкции и исходя из этого разработать тактику лечения [6, 8, 9, 13].

В настоящее время активно используется и имеет доказанно большую информативность при исследовании зубочелюстной системы конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [4, 10]. Однако вопрос об информативности КЛКТ при воспалительно-деструктивных процессах в области моляров НЧ по сравнению с информативностью традиционных рентгенологических методик полностью не изучен [1].

Понимание того, в каких случаях по уже имеющимся рентгеновским снимкам можно осуществить достаточно полную диагностику и планирование лечения, а в каких необходимо выполнить дополнительное КЛКТ-исследование, является основой для выбора адекватной тактики лечения.

Материал и методы

Проведены анализ и сравнение цифровых ортопантомограмм (ОПТГ) и внутриротовых рентгенограмм с КЛКТ-исследованиями у 62 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с костными воспалительно-деструктивными процессами в области корней моляров НЧ.

При оценке рентгеновского изображения учитывались следующие параметры: величина, локализация и контуры воспалительной деструкции кости; состояние периодонтальной щели; высота межальвеолярных перегородок; качество пломбирования корневых каналов зубов, находящихся в зоне воспаления. При анализе и сравнении изображений, полученных при исследовании ОПТГ, внутриротовой рентгенограммы и КЛКТ выявлялись визуальные различия.

Результаты и обсуждение

У 62 обследуемых пациентов выявлено 87 моляров НЧ, расположенных в зоне костных воспалительно-деструктивных процессов. Определено, что количество зубов с диагностированной патологией при анализе ОПМГ и внутриротовых рентгенограмм было меньше (83 зуба), чем при КЛКТ-исследовании (87 зубов). В тех случаях, когда на рентгенограммах в периапикальной области визуализировалось лишь расширение периодонтальной щели (рис. 1),

Рис. 1. Фрагмент ОПТГ пациента С.; подозрение на расширение периодонтальной щели медиального корня зуба 3.7.

на изображениях КЛКТ в трансверсальной и сагиттальной плоскостях обнаруживался очаг резорбции, расположенный в области верхушки корня (рис. 2).

Рис. 2. Фрагмент КЛКТ того же пациента в трансверсальной и сагиттальной плоскостях. Визуализируется периапикальный очаг резорбции в области медиального корня зуба 3.7.

Это было обусловлено тем, что очаг деструкции в проекции зуба, не выходящий за его границы, не был заметен на рентгенограммах в результате суммирования изображений. Существенные рентгенологические различия при выявлении деструкции кости в области моляров НЧ в нашем исследовании составили 4 наблюдения (4,6%). Таким образом, отсутствие визуализации воспалительно-деструктивного процесса кости в области моляров на рентгенограммах при наличии клинической картины (боль, отек окружающей слизистой, наличие свища) делает необходимым дополнительное КЛКТ-исследование в зоне интереса.

Общее количество зубов, вовлеченных в воспалительный костный деструктивный процесс (n=87), было распределено на группы в зависимости от локализации и распространения процесса (см. таблицу).

Распределение пациентов на группы в зависимости от локализации и распространения воспалительно-деструктивного процесса; n (%)

В данной систематизации деструктивные процессы, объединенные с зонами пародонтальных карманов и периапикальной области (периапикально-бифуркационные, периапикально-пародонтальные, комбинированные, полные), являются примерами эндодонто-пародонтальных поражений (ЭПП). Независимо от патогенеза ЭПП (с вторичным вовлечением пульпы, вторичным вовлечением пародонта или истинно комбинированным поражением) их рентгенологическая картина соответствует сочетанным деструктивным процессам [3].

При сравнении рентгенологических методик анализ пломбировки корневых каналов выявил различие в 5 (5,7%) наблюдениях. Различия состояли в том, что при анализе КЛКТ был обнаружен дополнительный канал в дистальном корне моляров, не заполненный пломбировочным материалом (3 наблюдения) (рис. 3, 4).

Рис. 4. Фрагмент КЛКТ в области зуба 3.6 того же пациента в аксиальной плоскости. Визуализируется незапломбированный дополнительный канал дистального корня.

Рис. 3. Фрагмент ОПТГ пациента Ф.; в области дистального корня зуба 3.6 отмечается очаг деструкции.

На ОПМГ анализ состояния каналов переднего корня моляров в 2 наблюдениях был затруднен из-за наложения изображений переднещечного и переднеязычного каналов, что не позволяло проследить качество пломбирования каждого канала отдельно (рис. 5, 6).

Рис. 5. Фрагмент ОПТГ в области зуба 4.7 пациента Б.

Рис. 6. Фрагмент КЛКТ в области зуба 4.7 того же пациента в аксиальной плоскости. Визуализируется неполная обтурация переднеязычного канала.

Таким образом, если при наличии воспалительной деструкции в области моляров отсутствует видимая причина патологии на рентгеновском снимке, необходим дополнительный снимок КЛКТ с целью уточнения этиологии деструктивного процесса.

Изучение рентгеновских снимков и зубов, удаленных в связи с вертикальным или косым переломом корня, выявило характерное распространение деструктивного процесса при данной патологии. У корней с переломом наблюдалась резорбция вдоль всей границы корня, которая начинается с расширения периодонтальной щели. В выделенной систематизации данная картина разрушения кости соответствует комбинированной деструкции. По данным зарубежных авторов [11], резорбция в виде «ареола», или «нимба» («halo»), указывает также на наличие вертикального (косого) перелома корня и является характерным признаком такой травмы зуба (рис. 7, 8).

Рис. 7. Внутриротовая рентгенограмма пациента Л.; в области зуба 3.6 деструкция кости в виде «ореола» («halo») вокруг медиального корня.

Рис. 8. На фрагменте КЛКТ того же пациента в области зуба 3.6 подтверждается наличие деструкции кости в виде «ореола» вокруг медиального корня и выявляется переломом этого корня.

Анализ частоты встречаемости подобных деструкций показал, что они возникают чаще в области моляров (34%) [12]. В нашем исследовании было выявлено 3 случая вертикального перелома корня, которые достоверно подтверждались на КЛКТ.

Говоря о вероятной причине распространения деструктивного процесса, стоит учитывать множество факторов, одним из которых является неоднородная плотность окружающей зону деструкции кости на разных участках. Эта неоднородность плотности кости обусловлена неравномерным распределением костных балок, что определяется особенностью распределения жевательной нагрузки. При этом процесс деструкции будет, скорее, распространяться в зонах с более порозной костью. Причиной распространения воспалительно-деструктивного процесса из периапикальной области в зону бифуркации может быть расширение границ в сторону «наименьшего сопротивления» [2].

Безусловно, при выборе метода рентгенологического исследования важно понимать величину лучевой нагрузки на пациентов при выполнении рентгенологического исследования. Эффективная доза облучения для взрослого пациента при КЛКТ-исследовании — от 11 до 48 мкЗ в зависимости от физико-технических условий и величины зоны исследования [6], что немногим больше, чем при проведении ОПТГ на аппаратах современного поколения [1, 7].

Большая информативность КЛКТ-исследования и невысокая доза эффективного облучения (по сравнению с ОПТГ) делают КЛКТ активным инструментом диагностики воспалительно-деструктивных процессов в области моляров Н.Ч. Наличие КЛКТ у первичных пациентов исключает проведение дополнительных рентгенологических снимков и имеет большую диагностическую ценность. Однако при наличии у пациентов готовых рентгеновских снимков необходимо отталкиваться от первоначально полученных данных и лишь в случаях необходимой детализации состояния исследуемой зоны проводить дополнительное КЛКТ-исследование.

На основании данных анализа сравнения ОПТГ и внутриротовых рентгенограмм с КЛКТ-исследованиями у пациентов с воспалительно-деструктивными процессами в области корней моляров НЧ, а также разработанной систематизации данных поражений [3] предложен алгоритм рентгенологического исследования для определения тактики лечения (см. схему).

Схема Алгоритм рентгенологического обследования пациентов с воспалительно-деструктивными процессами кости в области корней моляров НЧ.

Таким образом, результаты нашего исследования убедительно доказывают, что для успешного лечения деструктивных процессов в кости в области моляров НЧ необходимо четкое представление о причине их возникновения. Полноценное рентгенологическое исследование позволяет получить объективное представление о необходимой тактике лечения.

Проведенный анализ и сравнение рентгенограмм и КЛКТ-исследований у пациентов с воспалительно-деструктивными процессами в области моляров НЧ подтвердили высокую информативность КЛКТ: общая сумма существенных клинических различий — 9 (10,3%), а также позволили определить алгоритм рентгенологического исследования таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сёмкин Василий Александрович — д.м.н., профессор, зав. отделением хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; e-mail: cranium1000@mail.ru