Развитие и формирование зубов — самый долгий процесс органогенеза в человеческом теле: начинаясь с 28-го дня гестации образованием первичного эпителиального тяжа, он завершается к возрасту 18—25 лет окончанием формирования корней третьих моляров. Формирование корней начинается в постэмбриональном периоде незадолго до прорезывания и продолжается еще 2—3 года после начала прорезывания [1].
В норме на ранних стадиях формирование корня зуба осуществляется клетками эпителиального корневое влагалища Гертвига (Hertwig’s epithelial root sheath, HERS), которое состоит из двух рядов клеток эмалевого органа. Клетки внутреннего слоя корневого влагалища индуцируют дифференцировку периферических мезенхимальных стволовых клеток зубного сосочка в одонтобласты, что обеспечивает формирование дентина корня зуба [2]. По мере роста корня происходит редукция зубного сосочка и на поздних стадиях данные клетки представлены лишь в апикальной части корня зуба, так называемом апикальном сосочке [3]. Стволовые клетки апикального сосочка способны дифференцироваться в первичные одонтобласты и обеспечивать формирование дентина корня зуба [4]. После редукции HERS малодифференцированные мезенхимальные клетки зубного мешочка вступают в контакт с дентином корня и дифференциируются в цементобласты, что обеспечивает гистогенез цемента корня зуба [5].
Предполагается, что при повреждении пульпы зуба физиологический рост корня возможет только при условии сохранения витальной пульпы в апикальной части корня зуба и сохранности клеток апикального сосочка и корневого влагалища. В исследовании Domenico Ricucci et al. (2017) было обнаружено, что при длительно текущем необратимом воспалительном процессе, а также при некрозе пульпы нарушается целостность апикального сосочка и HERS, что делает невозможным дальнейший физиологический апексогенез даже при надлежащем лечении. Однако эти же авторы отметили, что в зубах с несформированными корнями сохранение жизнеспособной пульпы в средней и апикальной частях корня зуба возможно даже при наличии очага просветления в периапикальных тканях, который обычно рассматривают как симптом гибели сосудисто-нервного пучка [6].
Помимо широкого просвета апикального отверстия и отсутствия анатомического апикального сужения для ранних стадий роста корня характерна малая толщина и низкая прочность стенок корневого канала за счет низкой степени минерализации корневого дентина [5]. Именно поэтому основной задачей врача при некрозе пульпы в зубах с несформированными корнями является максимальное приближение искусственного апексогенеза к физиологическому. Оптимально, если лечебные мероприятия стимулируют рост корня в длину для обеспечения стабильности органа в зубо-челюстной системе и создания оптимальных условий в случае необходимости дальнейшего ортопедического восстановления, обеспечивают прирост тканей корня зуба по толщине для предотвращения развития переломов корня зуба с формированием близкой к естественной апикальной части корня зуба. При этом желательно также провести законченное лечение в минимально возможные сроки с наименьшим количеством посещений.
Для апексификации (искусственного формирования апикальной части корня зуба) используют несколько методик. В качестве основной используется классическая процедура апексификации с гидрооксидом кальция, предложенная еще в 1964 г. и предполагающая длительную экспозицию в корневом канале высокощелочной корневой повязки с целью стимулировать формирование кальцинированного барьера в области апикального отверстия в основном за счет активации щелочной фосфатазы и пирофосфатазы, которые принимают непостредственное участие в механизмах костеобразования и минерализации новообразованной ткани [5]. Форма твердотканного барьера вариабельна, в литературе описаны следующие варианты: «колпачок», мост или вросший клин. Гистологически новообразованная ткань представлена цементом или дентиноподобной тканью («остеодентином») [7]. По данным литературы на создание твердотканого барьера необходимо от 6 до 24 мес [8].
При этом данная методика имеет ряд недостатков. Экспозиция гидроксида кальция в корневом канале более 180 сут увеличивает риск перелома корня и его резорбции за счет высыхания корневого дентина. Спустя 12 мес пребывания гидрооксида кальция в корневом канале модуль упругости коревого дентина снижается в 2 раза, что также снижает резистентность к переломам [9—11]. Кроме того, необходима высокая кооперативность со стороны пациентов ввиду частоты приемов и длительности лечения, при этом высок риск реинфицирования ввиду возможной несостоятельности временной реставрации, что еще более продлевает сроки лечения и ухудшает его прогноз [8].
Как альтернатива методу апексификации с гидроксидом кальция было предложено создавать пробку из МТА размером 3—4 мм в области открытого апикального отверстия. Данная методика также имеет ряд ограничений: во-первых, ее можно использовать только на последних стадиях формирование корня и при отсутствии выраженной деструкции периапикальных тканей [9], во-вторых, формирование апикальной пробки из МТА никак не влияет ни на рост корня в длину, ни на утолщение стенок корня, соответственно, они также остаются подвержены переломам [12].
Относительно новым, недостаточно изученным, а потому мало распространенным методом лечения зубов с несформированными корнями является использование техники регенеративной эндодонтии — так называемая методика реваскуляризации или регенерации пульпоподобной ткани (РПТ). РПТ основывается на принципах тканевой инженерии и определяется как комплекс биологических мероприятий, направленных на замещение поврежденных структур, включая дентин и другие элементы корня зуба, такие как клетки пульпы и васкуляризированный пульпарно-дентинны комплекс, тканью, предпочтительно имеющей сходное происхождение, которая обеспечивает дальнейший рост корня и функционирование зуба [13]. По данным литературы, в эксперименте на животных, а также по результатам отдельных рентгенологических исследований данная методика дает больший прирост корневого дентина по сравнению с методиками апексификации с гидрооксидом кальция и созданием апикального барьера из МТА, а также вновь образованная апикальная часть зуба гистологически более приближена к физиологическому строению корня зуба [14].
Цель исследования — сравнить эффективность методик апексификации с Ca(OH)2 и регенерации пульпоподобной ткани при лечении детей с некрозом пульпы в резцах с несформированными корнями.
Материал и методы
В первую часть исследования вошли 16 пациентов, проходивших лечение в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (в настоящее время ФГБУ «НМИЦ СЧЛХ») в период с 2014 по 2017 г. по поводу некроза пульпы в зубах с несформированными корнями методом апексификации с гидрооксидом кальция. Была оценена длительность и особенности формирования апикального барьера в зависимости от стадии формирования корня.
В проспективном исследовании приняли участие 12 детей в возрасте от 89 до 126 мес с некрозом пульпы в резцах с несформированными корнями вследствие травмы зубов. У всех пациентов при первичном обращении были выявлены рентгенологические очаги просветления в перапикальных тканях (ОППТ). Пациенты случайным образом были разделены на две группы. В 1-й группе лечение проводилось методом апексификации с Ca(OH)2.
Протокол лечения:
1-е посещение. Клиническое и рентгенологическое обследование, фотопротокол. Экстирпация некротизированной пульпы, минимальная инструментальная обработка (периферический файлинг), медикаментозная обработка NaOCl 3%, пломбирование корневого канала пастой на основе гидрооксида кальция (Metapasta).
2-е посещение. Через 14 дней. Замена корневой повязки на пасту с гидрооскидом кальция на масляной основе (Metapex).
3-е посещение. Через 3 мес. Рентгенологический контроль. Замена корневой повязки.
Последующие приемы назначались с интервалом 2—3 мес для контроля формирования апикального барьера. Все клинические этапы проводились в условиях изоляции коффердамом. После формирования кальцинированного барьера проводилось пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчи с последующей постоянной композитной реставрацией.
Во 2-й группе применялась методика РПТ. Всем детям процедура была выполнена по стандартному протоколу, сформулированному в рекомендациях Европейской ассоциации детских стоматологов и подробно описанному в наших предыдущих работах [15].
Результат лечения оценивали клинически и рентгенологически через 3, 6, 12, 18 и 24 мес. Оценивали динамику заживления ОППТ, а также после рентгенологического завершения роста корня оценивали прирост корневого дентина по длине и толщине. По конусно-лучевой КТ и стандартизированным внутриротовым рентгенологическим снимкам рассчитывались следующие показатели: изменение соотношения длины коронки к длине корня. При условии того, что длина коронки является константой, уменьшение данного показателя говорит о наличии прироста твердых тканей корня зуба по длине.
Изменение соотношения общего размера корня в толщину к размеру просвета корневого канала. Увеличение данного показателя говорит о приросте пристеночного корневого дентина.
Результаты и обсуждение
Средняя продолжительность апексификации гидроксидом кальция в зависимости от стадии формирования корня Цвеку представлена на рис. 1. Длительность формирования апикального барьера составила от 5 до 21 мес, при этом в 56% случаев длительность лечения превышала 12 мес.
Рис. 1. Медиана длительности апексификации гидроксидом кальция в зависимости от стадии формирования корня на момент некроза пульпы.
Менее года лечение заняло лишь при III стадии формирования корня, соответственно, прогноз этой группы лучше в отношении резистентности стенок корня к переломам в отдаленном периоде.
Клинические и рентгенологические характеристики пациентов проспективного исследования, а также данные об исходах лечения и приросте твердых тканей корней зубов представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Прирост дентина корня зуба после применения методики апексификации с гидроксидом кальция
| Возраст на момент травмы (месяцы) | Номер зуба | Характер травмы | Стадия формирования корня | Предположительная длительность воспалительного процесса | Продолжительность апексификации (месяцев) | Соотношение длины коронки/ длины корня до лечения | Соотношение длины коронки/длине корня после лечения | Соотношение общего размера корня в толщину к просвету корневого канала до лечения | Соотношение общего размера корня в толщину к просвету корневого канала после лечения |
| 77 | 2.1 | Неполный боковой вывих | II | 36 месяцев | 7 | 1,09 | 0,8 | 2,33 | 2,6 |
| 2 | 3 | ||||||||
| 2,5 | 1,75 | ||||||||
| 83 | 1.1 | Неосложненный перелом коронки | III | 2 недели | 6 | 0,83 | 0,78 | 2,5 | 3,5 |
| 2,6 | 2,6 | ||||||||
| 2,25 | 3 | ||||||||
| 95 | 4.1 | Неосложненный перелом коронки | III | 2 месяца | 5 | 0,33 | 0,33 | 2,33 | 3,25 |
| 3 | 3,66 | ||||||||
| 2,25 | 9 | ||||||||
| 126 | 1.1 | Осложнённый перелом коронки + неполный боковой вывих | IV | 2 недели | 11 | 0,5 | 0,5 | 2,46 | 3,2 |
| 2,27 | 2,9 | ||||||||
| 3 | 3 | ||||||||
| 94 | 1.1 | Осложненный перелом коронки | II | 2 дня | 12 | 0,33 | 0,29 | 2,6 | 2,4 |
| 1,83 | 2 | ||||||||
| 2 | 2 | ||||||||
| 120 | 2.1 | Неосложненный перелом коронки | III | 9 месяцев | 10 | 0,5 | 0,39 | 2,2 | 2,5 |
| 2,5 | 2,67 | ||||||||
| 2,5 | 2 |
Таблица 2. Прирост дентина корня зуба после применения методики регенерации пульпоподобной ткани
| Возраст на момент травмы (месяцы) | Номер зуба | Характер травмы | Стадия формирования корня | Предположительная длительность воспалительного процесса | Сроки окончания роста корня (месяцев) | Соотношение длины коронки/ длины корня до лечения | Соотношение длины коронки/длине корня после лечения | Соотношение общего размера корня в толщину к просвету корневого канала до лечения | Соотношение общего размера корня в толщину к просвету корневого канала после лечения |
| 113 | 2.1 | Осложнённый перелом коронки | III | 2 недели | 18—24 | 0,56 | 0,54 | 2,33 | 2,33 |
| 2,8 | 2,8 | ||||||||
| 2,75 | 3,66 | ||||||||
| 89 | 1.1 | Неполный вколоченный вывих | II | 60 месяцев | 6—12 | 0,76 | 0,73 | 1,75 | 2,15 |
| 1,5 | 2 | ||||||||
| 1,67 | 3,5 | ||||||||
| 100 | 1.1 | Осложнённый перелом коронки + неполный боковой вывих | II | 12 месяцев | 12—18 | 0,47 | 0,42 | 2,3 | 2 |
| 2,67 | 2,33 | ||||||||
| 2 | 2,66 | ||||||||
| 87 | 1.1 | Неосложнённый перелом коронки | II | 6 месяцев | 12—18 | 0,76 | 0,75 | 2,08 | 2 |
| 2,5 | 3,25 | ||||||||
| 1,8 | 3,3 | ||||||||
| 92 | 2.1 | Осложнённый перелом коронки | II | 2 месяца | 12—8 | 0,78 | 0,69 | 2 | 2,5 |
| 2,33 | 2,25 | ||||||||
| 2 | 2,33 | ||||||||
| 79 | 2.1 | Полный вывих | II | 36 месяцев | 12—18 | 1,14 | 1 | 1,33 | 2 |
| 1,33 | 2 | ||||||||
| 2 | 4 |
У всех пациентов было отмечено заживление ОППТ как после апексификации, так и после РПТ. На формирование корня в 1-й группе потребовалось от 5 до 12 мес и от 4 до 6 посещений. После завершения протокола РПТ формирование корня во 2-й группе заняло от 12 до 18 мес. Прирост длины корня наблюдался в 83% всех случаев, но характер роста дентина корня в группах был различным. Прирост толщины корневого дентина в группе РПТ был более выражен в апикальной трети корневого канала и наблюдался в 100% случаев, в то время как в 1-й группе толщина дентина увеличилась преимущественно в коронковой и средней трети корня, прирост твердых тканей в апикальной трети в группе апексификации наблюдался лишь у 33% пациентов (табл. 3). При этом в отдельных случаях мы столкнулись с невозможностью провести постоянное пломбирование корневого канала равномерно по всей длине после процедуры апексификации с гидроксидом кальция при наличии клинически определяемого твердотканного барьера (рис. 2).
Таблица 3. Прирост твердых тканей зуба после лечения пациентов с некрозом пульпы в зубах с несформированными корнями в группах апексификации с гидроксидом кальция (1-я группа) и РПТ (2-я группа)
| Всего | 1-я группа | 2 -я группа | |
| 12 | 6 | 6 | |
| Прирост тканей корня зуба по длине | 10 (83%) | 4 (67%) | 6 (100%) |
| Прирост корневого дентина по толщине в коронковой трети | 8 (67%) | 5 (83%) | 3 (50%) |
| Прирост корневого дентина по толщине в средней трети | 8 (67%) | 6 (100%) | 2 (33%) |
| Прирост корневого дентина по толщине в апикальной трети | 8 (67%) | 2 (33%) | 6 (100%) |
Рис. 2. Прицельные рентгенограммы пациентов после формирования апикального барьера и постоянной обтурации корневых каналов.
а — формирование минерализованного барьера на границе средней и апикальной трети корня зуба; б — постоянный пломбировочный материал смещен к дистальной стенке, просвет корневого канал неравномерно изменен.
Это можно объяснить «качеством» формирующегося апикального барьера при апексификации с гидрооксидом кальция. Гистологическое исследование Maha M.F. Mounir и соавт. (2018) показало разницу в качестве вновь образованного прикрепления после апексификации с гидроксидом кальция и РПТ: в первом случае апикальная часть корня зуба была представлена дентиноподобной минерализованной тканью с островками кальцификации в просвете корневого канала и была отделена от костной ткани слоем грануляционной ткани даже после 6 мес наблюдения, после применения методики РПТ наблюдалось образование слоя тубулярного дентина в апикальной трети, островки кальцификатов присутствовали только в 5% случаев, а дентинный мостик был окружен вновь образованной периодонтальной связкой, хотя в просвете корневого канала тканей пульпы зуба не было обнаружено ни в одном образце [16].
В большинстве случаев твердотканный барьер образуется в месте контакта корневой повязки с прилежащими тканями, что приводит к изменению формы корневого канала, образованию калицификатов в просвете корневого канала, а также ограничивает длину канала на уровне расположения гидрооксида кальция.
Согласно данным литературы, апексификация с Ca(OH)2 обеспечивает формирование барьера в апикальной части корня зуба, однако полноценного закрытия верхушки корня зуба удается добиться только в 10,8% случаев [16]. Данные КЛКТ после процедуры апексификации в ходе нашего исследования показали картину неполного закрытия верхушки корня зуба при формировании апикального барьера (рис. 3).
Рис. 3. КЛКТ зубов 1.1, 2.1 после 12 месяцев апексификации с гидроксидом кальция.
Визуализируется формирование твердотканного барьера на границе средней и апикальной трети корневого канала в зубе 1.1, в зубе 2.1 отмечается образование апикального барьера в форме «колпачка» со значительным дефектом новообразованной ткани с небной поверхности корня зуба.
Прирост твердых тканей и в группе РПТ не всегда сопровождался формированием рентгенологически полноценного корня. По результатам ранее проведенного нами анализа исходов вывихов зубов, сопровождающихся некрозом пульпы, продолженный рост корня при РПТ происходит только в 70% случаев [17]. Формирование рентгенологически полноценного корня мы наблюдали при раннем обращении после возникновения периодонтита (рис. 4). При наличии выраженного рентгенологического очага просветления в периапикальных тканях, свидетельствующего о длительности воспалительного процесса, после лечения отмечалось заживления ОППТ, однако прирост твердых тканей в апикальной части корня зуба был незначительный и атипичный (рис. 5).
Рис. 4. Прицельная контактная рентгенограмма зубов 1.1, 2.1.
Зуб 1.1 — 2,5 года после высокой ампутации пульпы, зуб 2.1 — 2,5 года после РПТ. Предполагаемая длительность воспалительного процесса до начала лечения — 2 нед. Наблюдается формирование корня конической формы, на всем протяжении прослеживается ход корневого канала, периодонтальная щель равномерная на всем протяжении корня зуба.
Рис. 5. Прицельные рентгенологические снимки зуба 2.1, клинический диагноз: вывих зуба, хронический периодонтит, патологическая резорбция (наружная).
а — до лечения, наблюдается обширный ОППТ, участок наружной резорбции корня зуба; Б — после РПТ; В — 6 мес наблюдения; Г — 21 мес наблюдения, полное заживление ОППТ, прогрессии резорбции не наблюдается.
При более длительном периоде наблюдения нами были отмечены следующие осложнения в отдельных клинических случаях.
Клинический случай 1
Пациентка 10 лет обратилась через месяц после травмы. Зуб 1.1 клинический диагноз S03.2 Вывих зуба (вколоченный), К04.5 Хронический периодонтит. Стадия формирования корня зуба — III. Проведено лечение методикой апексификации с гидрооксидом кальция. Длительность лечения — 11 мес. Через 4 меспосле постоянного пломбирования корневого канала при контрольной рентгенограмме был обнаружен косой поперечный перелом корня зуба (рис. 6).
Рис. 6. Прицельные рентгенологические снимки зуба 1.1.
а — после постоянного пломбирования корневого канал; б — серез 4 мес.
Клинический случай 2
Пациентка 8 лет обратилась через 3 недели после травмы. Зуб 1.1 диагноз S03.2. Вывих зуба (вколоченный), S02.5. Перелом зуба (осложненный). Была проведена методика апексификации с гидрооксидом кальция, однако в процессе лечения была отмечена низкая кооперативность со стороны пациентки и ее родителей, пропуск приемов, не обращения пациента в случаях потери временных реставраций. В течение года положительной динамики в образовании калицинированного барьера не наблюдалось, создать апикальную пробку из МТА не представлялось возможным. Было принято решение провести РПТ в одно посещение. Далее пациентка обратилась через 30 месяцев после РПТ с жалобами на повторную травму, потерю постоянной реставрации. При рентгенологическом обследовании был обнаружен обширный ОППТ. При отсутствии герметичности произошло реинфицирование кровенного сгустка в просвете корневого канала и развитие хронического апикального периодонтита. После дезинфекции корневой канал был запломбирован МТА на всем протяжении ввиду частичной резорбции апикальной части корня и снижения длины корня — 7 мм от устья корневого канала (рис. 7). В настоящее время пациентка находится на диспансерном наблюдении.
Рис. 7. Прицельные рентгенологические снимки зуба 1.1.
а — после РПТ.; б — через 30 мес после реинфицирования корневого канала; в — после пломбирования корневого канала МТА.
Клинический случай 3
Пациентка 12 лет обратилась с жалобами на выраженный отек десны в области ранее травмированного зуба, его подвижность. В анамнезе 5 лет назад вколоченный вывих зуба. Лечения не проводилось, в течение 5 лет зуб был асимптоматичен. При рентгенологическом обследовании зуба 1.1 отмечена III стадия формирования корня, обширный ОППТ, имеются признаки воспалительной резорбции корня зуба. Была проведена РПТ, пациентка была под регулярным наблюдением в течение 24 мес, отмечалось заживление ОППТ, неравномерное формирование апикальной трети корня. Однако через 36 мес девочка обратилась с жалобами на образование свищевого хода в области ранее леченного зуба. При рентгенологическом обследовании обнаруживается прогрессирование резорбции корня зуба. При этом признаков воспалительного процесса не обнаружено — перкуссия безболезнена, периодонтальная щель сохранна, ОППТ не обнаруживается (рис. 8). Была проведена ревизия свищевого хода, иссечения грануляционных тканей, участок резорбции перекрыт МТА. Через 3 мес после хирургического вмешательства проведено КЛКТ (рис. 9). В настоящий момент пациентка на диспансерном наблюдении.
Рис. 8. Прицельные рентгенологические снимки зуба 1.1.
а — при первичном обращении визуализируется обширный ОППТ, участок воспалительной резорбции; б — состояние через 12 мес после РПТ; в — дефект мезиальной стенки корня зуба перекрыт МТА, но отмечается прогрессирование резорбции.
Рис. 9. КЛКТ пациентки после РПТ в зубе 1.1 и ревизии свищевого хода.
Наблюдается очаг внутренней резорбции апикальной и средней трети корня зуба 1.1.
Таким образом, обе методики показали одинаковую эффективность при заживлении рентенологических ОППТ при условии возможности поддержания герметичности реставрации в течение всего периода роста корня. РПТ позволяет добиться более выраженного прироста толщины корневого дентина в апикальной трети корневого канала, при этом рост корня тем более полноценен, чем меньше времени прошло с момента некроза пульпы.
Каждая из приведенных методик имеет ряд ограничений и возможных осложнений. Исходя из полученных данным, а также данных литературы, нами сформулированы следующие показания при выборе того или иного метода лечения.
Показаниями для апексификации с гидрооксидом кальция является некроз пульпы в зубах на III и IV стадиях формирования корня, когда предположительная длительность апексификации будет составлять 3—6 мес, при условии высокой кооперативности со стороны пациента и возможности герметичной реставрации или ортопедического восстановления после постоянного пломбирования корневого канала.
РПТ показана в случаях некроза пульпы в зубах на I, II и III стадиях формирования корня, а также при наличии признаков резорбции корня зуба вне зависимости от стадии формирования корня. Необходимость ортопедического восстановления коронковой части зуба является противопоказанием к РПТ. Невозможность поддерживать герметичность реставрации в течение всего срока формирования корня является противопоказанием для апексификации любым способом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.