Альвеолит является одним из наиболее частых местных осложнений операции удаления зуба, развивается через 2—4 дня после удаления и характеризуется нарушением заживления лунки вследствие разрушения и/или отсутствия сгустка, присоединением инфекции и развитием выраженного болевого симптома различной силы [1, 2]. По разным данным, распространенность этого осложнения составляет до 35% от возможных постоперационных проблем [3—5]. В МКБ-10 и в литературе встречается еще несколько названий этого патологического процесса — альвеолярный остеит, «сухая лунка». Например, в работе J. Mamoun (2018) представлено такое описание «ненаучный термин «сухая лунка» — обнажение части или всей кости внутри лунки или по периметру в течение следующего дня или дней после удаления зуба по причине отсутствия первоначального стойкого сгустка крови или если края лунки не были укрыты слоем жизнеспособного, плотного, регенерирующего эпителия» [6]. Согласно клиническому опыту, такие различия в терминологии напрямую связаны со сроками и степенью выраженности воспалительного процесса.

К основным причинам, приводящим к развитию этого патологического состояния лунки зуба, относят несколько факторов: травматичное удаление зуба; воспалительный процесс в периапикальных тканях; эндодонтическое лечение и его осложнения, например повреждения зон фуркаций, перфорации корня; использование резорцин-формалинового метода лечения [7]. Помимо этого, важное значение имеют и такие факторы риска, как пол, курение, прием оральных контрацептивов [8].

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор точный механизм развития этого патологического процесса неизвестен. Теория, предложенная H. Birn (1973) и получившая наибольшую распространенность, главным этиологическим механизмом в развитии альвеолита описывает местную фибринолитическую активность — провоспалительные медиаторы приводят к частичному или полному разрушению сгустка, это активирует плазминоген, который превращается в плазмин, что и вызывает полное разрушение сгустка за счет распада фибрина [9]. Однако другие исследователи ставят под сомнение этот механизм [6]. Хотя H. Birn и обнаружил корреляцию между фибринолитической активностью и альвеолитом, этот механизм может и не быть причинным, поскольку фибринолиз может увеличивать капиллярный кровоток в альвеоле, тогда как при альвеолите, наоборот, отмечается его остановка [8—13]. Таким образом, вероятно, причиной инициации и механизмом патогенеза альвеолита является идиопатическая ишемия. Наряду с этим пустая лунка является мишенью для резидентной микрофлоры рта, что в совокупности с попаданием остатков пищи способствует нарастанию силы воспалительного процесса [14].

В своей работе J. Choukroun и соавт. (2006) отмечают, что наиболее важную роль для обеспечения регенерации лунки после удаления зуба играют ангиогенез, иммунный статус — как общий, так и местный, рекрутирование циркулирующих стволовых клеток и обеспечение защиты раны с помощью эпителиального покрытия [15].

Для стимуляции роста последнего при лечении «сухой лунки» на протяжении длительного времени используют простой и доступный метод — тампонаду лунки йодоформной турундой до окончания эпителизации раны [16, 17]. Этот метод хотя и обладает доказанной клинической эффективностью, но не лишен значимых недостатков, среди которых аллергические реакции на компоненты турунды, необходимость обязательного и регулярного посещения врача-стоматолога для перевязок, дискомфорт пациента из-за специфического запаха йодоформа и, главным образом, отсутствие быстрого аналгезирующего эффекта.

В силу высокой распространенности такого осложнения операции удаления зуба, как альвеолит, и ряда недостатков классического способа лечения поиск новых препаратов и методов ведения таких пациентов по-прежнему актуален.

Сегодня на рынке медицинских препаратов представлено большое количество образцов для лечения заболеваний полости рта, которые обладают широким спектром действия на различные патологические процессы, в том числе на универсальную реакцию организма — воспаление. Удобная форма препарата также является немаловажным аспектом в пользу выбора.

Препарат Холисал («Jelfa», Польша) был разработан и представлен сравнительно давно и за это время уверенно подтвердил свою эффективность при лечении различных заболеваний рта. Согласно информации производителя, главными действующими веществами являются холина салицилат и антисептик цеталкония хлорид. В совокупности они оказывают местно-аналгезирующее (согласно инструкции, наступает через 2—3 мин, продолжительность составляет 2—8 ч), противовоспалительное и жаропонижающее действие за счет торможения активности циклооксигеназы, макрофагов и нейтрофилов, продукции интерлейкина-1 и угнетения синтеза простагландинов. Помимо этого, препарат обладает противомикробным и противогрибковым действием как в кислой, так и в щелочной среде, а гелевая адгезивная основа способствует развитию эффекта и длительному удержанию на слизистой оболочке действующих веществ.

Вышеописанные свойства и механизм действия Холисала позволяют предположить его эффективность при лечении такого местного осложнения удаления зуба, как альвеолит.

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата Холисал при лечении альвеолита.

Работу проводили в период с января по июнь 2019 г. в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (Москва). В исследовании приняли участие 30 пациентов (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 25 до 69 лет с диагнозом K10.3 по МКБ-10 (альвеолит челюстей, альвеолярный остеит, «сухая лунка») с клинической симптоматикой альвеолита по типу «сухой лунки» после удаления одного зуба.

Дизайн исследования — проспективное открытое контролируемое исследование.

Критерии исключения были следующие: некомпенсированные соматические патологии; беременность или период лактации; инфекционные и онкологические заболевания; курение; аллергические реакции на медикаменты; системный прием любых медикаментов, в том числе из группы противовоспалительных средств (стероидных или нестероидных), антибиотиков в сроки не менее чем за 1 мес до предшествующего удаления; местное применение антисептиков для полости рта.

Перед включением в исследование пациентам были разъяснены цель и методика исследования, предложено для подписания информированное согласие. Пациенты, не понимающие цель исследования и не подписавшие формы согласия, в исследование включены не были. Также из исследования исключались лица, нарушавшие предписанный режим или отвечавшие критериям исключения.

Установление диагноза проводили на основании совокупности жалоб (боль острая, дергающая или ноющая в области удаленного зуба, усиливающаяся при приеме пищи или температурных раздражителях, возникшая в 1-е сутки после удаления зуба) и анамнеза. Все пациенты обращались на 2—3-и сутки после операции удаления зуба с жалобами различной степени выраженности.

При клиническом осмотре пациентов отмечали следующие признаки, характерные для альвеолита, протекающего по типу «сухой лунки» (рис. 1):

После промывания лунок 0,05% раствором xлоргексидина открывалась скелетированная кость без признаков луночкового кровотечения. Зондирование лунки в большинстве случаев было резко болезненно.

Далее пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе лечение пациентов проводили по классической методике с введением йодоформной турунды («ВладМива», Россия) в альвеолу. Во 2-й группе проводили введение препарата Холисал («Jelfa», Польша) в лунку удаленного зуба. После чего были даны рекомендации по самостоятельному использованию препарата.

Схема применения выглядела следующим образом: 4 раза в день, после тщательного полоскания рта обычной водой комфортной температуры, при помощи одноразового стерильного медицинского шприца объемом 2 мл и одноразовых стерильных канюль необходимо было вводить препарат Холисал в лунку до полного ее заполнения гелем. После чего рекомендовано было воздержаться от приема воды и пищи в течение 1 ч.

Пациенты обеих групп приглашались на контрольные осмотры на 3, 5 и 10-е сутки от начала лечения. Пациентам 1-й группы проводили перевязку (замену турунды) в каждое посещение, во 2-й группе проводили осмотр с целью оценки динамики процесса и выявления возможного развития осложнений. Следует отметить, что ни в одной из групп в течение всего срока лечения осложнений не возникло.

Эффективность лечения в различные сроки наблюдения (на 5-е и 10-е сутки) оценивали по субъективным данным (жалобы), результатам клинического осмотра и данным биохимических показателей крови пациентов.

Для оценки динамики воспалительного процесса у пациентов обеих групп определяли следующие биохимические показатели: уровень фосфатидилинозитов (ФИ) и арахидоновой кислоты (АК) и простагландинов Е₂ (ПГЕ₂) [5]. Забор крови пациента проводили в области переходной складки полости рта в количестве не менее 1 мл, после чего биологический материал направляли для анализа в лабораторию.

Содержание ФИ, АК, ПГЕ₂ в крови пациентов с альвеолитом исследовали на 5-е и 10-е сутки после начала лечения. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы Statistica 12.0 («StatSoft Inc.», США).

При анализе жалоб пациентов первое место занимал болевой симптом. У всех пациентов, принимавших участие в исследовании, различная по характеристике боль (острая, дергающая или ноющая) в лунке, возникшая на2—3-и сутки после удаления зуба, являлась основной причиной обращения к врачу-стоматологу, на втором месте среди предъявляемых жалоб оказалось наличие неприятного запаха изо рта. При этом большинство пациентов не отмечали нарушения общего состояния, в обеих группах при измерении температуры тела она была в пределах субфебрильной, что свидетельствовало об отсутствии выраженных системных изменений, требующих назначения антибиотикотерапии.

При контрольных осмотрах пациентов на 3-и сутки: в 1-й группе большая часть пациентов (60%, n=9) все еще отмечали болевой симптом как выраженный, остальные участники (40% (n=6)) — как умеренный. Неприятный привкус йода во рту и запах изо рта отмечали все пациенты 1-й группы, что непосредственно связано с применением йодоформной турунды. При осмотре турунда находилась на месте во всех случаях, отмечались загрязнения пищей ее верхнего слоя. Края раны во всех случаях были гиперемированы, отечны. Замену турунды осуществляли по стандартной методике, однако не проводили дополнительной антисептической обработки.

Во 2-й группе с препаратом Холисал только 5 пациентов отмечали выраженную болевую реакцию, 6 отмечали умеренную боль, а остальные 4 больных не отмечали каких-либо болевых ощущений на 3-и сутки от начала использования препарата. Жалобы на неприятный привкус во рту отметили только 20% (n=3). При осмотре лунки удаленного зуба у 80% (n=12) пациентов отмечалась наполненность гелем без признаков стороннего загрязнения. Данный факт можно объяснить режимом введения препарата — 4 раза в сутки, после предварительного полоскания водой при необходимости, что позволяет элиминировать, возможно, попавшие пищевые остатки. При опросе пациентов трудностей с самостоятельным введением препарата выявлено не было.

На 5-е сутки пациенты 1-й группы с йодоформной турундой в 6 случаях отмечали выраженную болевую реакцию, в 5 — умеренную боль и только 4 пациентов не предъявляли жалоб болевого характера в течение последних суток. Жалобы на привкус и запах изо рта по-прежнему сохранялись у всех пациентов 1-й группы, что могло быть связано со значительным загрязнением верхнего слоя турунды остатками пищи и налетом. В это посещение также меняли турунду на новую без дополнительной антисептической обработки. При проведении перевязки отмечали образование эпителия на внутренней стороне слизистой лунки, выраженного в той или иной степени, у всех пациентов.

Во 2-й группе, где применяли Холисал, динамика субъективных ощущений была значительно более выражена — только 5 пациентов отмечали незначительный дискомфорт в области лунки удаленного зуба, а остальные 10 не отмечали каких-либо болевых или иных ощущений в течение как минимум последних 2 сут. Жалоб на органолептические свойства к этому периоду не поступало. При осмотре лунки у всех пациентов были заполнены гелем без сторонних примесей, отмечались выраженное сближение и эпителизация краев раны, уменьшение устья лунки. Слизистая оболочка вокруг сохраняла незначительную отечность и гиперемию только в 2 случаях.

В силу отсутствия объективных инструментов для измерения болевого симптома для оценки эффективности проводимого лечения мы сконцентрировали внимание на лабораторных показателях. Однако учет жалоб и результатов клинического осмотра осуществляли в каждый контрольный прием.

При анализе биохимических показателей до начала лечения у пациентов с диагнозом «альвеолит» содержание ФИ в крови отличалось от соответствующих показателей у здоровых лиц [5]. Это в свою очередь закономерно приводило к изменению концентрации АК, одного из основных продуктов метаболизма Ф.И. Анализ содержания ПГЕ₂ также выявил значительное повышение показателей по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1).

Анализ биохимических показателей у больных альвеолитом на 5-е сутки после начала лечения показал, что содержание ФИ, АК, ПГЕ₂ в цельной десневой крови достоверно снизилось по сравнению с исходным уровнем в обеих клинических группах (табл. 2).

При контрольном осмотре на 10-е сутки в 1-й группе с йодоформной турундой при сборе жалоб только 4 больных отмечали незначительный дискомфорт в области лунки удаленного зуба, а остальные 11 не отмечали каких-либо болевых ощущений в течение последних суток. На данном этапе основной жалобой пациенты называли неприятный привкус и запах изо рта. Клинический осмотр выявил отсутствие у всех пациентов отечности и гиперемии слизистой около лунки, однако по-прежнему во всех случаях отмечалось загрязнение верхнего слоя турунды.

Во 2-й группе с Холисалом к этому сроку пациенты не предъявляли никаких жалоб. При осмотре края лунки были эпителизированы в 100% (n=15) случаев, у 80% (n=12) пациентов края были сведены максимально близко, однако сохранялся просвет для введения препарата.

Анализ биохимических показателей, проведенный на 10-е сутки от начала лечения, показал корреляцию с данными клинического осмотра и выявил высокую эффективность местного применения препарата Холисал при лечении альвеолита. Так, все исследуемые биохимические показатели во 2-й группе были на уровне нормальных значений или имели незначительное отличие, в то время как у пациентов 1-й группы показатели все еще превышали нормальный уровень по всем исследуемым позициям (табл. 3).

Исходя из данных клинических осмотров и субъективных ощущений пациентов, снижение или полное устранение болевого симптома и воспалительного компонента происходило в 2—2,5 раза быстрее в группе пациентов, где применяли Холисал, по сравнению с группой стандартной методики ведения альвеолита. Это касается и показателей биохимических процессов — их динамика в группе с Холисалом была лучше по всем пунктам и коррелировала с клиническими данными (табл. 4, 5,

Подводя итоги исследования, необходимо отметить, что динамика субъективных ощущений в сторону улучшения у пациентов 2-й группы по сравнению с аналогичными в 1-й группе уже на 3-и сутки от начала лечения и далее в течение всего срока, по нашему мнению, связана с выраженным обезболивающим и антисептическим эффектом препарата Холисал. Локальное введение геля способствует непосредственному воздействию на очаг воспаления за счет подавления синтеза циклооксигеназы и простогландинов, ответственных за каскад реакции. При опросе самыми большими преимуществами участники исследования называли быстрое наступление обезболивающего эффекта и возможность использования Холисала в домашних условиях, что делает процедуру более удобной, хотя и требует предварительного обучения. Тем не менее трудностей с самостоятельным введением препарата не возникло ни у одного из пациентов.

Форма в виде геля способствует длительному нахождению в зоне введения, которое отмечали пациенты. С точки зрения клиницистов, этот эффект способствует пролонгации медикаментозного воздействия на лунку, что, несомненно, является большим плюсом.

Таким образом, на основании анализа клинического течения, субъективных показателей (жалоб пациентов, удобства самостоятельного применения) и данных биохимического исследования при применении препарата Холисал для лечения альвеолита, протекающего по типу «сухой лунки», установлена его эффективность, не уступающая и даже имеющая преимущества в сравнении с классической методикой ведения пациентов при лечении данной нозологии.

1. Применение препарата Холисал («Jelfa», Польша) в среднем в 2—2,5 раза быстрее устраняет болевой и воспалительный компоненты при лечении альвеолита, значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов уже с 1-х суток применения за счет регуляции каскадной воспалительной реакции на местном уровне.

2. На 10-е сутки в группе пациентов с Холисалом биохимические показатели ФИ, АК, ПГЕ₂ снизились от исходных значений на 41, 18 и 9% соответственно против 32, 16 и 6% в группе стандартного лечения, что коррелирует с клинической эффективностью препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Зорина О.А. — https://orcid.org/0000-0002-4143-4513; Scopus Author ID: 24337020200

Петрухина Н.Б. — https://orcid.org/0000-0003-3840-8127; Scopus Author ID: 12769844100

Борискина О.А. — https://orcid.org/0000-0002-1649-6448; Scopus Author ID: 39761084200

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Зорина О.А., Петрухина Н.Б., Борискина О.А. Медикаментозное сопровождение альвеолита челюсти препаратом Холисал. Стоматология. 2019;98(6):58-64. https://doi.org/10.17116/stomat20199806158

Автор, ответственный за переписку: Зорина Оксана Александровна — е-mail: zorina-cniis@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Олесов Егор Евгеньевич —
e-mail: olesov_georgiy@mail.ru