Введение

Диагностические критерии, на основании которых ортодонт может выявить наличие у пациента патологии прикуса, относящейся к дистальной окклюзии зубных рядов, являются многофакторными. Констатация признаков дистооклюзии включает определение видимых несоответствий в пропорциях лица или асимметрии, выявление дистального соотношения при смыкании зубных рядов, а также определение расположения пространственных ориентиров, характеризующих положение челюстно-лицевых и зубоальвеолярных структур относительно основания черепа и соотношение их друг с другом [1]. Существует три формы дистальной окклюзии: гнатическая, зубоальвеолярная и смешанная [2, 3]. Среди скелетных форм дистальной окклюзии наиболее часто встречается нижнечелюстная ретрогнатия [4], которую можно разделить на относительную и абсолютную. Относительный недостаток вызван чрезмерным вертикальным ростом верхней челюсти (ВЧ), который приводит к обратному вращению нижней челюсти (НЧ), создавая вид «скошенного» профиля у таких пациентов. Абсолютный недостаток связан с истинной ретропозицией НЧ по отношению к верхней [5]. Это считается серьезной эстетической проблемой; предыдущие исследования показали, что пациенты, их сверстники, ортодонты и челюстно-лицевые хирурги оценивают людей с профилем по «I классу» как более привлекательных, чем людей с профилем «II класса» [6].

Повышенная выпуклость лица, вызванная положением передних зубов ВЧ, обусловливающих выступающий контур, а также связанная с ретропозицией НЧ, является обычной характеристикой пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии и считается эстетически неприятной. Часто эти пациенты обращаются за ортодонтическим лечением, чтобы улучшить внешний вид лица и, как следствие, повысить самооценку и качество жизни [7].

Возраст пациента играет большую роль при выборе плана лечения. С возрастом происходит усугубление сагиттальных форм аномалий, а сочетание сужения ВЧ, скученного положения зубов и болезней пародонта значительно повышает степень сложности лечения [8].

Взрослым пациентам с нижней ретрогнатией рекомендовано комбинированное ортодонто-хирургическое лечение, включающее костно-реконструктивную операцию на челюстях. Однако большинство пациентов отказываются от хирургического вмешательства и желают достичь результата менее инвазивными методами. В таких случаях одним из вариантов лечения является ортодонтическая зубоальвеолярная компенсация. Цель ортодонтического лечения состоит в том, чтобы замаскировать скелетные несоответствия через зубоальвеолярную компенсацию. В ряде случаев при ортодонтическом лечении таких пациентов удаляются зубы на ВЧ (первые премоляры) для коррекции наклона резцов и улучшения эстетики лица. Кроме того, используются функциональные аппараты, которые обычно применяют для модификации роста у растущих пациентов, у взрослых пациентов молодого возраста они могут быть использованы для изменения положения НЧ и зубов [9—12]. Благодаря недавнему прогрессу в устройствах для усиления опоры, а также внедрению в ортодонтию минивинтов стало возможным достижение результатов, схожих с результатами ортогнатической хирургии [13].

Таким образом, целью данного исследования является повышение эффективности ортодонтического лечения взрослых пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии методом зубоальвеолярной компенсации, включающей комбинированное применение несъемной ортодонтической техники, функционального несъемного телескопического аппарата и скелетной опоры.

Клинический случай

Пациентка Д., 26 лет, обратилась в клинику с жалобами на асимметрию лица, неправильное положение зубов, нарушение эстетики улыбки, затрудненное пережевывание пищи, нарушение дикции, щелчки в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) при движениях нижней челюсти.

Диагноз: несимметричная скелетная форма деформации челюстей, нижняя ретромикрогнатия, дистальная окклюзия зубных рядов, сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель 6 мм), сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов ВЧ и НЧ, бипротрузия резцов. Сколы эмали режущих краев зубов 2.1, 4.1. Клиновидные дефекты пришеечной области зубов 3.4, 4.4. Рецессия десны в области зубов 1.4, 2.4. Ретенция и дистопия зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.8. Тонкий фенотип десны. Дисфункция ВНЧС (рис. 1).

Рис. 1. Вид до лечения.

а — анфас; б — улыбка; в — профиль; г — улыбка в профиль; д—з — дистоокклюзия зубных рядов; и, к — зубные ряды.

На этапе диагностики проведены дополнительные методы обследования: сканирование зубных рядов, антропометрическое исследование диагностических моделей челюстей, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) черепа и (ВНЧС), 3D-цефалометрия (рис. 2, табл. 1, 2).

Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томография, 3D-цефалометрия до лечения.

а — фронтальный срез; сагиттальная щель; б — боковой срез; в — ортопантомограмма; г — положение премоляров в альвеолярном отростке.

Таблица 1. Анализ телерентгенограммы черепа в боковой проекции до лечения

Таблица 2. Анализ Болтона

После проведенной диагностики на этапе подготовки к ортодонтическому лечению пациенту провели санацию рта, а также удаление всех третьих моляров.

На основании КЛКТ и 3D-цефалометрии выявили следующее:

— скелетная асимметрия НЧ за счет преобладания размеров тела слева и ветви справа, со смещением центральной линии НЧ влево, с признаками зубоальвеолярной девиации вправо. Смещение НЧ от центрального соотношения (ЦС);

— головки НЧ расположены несимметрично, НЧ смещена справа назад, вверх и латерально, слева — вперед и несколько вниз.

Расположение премоляров в альвеолярном отростке с выраженным небным наклоном.

Результат анализа зубов по Болтону:

Показатель Болтона (передний): 78.2% — нормальный.

Показатель Болтона (общий): 90.1% — нормальный.

Следующим этапом выполнили компьютерное моделирование (КМ) трех вариантов лечения с демонстрацией планируемого результата. Рассмотрели различные сценарии перемещений НЧ и зубов с целью выбора оптимального плана лечения и согласования его с пациентом.

Рассмотрены следующие варианты ортодонтического лечения:

1) межапроксимальное пришлифовывание поверхностей зубов, коррекция положения зубов и наклона резцов при помощи элайнеров с последующей перманентной ретенцией;

2) использование брекет-системы на ВЧ и НЧ, зубоальвеолярная компенсация с сокращением нижней зубной дуги (удаление первых премоляров);

3) комплексное ортодонтохирургическое лечение, ортогнатическая операция:

— 1-й этап — хирургически ассистированное расширение неба;

— 2-й этап — предоперационная ортодонтическая подготовка (рис. 3): использование брекет-системы на ВЧ и НЧ, сокращение нижней зубной дуги (удаление первых премоляров) с целью нормализации наклона нижних резцов;

— 3-й этап — костно-реконструктивная операция (КРО) в объеме остеотомии ВЧ и НЧ.

Рис. 3. Визуализация компьютерного моделирования предоперационной ортодонтической подготовки 3-го плана лечения.

а, в — окклюзия зубных рядов до лечения; б, г — окклюзия зубных рядов после лечения; д, ж — зубные ряды до лечения; е, з — зубные ряды после лечения.

После анализа КМ различных вариантов лечения были сделаны следующие выводы: протрузию резцов можно уменьшить за счет сепарации только на 1 мм; проклинация резцов НЧ предполагает проклинацию резцов ВЧ и тремы между боковыми резцами и клыками ВЧ при удалении двух премоляров ВЧ; без удаления на НЧ не уменьшить протрузию нижних резцов; даже удаление не позволяет достигнуть плотных фиссуро-бугорковых контактов. Таким образом, оптимальным является 3-й план — комбинированное ортодонто-хирургическое лечение (см. рис. 3).

Однако пациентка отказалась от КРО и удаления зубов. В связи с этим было принято решение об альтернативном варианте лечения — зубоальвеолярной компенсации без сокращения зубной дуги (без удаления отдельных зубов) с нормализацией положения НЧ при помощи функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА) и установкой ортодонтических микроимплантатов для скелетной опоры в область косой линии НЧ для устранения протрузии нижних резцов.

На 1-м этапе лечения приняли решение о необходимости нормализации положения зубов и устранения протрузии нижних резцов. Использовали дуги Питтса широкой формы, ранние легкие короткие эластические тяги для эффективного расширения зубных дуг в дистальных отделах. Зафиксировали брекет-систему Damon Q на нижний зубной ряд (низкий торк на резцах). Припасовали и наложили первую термоактивную никель-титановую дугу сечения 0,14. Через 1 мес зафиксировали брекет-систему на верхний зубной ряд и также наложили термоактивную никель-титановую дугу сечения 0,14. Назначили ранние легкие эластические кросс-тяги от кнопок с небной поверхности зубов 1.4, 1.5, 2.4, 2.5 к крючкам, расположенным в области зубов 4.4, 4.5, 3.4, 3.5 (3/16˝; 2,5 унций) для более эффективного расширения и небного отклонения корней верхних премоляров. Затем установили ортодонтические миниимплантаты «Турбо» из титанового сплава длиной 11 мм и диаметром 2 мм в область косой линии НЧ (buccal shelf) параллельно корням 3.6—3.7 и 4.6—4.7 с целью дистализации зубов, создания места для устранения протрузии нижних фронтальных зубов и нормализации их наклона. Эластическая тяга была наложена от миниимплантатов к брекетам нижних премоляров, а затем к брекетам клыков соответственно с каждой стороны. Замену эластических цепочек осуществляли каждые 3 нед в процессе лечения (рис. 4).

Рис. 4. Фиксация брекет-системы, установка ортодонтических миниимплантатов и эластичной тяги (а—в).

На 2-м этапе, через 7 мес от начала лечения, после полной коррекции ротаций всех зубов, расширения зубных рядов и нормализации наклона нижних резцов установили стальные полноразмерные дуги 019x025 SS и зафиксировали аппарат ФНТА с целью нормализации положения НЧ (рис. 5). Ортодонтические минимплантаты продолжили использовать в комбинации с ФНТА в качестве скелетной опоры и наложения эластических тяг для сохранения нормального наклона нижних резцов и предупреждения их протрузии. Устранение протрузии верхних резцов было достигнуто в процессе использования ФНТА за счет эффекта дистализации боковых зубов ВЧ.

Рис. 5. Фиксация ФНТА (а—в).

Продолжительность использования ФНТА составила 8 мес. После достижения оптимального положения НЧ аппарат был снят.

Целью 3-го этапа лечения были нормализация окклюзии и достижение плотных фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов. Для этого применяли активное ношение межчелюстных эластичных тяг.

Осуществление дополнительного контроля за торком нижних резцов при помощи скелетной опоры продолжали не только в процессе, но и после снятия ФНТА до достижения их оптимальной позиции.

В ретенционном периоде зафиксировали несъемные проволочные ретейнеры в передних отделах верхней и нижней зубных дуг, а также назначили использование эластопозиционера Корректора в ночное время с целью стабилизации результатов лечения и сохранения нейромышечного баланса в челюстно-лицевой области. В настоящее время срок стабильной ретенции достигнутого результата лечения составляет 2 года.

Результаты

Общее время лечения составило 18 мес. За это время было нормализовано положение НЧ, достигнута ортогнатическая окклюзия зубных рядов, соотношение клыков и моляров по I классу Энгля, восстановлены плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, устранена бипротрузия резцов. Выдвижение НЧ значительно улучшило профиль лица пациента (рис. 6).

Рис. 6. Вид после лечения.

а — анфас; б — улыбка; в — профиль; г — улыбка в профиль; д—ж — окклюзия зубных рядов; з, и — зубные ряды.

Анализ изменения основных сагиттальных параметров, профиля лица и степени наклона фронтальной группы зубов проводили по данным КЛКТ-исследования до и после лечения по предложенным цефалометрическим параметрам (рис. 7, табл. 3).

Рис. 7. Конусно-лучевая компьютерная томография, 3D — цефалометрия.

а — до лечения; б — после лечения.

Таблица 3. Анализ телерентгенограммы черепа в боковой проекции после лечения

На боковых телерентгенограммах головы до и после лечения мы видим, что положение ВЧ осталось практически неизмененным, а НЧ заняла более переднее положение (SNA 80,76°, SNB 74,8°). Значительное уменьшение угла ANB и Wits числа (–3,68°, –6,94 мм), а также увеличение угла Beta (+3,92°) свидетельствует об улучшении соотношения челюстных костей по сагитали. На телерентгенограмме после лечения мы видим уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости (OP-XiPM) на 1,5°, что свидетельствует о ротации НЧ против часовой стрелки как следствие ее более переднего положения. Размеры лицевого угла, глубина лица и лицевая конусность улучшены по сравнению с показателями до лечения и достигли практически идеальной нормы (Facial Axis = 89,5°, NPog = FH—85,2°, MeGo-NPog = 70,8°). Угол SN-MP до и после лечения значительно не изменился, не произошли изменения показателей высоты лица (PM-Xi-ANS) и направления роста НЧ (DCXi-XiPM). Среди дентальных показателей полностью нормализован межрезцовый угол (II-ii = 126,8°), улучшено положение нижних резцов, о чем свидетельствует уменьшение угла IMPA на 6,96° и APog-I на 2,63 мм. Наклон верхних резцов уменьшен на 4,98°, что является следствием дистализации боковых зубов ВЧ во время использования ФНТА. Кроме того, нормализовано межрезцовое перекрытие и устранена сагиттальная щель. Мягкотканные характеристики улучшены по сравнению с показателями до лечения. На фотографиях после лечения мы видим гармоничное лицо, правильное положение подбородка и смыкание губ без напряжения.

Заключение

Зубоальвеолярная компенсация скелетных форм дистальной окклюзии при помощи комбинированного применения функциональных несъемных телескопических аппаратов, брекет-системы и скелетной опоры является многообещающей альтернативой ортогнатической операции. Такой метод позволяет сократить продолжительность ортодонтического лечения и снизить его инвазивность. Использование миниимплантатов для скелетной опоры в практике врача-ортодонта в сочетании с другими ортодонтическими аппаратами позволяет эффективно корректировать протрузию резцов, а также существенно снижает риск возникновения побочных эффектов при использовании функциональных несъемных аппаратов для коррекции дистальной окклюзии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.