Большая часть стоматологических операций в амбулаторных условиях — операции по удалению зубов, что приводит к вторичной адентии. Число больных с вторичной адентией довольно существенно. В настоящее время дентальная имплантация является самым эффективным методом устранения вторичной адентии, так как в данном варианте имплантат интегрируется в челюстную кость, и пациент получает зубной протез, неотличимый от настоящего зуба [1].
Успехи дентальной имплантации, высокий процент остеоинтеграции имплантатов и их функционирование в дальнейшем во многом зависят от адекватного состояния окружающих мягких тканей [2, 3].
Для восстановления контура и объема альвеолярного отростка за счет мягких тканей существует множество методик. Это свободный десневой трансплантат, аллопластические материалы (Alloderm, Mucograft), коллагеновые губки [4], но «золотым стандартом» является соединительнотканный трансплантат (ССТ) [5].
Однако, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этой области, не все вопросы еще решены. Одной из актуальных остается проблема выбора донорской зоны. Кроме того, нет четких рекомендаций по срокам, в которые необходимо формировать или моделировать контур десны после оперативного вмешательства за счет ортопедических конструкций. Этому посвящены единичные работы [6]. Представляет интерес с этой целью исследовать возможности применения ССТ с бугра верхней челюсти. С учетом всего изложенного тема является актуальной с клинической и научной точки зрения.
Цель исследования — сравнение эффективности применения ССТ с бугра верхней челюсти с использованием ССТ с неба и коллагенового матрикса по данным микрогемодинамики и оксигенации в слизистой оболочке альвеолярного гребня.
Материал и методы
Обследованы и прооперированы 58 пациентов в возрасте 18—60 лет с диагнозом частичная потеря зубов. Все пациенты были распределены на 3 группы: 1-я — основная, включала 19 пациентов, у которых применялся хирургический метод увеличения объема десны с применением ССТ с бугра верхней челюсти; 2-я — 20 пациентов, которым реконструкцию проводили с применением ССТ с неба; 3-я —19 пациентов, которые получали лечение с применением коллагенового матрикса Мукографт (Geistlich Pharma AG, Швейцария).
Для исследования состояния микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярного гребня дистальных отделов альвеолярной части нижней челюсти был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора тканевого кровотока ЛАКК-М (НПП «Лазма», Россия). Состояние микроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (M, усл. ед.), характеризующему уровень тканевого кровотока; параметру σ (усл. ед.), определяющему колеблемость потока эритроцитов и коэффициенту вариаций (Kv,%), характеризующему вазомоторную активность микрососудов [7]. По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм определяли показатель шунтирования (ПШ).
С помощью многофункционального диагностического лазерного комплекса ЛАКК-М в режиме ЛДФ + спектрометрия исследовали оксигенацию в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти методом оптической тканевой оксиметрии (ОТО). По результатам ОТО определяли усредненный показатель насыщения артериальной крови кислородом (сатурации) в слизистой оболочке (SpO2), индекс перфузионной сатурации (Sm,%) и индекс удельного потребления кислорода (U,%).
Динамическое наблюдение пациентов проводили до операции, через 1, 2 и 3 нед после операции.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ MSExcel и MSAccess.
Результаты
Состояние тканевого кровотока в слизистой оболочке дистальных отделов альвеолярной части нижней челюсти характеризовалось снижением уровня кровотока (M) на 25%, его активности (s) на 47% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о снижении уровня трофики тканей.
По данным ЛДФ, через 7 дней после контурной пластики с применением ССТ с бугра верхней челюсти (1-я группа) тканевой кровоток снижался на 17%, что свидетельствовало о снижении перфузии тканей кровью и связано, по-видимому, с травматическим вмешательством. При этом активность кровотока (σ) также снижалась на 12%. Вазомоторная активность микрососудов (Kv), наоборот, возрастала на 81%, что свидетельствовало об усилении компенсаторных механизмов, направленных на восстановление кровотока в оперированном участке альвеолярной части нижней челюсти.
Через 2 нед в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти отмечалась тенденция к улучшению показателей микроциркуляции, и через 3 нед они восстанавливались (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей микроциркуляции в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти после контурной пластики
| Срок наблюдений | M, усл. ед. | σ, усл. ед. | Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм (Вейвлет-анализ) | ||||||
| ПШ | |||||||||
| 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | |
| До контурной пластики | |||||||||
| 18,35±0,30 | 17,16±0,20 | 14,29±0,30 | 2,21±0,09 | 2,13±0,07 | 2,47±0,10 | 1,11±0,01 | 1,79±0,03 | 1,24±0,03 | |
| После контурной пластики | |||||||||
| через 1 нед | 15,25±0,20 | 22,82±0,30 | 12,26±0,20 | 1,95±0,06 | 2,37±0,09* | 2,06±0,08 | 2,00±0,02 | 1,11±0,01 | 2,84±0,05 |
| через 2 нед | 26,19±0,40 | 21,60±0,30* | 22,24±0,40 | 1,41±0,03 | 0,94±0,02 | 2,60±0,09 | 1,40±0,01 | 1,00±0,02 | 0,75±0,01 |
| через 3 нед | 22,87±0,20 | 26,88±0,50 | 18,25±0,50 | 2,39±0,08 | 1,45±0,04 | 3,27±0,12 | 2,00±0,04 | 0,98±0,01* | 1,71±0,03 |
Примечание. Различия до и после контурной пластики достоверны (p<0,05); * — p>0,05.
Во 2-й группе при использовании ССТ с неба через 7 дней после контурной пластики уровень кровотока и его интенсивность (s) повышались на 33 и 11% соответственно, что свидетельствовало о развитии выраженной гиперемии в ответ на оперативное вмешательство.
Через 2 нед показатели микроциркуляции снижались, но были выше исходного уровня, что свидетельствовало о развитии застойных явлений в микрососудистом русле.
В 3-й группе при применении коллагенового матрикса Мукографт через 7 дней отмечалась тенденция к снижению кровотока на 14%, его интенсивности (σ) на 16%, что свидетельствовало о снижении микроциркуляции вследствие развития ишемии.
Через 2 нед показатели микроциркуляции улучшались и через 3 нед приближались к исходным.
Таким образом, после контурной пластики с применением ССТ с бугра верхней челюсти (1-я группа) и коллагенового матрикса (3-я группа) восстановление кровотока происходило через 3 нед, с применением ССТ с неба (2-я группа) — более чем через 3 нед.
По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм, после операции контурной пластики (в 1-й группе) через 7 дней в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти в микроциркуляторном русле индекс шунтирования резко возрастал на 80%, что характеризовало превалирование шунтирующего кровотока над нутритивным после контурной пластики, что купировалось через 3 нед.
После операции контурной пластики через 7 дней (во 2-й группе) по данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти показатель шунтирования снижался на 38%, но не достигал исходного уровня и оставался выше исходного уровня и через 3 нед. Это свидетельствовало о наличии застойных явлений в микроциркуляторном русле (см. табл. 1).
В 3-й группе после контурной пластики через 7 дней по данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм показатель шунтирования возрастал в 2,3 раза, что характеризовало преобладание шунтирующего кровотока в ответ на травматическое воздействие после операции контурной пластики, который через 3 нед приближался к исходному уровню. Это свидетельствовало о превалировании нутритивного кровотока и характеризовало нормализацию тканевого кровотока.
Таким образом, по данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм, механизмы регуляции тканевого кровотока восстанавливались через 3 нед в 1-й и 3-й группах. Во 2-й группе через 3 нед сохранялись гемодинамические сдвиги.
Соответственно задаче исследования была изучена динамика показателей метаболизма кислорода по данным ОТО (табл. 2).
Таблица 2. Динамика насыщения кислородом артериальной крови в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти после контурной пластики (M±m)
| Срок наблюдений | SpO2, % | Sm, % | U, % | ||||||
| 1-я группа (ССТ с бугра ВЧ) | 2-я группа (ССТ с неба) | 3-я группа (Мукографт) | 1-я группа (ССТ с бугра ВЧ) | 2-я группа (ССТ с неба) | 3-я группа (Мукографт) | 1-я группа (ССТ с бугра ВЧ) | 2-я группа (ССТ с неба) | 3-я группа (Мукографт) | |
| До лечения | 97,00±1,20 | 90,00±1,20 | 95,50±1,30 | 5,25±0,08 | 4,10±0,08 | 6,25±0,08 | 1,30±0,10 | 1,30±0,10 | 1,30±0,13 |
| После лечения | |||||||||
| через 1 нед | 96,00±1,30 | 97,00±1,50 | 97,00±1,50* | 10,00±0,09 | 3,80±0,09 | 8,60±0,09 | 1,25±0,15* | 1,20±0,11* | 1,20±0,14* |
| через 2 нед | 96,00±1,40* | 95,00±1,40 | 96,50±1,30* | 3,15±0,10 | 3,40±0,10 | 2,35±0,06 | 1,20±0,13 | 1,10±0,14* | 2,15±0,18 |
| через 3 нед | 92,00±1,50 | 95,00±1,40 | 96,50±1,20* | 4,80±0,20 | 2,80±0,12 | 5,25±0,10 | 1,60±0,10 | 1,30±0,10 | 1,25±0,12 |
Примечание. Различия до и после контурной пластики достоверны (p<0,05); * — p>0,05. ССТ — соединительнотканный трансплантат.
По данным ОТО, в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти в 1-й группе через 7 дней после контурной пластики индекс Sm повышался на 80%, а индекс U снижался на 4%. Это свидетельствовало о снижении потребления кислорода вследствие развития гипоксии, усиливавшееся через 2 нед, а через 3 нед отмечалось восстановление показателей метаболизма кислорода, что характеризовало купирование гипоксии.
Во 2-й группе после контурной пластики через 7 дней в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти отмечали снижение уровня оксигенации и потребления кислорода.
Через 2 нед показатели ухудшались в еще большей степени, что характеризовало усиление гипоксии в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти.
Через 3 нед индексы Sm и U увеличивались, но не достигали исходного уровня, что характеризовало сохранение гипоксии.
В 3-й группе в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти через 7 дней после контурной пластики удельное потребление кислорода снижалось на 8%, что характеризовало уменьшение потребления кислорода вследствие развития ишемии в микрососудистом русле и выражено в меньшей степени, чем в 1-й группе.
Через 2 нед индекс Sm снизился на 72%, что характеризовало усиление гипоксии, а через 3 нед данный индекс и индекс U соответствовали исходному уровню. Уровень оксигенации также соответствовал исходному. Следовательно, после контурной пластики в 1-й и 3-й группах уровень оксигенации и метаболизма кислорода восстанавливались через 3 нед, во 2-й группе — более чем через 3 нед.
Таким образом, проведенное исследование функционального состояния тканевого кровотока и оксигенация в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти позволило выявить преимущество контурной пластики с применением ССТ с бугра верхней челюсти и коллагенового матрикса.
Выводы
1. При проведении контурной пластики с применением соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти и коллагенового матрикса в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти уровень тканевого кровотока снижается на 17 и 14% соответственно, его интенсивность — на 12 и 17% соответственно, что характеризует развитие ишемии, которая купируется через 3 нед.
2. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, в слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти после контурной пластики с применением соединительнотканного трансплантата с неба уровень тканевого кровотока, его интенсивность повышаются на 33 и 11% соответственно, что свидетельствует о развитии гиперемии, которая купируется более чем через 3 нед.
3. По данным оксиметрии, после контурной пластики с применением различных хирургических методик снижается уровень оксигенации и метаболизма кислорода на 8—38%, что характеризует развитие гипоксии, которая купируется через 3 нед при применении соединительнотканного трансплантата с бугра верхней челюсти и коллагенового матрикса и более чем через 3 нед — при применении соединительнотканного трансплантата с неба.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.