Введение

Изучение предраковых заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) является одной из актуальных проблем современной онкологии и стоматологии. По данным мировой литературы, рак СОР и красной каймы губ занимает 16-е место в общей структуре заболеваемости и смертности среди онкологической патологии [1—3]. В связи с этим современные методы диагностики и профессионально назначенное лечение предраковых состояний являются основными звеньями профилактики рака. В данной статье описаны современные методы диагностики пациентов с облигатными предраковыми заболеваниями СОР и красной каймы губ — эритроплакией (эритроплазией) и абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти. Данные предраковые поражения имеют значительный риск озлокачествления, что клинически не всегда возможно диагностировать, поэтому диагноз должен быть подтвержден биопсией [4, 5]. Наиболее спорными вопросами при данных заболеваниях является наличие или отсутствие дискератозов. В новом издании Классификации ВОЗ опухолей головы и шеи 2017 г. введено понятие «потенциально злокачественные заболевания» (ПЗЗ). Такие заболевания клинически несут в себе риск развития эпителиальной дисплазии и плоскоклеточного рака. К подобной патологии можно отнести абразивный преканцерозный хейлит и эритроплакию. В последнее время имеются сведения, особенно при эритроплакии, что данные предраковые заболевания можно отнести к раку in situ [6, 7].

Эритроплакия представляет собой достаточно редкое заболевание СОР, проявляющееся в виде стойкого ярко-красного пятна с неровными контурами и бархатистой поверхностью и характеризующееся высокой степенью дисплазии эпителия со склонностью к злокачественной трансформации. Распространенность эритроплакии, по разным данным, колеблется от 0,02 до 0,83% [8, 9]. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти также является редким предраковым заболеванием, поражающим красную кайму губ и встречающимся преимущественно у мужчин старше 50 лет. Этиология предраковых поражений СОР и красной каймы губ малоизвестна. Однако факторы риска, такие как курение и жевание табака, бетеля, употребление алкоголя, а также горячей и острой пищи, играют важную роль в развитии ПЗЗ полости рта [10—12]. Поэтому актуальным вопросом остается поиск новых диагностических методов, позволяющих на ранних стадиях развития заболевания оценить злокачественный потенциал.

Особый интерес представляет изучение диагностических критериев и маркеров начальных процессов малигнизации в эпителии. В данном случае иммуногистохимия является чрезвычайно ценным дополнением к стандартной морфологической диагностике. Цитокератин 15 (CK15) представляет собой белок, относящийся к I типу кератинов промежуточных филаментов, которые отвечают за механическую целостность эпителиальных клеток. Экспрессия CK15 ограничена базальным слоем многослойного плоского эпителия. Некоторые отечественные и зарубежные исследования посвящены изучению CK15 как иммуногистохимичекого маркера, позволяющего выявлять признаки неоплазии и плоскоклеточного рака [13—15]. Повышение пролиферативной активности клеток является одним из важных звеньев патогенеза опухолевого роста. Известно, что пролиферативная активность эпителиоцитов повышается как в базальном слое, так и шиповатом слое в процессе опухолевой трансформации клеток. Ki-67 — ядерный антиген, экспрессируемый в пролиферативной фазе клеточного цикла (фазы G1, S, G2, M) и отсутствующий в фазе пролиферативного покоя (G0). Белок Ki-67 считается универсальным маркером пролиферирующих клеток и используется в качестве прогностического признака некоторых типов опухолей, включая плоскоклеточный рак. Установлена прямая корреляция между маркером пролиферации Ki-67 и степенью злокачественности опухоли, а также митотическим индексом. Прогностическая ценность белка Ki-67 была доказана в ряде исследований, а его потенциал в качестве надежного маркера был показан при раке груди, легких, щитовидной железы, СОР [16—20].

Цель исследования — оптимизация диагностики предраковых заболеваний СОР, таких как абразивный преканцерозный хейлит Манганотти и эритроплакия.

Материал и методы

В течение 2 лет в отделение заболеваний СОР обратились 17 пациентов, которым был поставлен диагноз «абразивный преканцерозный хейлит Манганотти» и 8 пациентов, которым был поставлен диагноз «эритроплакия». Всем пациентам выполняли гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала.

При проведении гистологического исследования для изучения биопсийного материала СОР кусочки ткани фиксировали в 10% забуференном формалине (pH 7,4) в течение 24 ч, после проводки на гистопроцессоре карусельного типа STP 120 Thermo scientific на станции заливки EC-350 Thermo scientific погружали в парафин с температурой плавления +54 °C. Затем на аппарате Microm HMS изготавливали серийные срезы толщиной 5 мкм, которые впоследствии на аппарате 740 Thermo scientific окрашиввали в автоматическом режиме гематоксилином и эозином и заключали в среду Bio-Mount (Bio Optica Milano S.P.A., Италия).

Для выявления начальных признаков малигнизации в настоящем исследовании использовали иммуногистохимический метод для оценки пролиферативной активности эпителиальных клеток белка Ki-67 и выраженности неоплазии СК15. Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала проводили в соответствии со стандартным протоколом: из блоков, приготовленных для гистологического исследования, на микротоме нарезали серийные срезы толщиной 5 мкм и монтировали на стекла, покрытые поли-L-лизином. На каждом стекле крепилась этикетка, на которой была отображена следующая информация: порядковый номер стекла, номер биопсии, название маркера, дата исследования и индивидуальный штрих-код для считывания. Депарафинизацию и высокотемпературную демаскировку антител осуществляли при помощи PT-модуля (Thermo scientific, Великобритания) в течение 20 мин при температуре +98 °C. Для выявления ядерных антигенов при депарафинизации и демаскировании применяли буфер с pH 6,0, при изучении цитоплазматических белков использовали буфер с pH 9,0. Процедуру иммуногистохимического окрашивания осуществляли в автоматическом режиме на Autostainer 360 Thermo с использованием системы визуализации QUANTO.

Результаты и обсуждение

Все пациенты с преканцерозным хейлитом Манганотти, за исключением одной пациентки 72 лет, были мужчинами в возрасте от 35 до 70 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 мес до 1,5 гола. Клинически при абразивном преканцерозном хейлите Манганотти элементом поражения явилась эрозия, которая имеет некоторые особенности, отличающие ее от обычных эрозий при других заболеваниях. Чаще всего эрозия располагалась на красной кайме нижней губы, имела овальную или неправильную форму с гладкой полированной поверхностью ярко-красного цвета (рис. 1). Иногда наблюдались 2—3 эрозии. Эрозии покрывались в одном случае прозрачным истонченным эпителием, в другом — кровянистой или серозной корочкой, плотно спаянной с подлежащей тканью. Снятие корок вызывало небольшое кровотечение, тогда как при легкой травматизации эрозии, лишенной корок, кровотечения не наблюдалось. При пальпации уплотнение ткани вокруг и у основания эрозии не отмечалось. Инфильтрат в основании эрозии имелся у 4 пациентов. Эрозии чаще располагались в боковой части губы, реже в центре. В ряде случаев (у 4 пациентов) отмечались незначительная гиперемия красной каймы и невыраженный отек нижней губы. Отличительной особенностью фонового воспаления при абразивном преканцерозном хейлите Манганотти являлась его нестойкость. У части пациентов эрозии спонтанно эпителизировались (со слов пациента), а затем вновь рецидивировали на том же месте, реже — на другом.

Рис. 1. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

Под наблюдением находились также 8 пациентов (от 31 до 45 лет) с диагнозом «эритроплакия СОР». Из них 5 пациентов были мужского и 3 — женского пола. Патологические элементы имели разную локализацию в полости рта: поражалась слизистая оболочка щеки (рис. 2), языка (рис. 3), неба, гребня альвеолярного отростка верхней челюсти. У каждого из этих пациентов обнаруживалось по одному очагу поражения, представлявшему из себя участок выраженной гиперемии с гладкой, а иногда бархатистой поверхностью, напоминающей мелкие сосочковые разрастания. При длительном существовании поражения (до 1,5 года) выявлялась незначительная атрофия слизистой оболочки, очаг слегка западал и выглядел втянутым. У пациентки 35 лет эрозия располагалась на слизистой оболочке щеки, имела округлую форму, отграниченную от здоровой ткани, размер 0,7 см в диаметре, ярко-красного цвета, с бархатистой поверхностью. У пациента 43 лет очаг располагался на слизистой оболочке неба на уровне зубов 2.6, 2.7, был полигональной формы (размер 0,5×0,8 см), ярко-красного цвета с островками ороговения.

Рис. 2. Эритроплакия слизистой оболочки щеки.

Рис. 3. Эритроплакия языка.

Всем пациентам с диагнозами «абразивный преканцерозный хейлит Манганотти» и «эритроплакия СОР» проводили гистологическое и иммуногистохимическое исследования биопсийного материала.

Гистологическая картина при абразивном преканцерозном хейлите Манганотти характеризовалась акантозом, эпителиальный слой был атрофичен и истончен. При выраженном акантозе эпителиальные выросты значительно увеличены в поперечном размере и внедряются в подлежащую строму. В 4 случаях наблюдались явления атипии и разной степени дискомплексации в глубокопролиферирующих эпителиальных выростах, при этом наблюдалось увеличение величины и числа ядрышек, протоплазма клеток плохо окрашивалась при одновременной гиперхромазии ядер, обнаруживалось отшнуровывание тяжей эпителия, состоящее в основном из клеток шиповидного слоя. Отшнуровывание эпителиальных тяжей от основного эпителиального пласта отмечалось в биопсийном материале, взятом у 4 пациентов, что следует расценивать как озлакачествление абразивного преканцерозного хейлита Манганотти.

При гистологической картине эритроплакии характерной особенностью являлось значительное изменение клеток шиповидного слоя: клетки располагались по ширине шиповидного слоя беспорядочно, хаотично, имея разнообразную величину и форму, отмечалось увеличение числа митозов, акантоз часто сопровождался значительным удлинением и утолщением эпителиальных отростков. У 3 пациентов появление выраженного инфильтрата из плазматических клеток, расположенных вокруг расширенных сосудов, явилось характерной особенностью перехода эритроплакии в рак (in situ).

При иммуногистохимическом исследовании высокая пролиферативная активность клеток отмечена в базальном и шиповатом слоях эпителия с признаками дисплазии в акантотических выростах многослойного плоского эпителия при абразивном преканцерозном хейлите и микроинвазивного плоскоклеточного рака при эритроплакии вокруг очагов дискератоза, при этом в последнем случае отмечалась выраженная клеточная атипия.

У 13 пациентов с преканцерозным хейлитом Манганотти были установлены высокая пролиферативная активность белка Ki-67 в базальном и шиповатом слоях эпителия и дисплазия разной степени (рис. 4). У 4 пациентов (по гистологическому исследованию установлен диагноз «плоскоклеточный рак») характерной особенностью при иммуногистохимическом исследовании отмечалось увеличение выраженного количества пролиферирующих клеток в периферических и центральных зонах. Ядра большинства эпителиальных клеток от периферии до центральной части исследуемого материала положительно окрашивались на маркер пролиферации Ki-67 (см. рис. 4).

Рис. 4. Иммуногистохимия предраковых заболеваний слизистой оболочки рта (Окраска ДАБ-гематоксилином Майера, ×120).

а — экспрессия Ki-67 в неизмененном эпителии; б — экспрессия цитокератина 15 в неизмененном эпителии; в — экспрессия Ki-67 при эпителиальной дисплазии СОР; г — экспрессия цитокератина 15 при эпителиальной дисплазии СОР; д — экспрессия Ki-67 при SIN; е — экспрессия цитокератина 15 при SIN; ж — экспрессия Ki-67 при плоскоклеточном раке; з — экспрессия цитокератина 15 при плоскоклеточном раке СОР.

У 5 пациентов с эритроплакией по гистологическому исследованию была выявлена интраэпителиальная неоплазия II—III степени, у 3 пациентов — рак in situ.

У 5 пациентов с эритроплакией выявлялось повышение пролиферативной активности эпителиальных клеток парабазального слоя. У 3 пациентов (рак in situ) пролиферирующие клетки отмечались не только в базальных и парабазальных слоях, но и шиповатых; была зафиксирована также умеренная ядерная атипия, что соответствует диспластическим изменениям тканей (рак in situ).

Иммунореактивность СК15 выявлялась у всех пациентов с абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти и эритроплакией, однако его экспрессия в базальном слое имела тенденцию уменьшаться с увеличением степени дисплазии. Отмечалось появление СК15 в цитоплазме клеток, расположенных выше базального слоя и перемещающихся вверх без должной дифференцировки (см. рис. 4 г, е, з).

Заключение

Таким образом, использование иммуногистохимических маркеров пролиферации — Ki67 и CK15 — позволяет более точно выявлять наличие признаков озлокачествления при таких заболеваниях, как абразивный преканцерозный хейлит Манганотти и эритроплакия СОР, относящихся к облигатным предракам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.