Положение центрального соотношения челюстей имеет большое практическое значение в стоматологии, поскольку является основой для создания реконструктивного прикуса при протезировании или ортодонтическом лечении стоматологических пациентов. Главным критерием правильности положения центрального соотношения челюстей многие исследователи считают положение головки нижней челюсти (НЧ) в пространстве суставной ямки височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Существуют различные мнения относительно характера расположения головки НЧ в пространстве суставной ямки при центральном соотношении челюстей. Одни авторы считают, что головка должна располагаться по центру суставной ямки, другие — в передней позиции, приближенной к суставному бугорку, третьи — в дистальном и верхнем положении, четвертые полагают, что головка НЧ может находиться в любой позиции, которая задается нормализацией мышечного тонуса [1—4].

При этом обоснованно считается, что одной из причин возникновения височно-нижнечелюстной дисфункции является сдавление биламинарной зоны, вызванное особенностями прикуса и усугубляемое потерей его высоты. Одним из проявлений такого состояния служит рентгенологически диагностируемое уменьшение ширины верхней и задней трети суставной щели.

Вновь найти утерянную позицию НЧ для нормализации функции сустава и устранения неблагоприятных симптомов, вызванных сдавлением биламинарной зоны, представляется сложной задачей. На это косвенно указывает то, что в стоматологии известно более 20 методов определения положения центрального соотношения и ни один из них не признан единственно верным.

Развитие цифровых методов 3D-диагностики и моделирования, возможно, помогут решить эту сложную клиническую задачу более просто и эффективно.

Клинический случай. К нам обратилась пациентка У. с жалобами на неудобное положение нижней челюсти, возникшее после протезирования боковых зубов. Пациентка указывала на быструю утомляемость мышц, их повышенное напряжение, шум в ушах, частые головные боли.

При осмотре отмечали отсутствие шумов при открывании рта. Рот открывался в полном объеме без девиаций и дефлексий. В области углов рта были выражены складки кожи. Имеющиеся во рту металлокерамические мостовидные протезы и коронки опирались на зубы 16—14, 26, 27, 35—37, 45—47. Наблюдали выраженную истираемость окклюзионной поверхности премоляров и режущего края нижних передних зубов (рис. 1).

Рис. 1. Вид зубных рядов.

а — нижний зубной ряд; б — верхний зубной ряд.

На компьютерной томографии, включающей ВНЧС и выполненной в положении привычной окклюзии (множественного фиссурно-бугоркового контакта) отмечали сужение задней трети суставной щели по сравнению со значениями нормы (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Измерение ширины суставной щели.

За норму ширины суставной щели нами были взяты результаты исследования Н.А. Рабухиной (1966) [5], определяющие передний отдел суставной щели в границах 2—3 мм, верхний отдел — 3—4 мм, задний отдел — 3—5 мм.

В компьютерной программе Авантис 3D (Россия) нами было выполнено виртуальное позиционирование НЧ, которое нормализовало ширину суставной щели в задней и верхней ее части. Высота прикуса регулировалась вращением НЧ через виртуальную шарнирную ось, проходящую через середины мыщелков. За середину мыщелка принималась точка на середине отрезка, соединяющего правый и левый полюса мыщелка, которые определялись автоматически. Основная идея такого подхода заключалась в прямом задании положения НЧ, которое визуально и технически контролировалось и обеспечивало «разгрузку» биламинарной зоны.

Методика виртуального определения центрального соотношения [6] заключалась в последовательном выполнении следующих действий:

— загрузка в программу данных компьютерной томографии (КТ) пациента в привычной окклюзии, область исследования которой включала зубные ряды, а также правый и левый ВНЧС;

— совмещение в виртуальном пространстве сканов зубных рядов с данными КТ;

— отбор из данных КТ областей, включающих головки НЧ и суставные ямки;

— построение сеток по наружной поверхности мыщелков и суставных ямок;

— анализ расстояний между парами поверхностей (мыщелок—суставная ямка);

— виртуальное смещение всех виртуальных объектов НЧ, полученных после обработки сканов и КТ (самих сканов зубных рядов, десневой и коронковой частей зубов, корней, НЧ кости, головок НЧ) в положение центрального соотношения — нормализующего ширину суставной щели.

Виртуально заданная позиция НЧ должна обеспечивать симметричное положение головок НЧ в пространстве суставной ямки, а ширина секторов суставной щели не должна быть меньше приведенных ранее значений нормы.

Позиционирование НЧ осуществляли в программе в автоматическом режиме, который перемещал НЧ до нормализации ширины суставной щели, индексируя об этом пользователю (рис. 3). Установлены следующие интервалы средних значений ширины суставной щели, которые воспринимаются как нормальные: для передней трети — 1,7—2,7 мм, для верхней трети в интервале 3,1—3,9 мм, для задней трети в интервале 3,4—4,0 мм.

Рис. 3. Смещение контуров головок нижней челюсти и скана модели нижнего зубного ряда до нормализации ширины суставной щели.

Автоматически заданная позиция НЧ может быть скорректирована вручную перемещением соответствующих слайдеров, контролирующих положение НЧ в трех плоскостях системы координат программы, или перемещением виртуальной НЧ в соответствии с наклоном ската суставного бугорка либо по направлению суставного пути. Параметры суставного пути определяются автоматически, согласно разработанному способу [6] или устанавливаются произвольно в соответствии с данными, полученными при аксиографии.

В дальнейшем согласно заданному положению центрального соотношения, при котором между зубными рядами возникал зазор, проектировали шину с фиксацией на нижнюю челюсть и отпечатками верхних зубов-антагонистов. Глубина получаемых отпечатков была не более 1 мм и обеспечивала желаемое и вполне конкретное позиционирование НЧ (рис. 4).

Рис. 4. Спроектированная репозиционная шина.

На шине мы не моделировали клыковое или групповое ведение, поскольку основная задача такой шины состояла в задании правильного и удобного положения НЧ для лечения функциональной дисфункции ВНЧС. Шина должна свободно надеваться и сниматься с зубного ряда, обладая при этом достаточной ретенцией для удобства ношения. Шина не предназначается для использования при жевании, поскольку, возможно, недостаточная ее толщина в участках дизокклюзии зубных рядов потенциально может приводить к ее разрушению при высоких жевательных нагрузках.

Согласно следуемому протоколу лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС моделирование и проверку функциональной окклюзии, учитывающей жевательные движения НЧ, мы выполняем обычно после подтверждения пациентом удобства найденного положения на несъемных временных конструкциях.

Для изготовления шины из прозрачного полиметилметакрилата применяли метод CAD/CAM фрезерования с помощью 5-осевого станка Vhf S2 (VHF, Германия). Точное исполнение фрезерования обеспечило точную посадку шины на зубном ряду и отсутствие необходимости выполнять окклюзионные коррекции (рис. 5).

Рис. 5. Посадка шины из прозрачного полиметилметакрилата.

а — точная посадка шины на нижний зубной ряд; б — попадание верхних антагонистов при смыкании зубов в соответствующие отпечатки шины, что вынуждает нижнюю челюсть занять заранее запланированную позицию.

Мы считаем, что нет принципиальной разницы, на какую челюсть (верхнюю или нижнюю) следует делать такого типа репозиционную шину для устранения функциональных расстройств ВНЧС.

Пациентке рекомендовали шину надевать на ночь и носить днем по возможности, поскольку такого рода шины немного нарушают речевую артикуляцию и могут быть слегка заметными при улыбке или разговоре. Такого режима ношения шины вполне достаточно пациенту, чтобы оценить удобство нового положения челюсти.

На 3-й день после фиксации шины пациентка явилась на контрольный осмотр, отметив значительное улучшение самочувствия. Пациентка настояла на повторном проведении КТ, но уже с шиной в полости рта, чтобы самой наглядно убедиться в корректном позиционировании НЧ с помощью шины.

Повторный анализ ширины суставной щели по данным повторной КТ подтвердил точное совпадение достигнутого положения головок НЧ с тем, что планировалось (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Значения ширины суставной щели по данным конусно-лучевой компьютерной томографии до начала лечения (привычная окклюзия) и в запланированном положении НЧ (центральное соотношение)

Таблица 2. Нормализация значений ширины суставной щели при повторном исследовании с шиной в полости рта

Пациентка была назначена на повторный осмотр через 1 мес. К этому времени она должна принять решение: либо продолжать носить эту шину, возможно, периодически изготавливая ее копию в случае поломки или износа, либо перейти к новому постоянному протезированию в заданном положении центрального соотношения.

Достигнутое положение НЧ может быть воспроизведено при CAD-моделировании протезных конструкций либо зафиксировано аналоговым (традиционным способом) с помощью силиконовых регистратов. Для этого необходимо распилить шину пополам и поочередно надевать на зубной ряд с получением регистрата прикуса на противоположной стороне.

Заключение

Представленный клинический случай доказывает реальную возможность точного определения положения центрального соотношения с помощью виртуального моделирования.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interests.