Высокая частота рождаемости детей с расщелиной верхней губы и неба, а также высокая социальная значимость качественной хирургической, ортодонтической и логопедической реабилитации обязывает специалистов, вовлеченных в лечебный процесс, повышать уровень оказываемой помощи в рамках комплексной реабилитации пациентов с расщелинами лица. Известно, что одним из факторов успешного результата костной пластики альвеолярного отростка у детей с расщелинами является умеренно выраженная ширина остаточного диастаза в 4—6 мм. Отмечено, что диастаз более 6 мм между фрагментами ухудшает приживление костного трансплантата и способствует уменьшению конечного объема костного регенерата, что, в свою очередь, влияет на эстетические характеристики лица, симметрию крыльных хрящей носа, успех дальнейшего ортодонтического и ортопедического лечения [1—4]. С другой стороны, ряд специалистов утверждают, что вне зависимости от ширины первичного диастаза после проведения хейлоринопластики за счет восстановления круговой мышцы рта происходит спонтанное центрирование большого фрагмента, который обычно сильно развернут кнаружи, в связи с чем центральная линия верхней челюсти, определяемая топографически как место прикрепления уздечки верхней губы, смещена в сторону, противоположную расщелине. За счет восстановления правильной анатомии происходит самопроизвольное уменьшение расстояния между фрагментами верхней челюсти вне зависимости от степени выраженности первичного дефекта [5—7]. При этом эффективно уменьшить размер диастаза до первичного оперативного вмешательства возможно с помощью предоперационного ортопедического лечения (ПОЛ) [8]. Кроме того, ранее проведенные нами исследования выявили зависимость между ПОЛ и состоянием передних зубов у детей с расщелиной губы и неба [9, 10].
Цель исследования — обосновать необходимость применения метода предоперационного ортопедического лечения (ПОЛ) детей с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба (ОРГН) с использованием коррекционных капп в зависимости от степени тяжести первоначальной деформации и оценить отдаленные результаты лечения.
Материал и методы
Проанализирован послеоперационный статус 17 пациентов с ОРГН, имеющих первоначально (до хейлоринопластики и уранопластики) вторую и третью степень деформации (ширина расщелины более 8 мм), получавших ПОЛ методом коррекционных капп в возрасте от 4 дней до 3 мес, которые составили основную группу, и 28 детей с такой же степенью первичной деформации, не получавших ПОЛ, вошедших в группу сравнения. Возраст пациентов составил в среднем 3,8±0,9 года. Все пациенты были оперированы по одному протоколу: в 4—8 мес выполнена хейлоринопластика, в 14—18 мес — уранопластика. Все дети обеих групп оценивались в послеоперационном периоде до начала ортодонтического лечения. Проводилась сравнительная оценка следующих параметров:
1. Ширина остаточного диастаза между фрагментами.
2. Наличие зачатка 2-го постоянного резца со стороны расщелины.
3. Степень выраженности деформации крыла носа на стороне расщелины.
В качестве диагностического материала использовались ортопантомограммы (ОПТГ) пациентов, диагностические гипсовые модели верхней челюсти либо измерение ширины центрального резца проводилось непосредственно в полости рта пациента ортодонтическим измерителем (рис. 1, 2). Ширина костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти измерялась на ОПТГ на уровне грушевидной вырезки линейкой с последующей калибровкой по ширине коронки первого молочного резца верхней челюсти. Калибровка проводилась путем составления пропорции. Например, ширина резца на гипсовой модели — 5,5 мм, на ОПТГ— 4 мм, костного дефекта на ОПТГ — 6 мм, соответственно объективная ширина костного дефекта: 5,5×6:4=8,25 мм. Данная методика была найдена достаточно простой и точной и позволила включить в исследование большее количество детей, поскольку такой, безусловно, более прецизионный метод рентгенологического исследования, как компьютерная томография челюстно-лицевой области, не проводился из-за отсутствия клинических показаний к данному виду исследования в нашей возрастной группе. Величину костного дефекта оценивали после хейлоринопластики и уранопластики, но до начала (возраст 4—4,5 года) ортодонтического лечения, исключив фактор воздействия ортодонтических аппаратов на ширину костного дефекта. На ОПТГ оценивали наличие зачатка бокового постоянного резца на стороне расщелины. Также была проведена оценка степени деформации крыла носа на стороне расщелины путем субъективной оценки фото лица ребенка в фас и в подбородочной проекции (рис. 3). Респондентами выступили 19 человек — ординаторов, обучающихся на базе ФГБУ НМЦ «ЦНИИС и ЧЛХ». Респондентам было разъяснено, что оценивать необходимо только носогубную область пациента, степень асимметрии крыльев носа, не акцентируя внимание на общей привлекательности черт. Респонденты при этом не знали, в какой группе исследования находится пациент. Оценку было предложено провести в баллах от 1 до 5.
Рис. 1. Характерные черты пациента с РГН, получавшего ПОЛ каппами. Гипсовая модель (а) и ОПТГ (б).
Рис. 2. Характерные черты пациента С ОРГН, не получавшего ПОЛ каппами. Фото верхней челюсти (а) и ОПТГ (б).
Рис. 3. Фотографии для оценки деформации носа. Фото в фас (а) и в подбородочной проекции (б).
Результаты и обсуждение
Статистический анализ проводился на персональном компьютере в программе Microsoft Excel для Mac в версии 14.2.0. Вычислялись средняя величина каждого параметра (M), величина стандартного отклонения (m). Определение достоверности различий средних арифметических проводили расчетом t-критерия для n<30 (критерия Стьюдента). При получении величины критерия достоверности t≥2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95% и более (уровень значимости p<0,01), различия средних арифметических величин считали достоверными (в таблице помечены значком *). Результаты измерений представлены в таблице.
Таблица. Характеристики больных с ОРГН, получавших и не получавших ПОЛ
| Параметр | Группа | |
| Пациенты с ОРГН, получавшие ПОЛ методом коррекционных капп (основная группа) | Пациенты ОРГН, не получавшие ПОЛ методом коррекционных капп (группа сравнения) | |
| M±m | M±m | |
| Количество больных | 17 | 28 |
| Ширина костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, мм | 5,95±0,6* | 12,6±1,7* |
| Степень выраженности деформации крыла носа на стороне расщелины в баллах | 3,9±1,14* | 3,1±0,4* |
| Адентия ١٢/٢٢ зубов на стороне расщелины, % | 28 | 66 |
Примечание. * — p<0,01 по t-критерию Стьюдента для n<30.
Выявлено, что ширина расщелины альвеолярного отростка после проведенных пластик губы и неба в основной группе составила в среднем 5,95 мм, в группе сравнения — 12,6 мм, что в 2 раза больше показателя основной группы. Выявлено также, что у детей, получавших предоперационное ортопедическое лечение, процент адентии второго резца со стороны расщелины более чем в 2 раза ниже (28%), чем у пациентов группы сравнения, где аналогичный показатель составил 66%.
Также согласно опросу респондентов получена статистически достоверная разница в результатах оценки степени деформации крыла носа. В основной группе средний балл составил 3,9, в группе сравнения — 3,1. То есть степень деформации в группе пациентов, получавших ПОЛ, достоверно меньше.
Выводы
Согласно полученным данным, очевидно, что при отсутствии ПОЛ у пациентов со второй или третьей степенью деформации в большей степени сохраняется величина первичного диастаза, что влияет негативно на эстетический результат хейлоринопластики. В послеоперационном периоде в возрасте через 2—2,5 года после хирургических операций у этих пациентов сохраняется достаточно широкий костный дефект, соответственно, у них имеется риск утраты объема костного регенерата после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти. Кроме того, у этих пациентов, вероятнее всего, из-за избыточного натяжения тканей и, как следствие, нарушения кровообращения в зоне хирургического вмешательства в послеоперационном периоде увеличивается риск потери зачатка постоянного второго резца на стороне расщелины. В связи с этим ПОЛ методом коррекционных капп рекомендовано как обязательный этап в комплексной реабилитации пациентов с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба со второй или третьей степенью первичной деформации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.