Околоушная слюнная железа (ОСЖ) является сложной альвеолярной железой и важным звеном в пищеварительном тракте. Хирургические вмешательства в этой области связаны с высокими рисками появления послеоперационных осложнений. Прежде всего, это связано со сложной анатомией околоушно-жевательной области и, в частности, с расположенными непосредственно в толще железы лицевого и ушно-височного нервов, большого ушного нерва, ветвей наружной сонной артерии, занижнечелюстной вены. В результате хирургического лечения специалисты нередко сталкиваются с рядом послеоперационных осложнений, таких как: рецидив опухоли, парез или паралич мимической мускулатуры, синдром Фрей, слюнной свищ или сиалоцеле, нарушение кожной чувствительности, послеоперационная мягкотканная деформация [1—4].

Рецидив опухоли

Классификация опухолей головы и шеи Всемирной организации здравоохранения от 2017 г. в своем IV издании содержала классификацию новообразований слюнных желез, включающих 33 разновидности опухолей, из них 11 — доброкачественных.

Наиболее распространенные доброкачественные подтипы включают плеоморфную аденому, опухоль Уортина и миоэпителиому. Далее следуют более редкие опухоли: лимфаденома, сальная аденома, онкоцитома, цистаденома, папиллиферная сиаладенома, протоковая папиллома (внутрипротоковая и инвертированная), канальцевая аденома и базальноклеточная аденома. В связи с появлением новых знаний в последнее десятилетие в области генетики и молекулярной биологии ученые выяснили, что разные типы опухолей обладают различным потенциалом к рецидивированию и злокачественной трансформации [5].

По данным зарубежной литературы, плеоморфные аденомы имеют значительный риск злокачественного перерождения (5—15%). В гораздо меньшей степени это относится к базальноклеточным аденомам и опухоли Уортина, в то время как остальные восемь типов практически никогда не перерождаются в злокачественные новообразования. Также плеоморфная аденома имеет довольно высокий риск рецидива, в то время как при папиллиферной сиаладеноме, онкоцитоме, канальцевой аденоме, миоэпителиоме и мембранозного типа базальноклеточной аденомы рецидивы возникают лишь изредка. Папилломы, лимфаденома, сальная аденома, цистаденома, базальноклеточная аденома (солидные, трабекулярные и тубулярные подтипы) рецидивируют очень редко [6—8].

При первичной консультации пациента с жалобами на образование в области ОСЖ для корректной постановки диагноза и составления плана лечения необходимо провести ряд обследований: ультразвуковое исследование слюнных желез (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) шеи с визулизацией околоушной слюнной железы или мультиспиральную компьютерную томографию черепа с внутривенным контрастированием (если выполнить магнитно-резонансную томографию не представляется возможным), а также тонкоигольную пункционную биопсию с целью морфологической верификации опухоли [4,9].

Радиологические методы исследования позволяют визуализировать размеры, локализацию и пространственное взаимоотношение опухоли с окружающими тканями. При поражениях глубокой доли околоушной слюнной железы МРТ позволяет определить точную протяженность опухоли, расположение опухоли и ее связь с лицевым нервом в целях предоперационного планирования. С помощью МРТ можно определить коэффициент диффузии жидкости мягких тканей, что может быть полезно в качестве дифференциальной диагностики опухолей. Тем не менее, визуальные методы исследования не могут с достоверной вероятностью отличить доброкачественные образования от злокачественных. Получение гистологических образцов является ключом к постановке диагноза и определению тактики дальнейшего лечения. Тонкоигольная аспирация является безопасным диагностическим методом с высоким уровнем точности, включая чувствительность до 73% и специфичность до 91%, при дифференцировке доброкачественных опухолей от злокачественных. Повышает результативность тонкоигольной пункционной биопсии ее выполнение под контролем УЗИ [10, 11].

Хирургическое лечение в виде резекции железы в блоке с новообразованием является методом выбора при доброкачественных опухолях слюнных желез. Тенденции тактики хирургического лечения новобразований слюнных желез постоянно меняются, двигаясь от более радикальных методик к малоинвазивным и наоборот, что вызывает оживленную дискуссию между специалистами. Различные школы отдают предпочтение тому или иному варианту лечения в зависимости от их опыта, навыков и традиций, но, вероятно, хирургическое вмешательство должно быть адаптировано к размеру и положению опухоли. Как отмечается в обзорах последних лет, важнейшей причиной рецидива плеоморфной аденомы является энуклеация с разрывом капсулы. Неполная псевдокапсула, экстракапсулярное распространение и сателлиты опухоли за пределами псевдокапсулы также могут быть связаны с высокой частотой рецидивов. Согласно ряду многочисленных зарубежных рандомизированных исследований в 1—5% случаев рецидивы образований возникают в первые 7—10 лет после операции. Рецидивы опухоли в 26,9% возникают при разрыве капсулы и до 80% случаев — при вытекании содержимого опухоли и обсеменении операционного поля [12].

Метастазирующая плеоморфная аденома (МПА) является редкой злокачественной опухолью, которая гистологически неотличима от плеоморфной аденомы, но образует вторичные опухоли в отдаленных местах, а именно развивается в костях (36,6%), легких (33,8%), шейных лимфатических узлах (20,1%), печени и коже. Рецидив МПА связан чаще всего с неполным иссечением опухоли, при этом в 90% случаев наблюдается локальный рецидив. В период с 1942 по 2014 г. в литературе описан 81 случай МПА. Систематические обзоры по данной нозологии отсутствуют [13].

Парез или паралич мимической мускулатуры

ОСЖ является самой крупной слюнной железой. Она разделена экстракраниальной порцией лицевого нерва на поверхностную и глубокую доли. Однако это деление не является анатомическим, поскольку между поверхностной и глубокой частью не существует разделительных комплексов тканей. До настоящего времени существует масса споров в отношении взаимосвязи периферических ветвей лицевого нерва с тканью железы: одни авторы отрицают двудолевое строение железы и считают, что нерв тесно связан с тканью железы, другие — убеждены в обратном [1, 14, 15].

Следует различать как минимум два основных типа ветвления лицевого нерва: стволовой и рассыпной. При стволовом (или магистральном) типе (наиболее часто встречающимся) в околоушной железе, а иногда непосредственно перед входом в нее, ствол лицевого нерва делится на 2 главные ветви — верхнюю (височно-лицевую) и нижнюю (шейно-лицевую). При рассыпном типе непосредственно от ствола сразу отходит 3 и больше (до 5) ветвей и с развитой сетью анастомозов. Данная анатомическая особенность крайне важна для хирурга, так как технически стволовой (магистральный) тип ветвления более прогнозируемый, в отличие от рассыпного типа. Предсказать ход каждой ветви зачастую невозможно, что затрудняет и увеличивает время диссекции нерва. Сроки восстановления мимической активности у пациентов с разветвленным типом строения лицевого нерва меньше в несколько раз или парез вовсе не возникает, что является позитивным фактором. В ОСЖ развита сеть анастомозов — как постоянных, так и случайных. Например, в 80% случаев скуловая ветвь анастомозирует со щечной, и в 12% щечная анастомозирует с краевой (или маргинальной) ветвью. Знание типов и распространенности сети анастомозов очень важно, так как также может снизить риск дисфункции лицевого нерва [1, 14].

При доброкачественных опухолях ОСЖ (как поверхностных, так и глубоких) даже очень больших размеров функция лицевого нерва большей частью не страдает, следовательно, парезы и параличи очень редки. В связи с медленным, но неуклонным ростом доброкачественных опухолей, а главное тенденцией их к озлокачествлению показано раннее и радикальное хирургическое вмешательство. Выжидание в данной ситуации связано с риском пропустить начало озлокачествления и оказаться перед фактом иноперабельности опухоли [4, 6].

Частота дисфункции лицевого нерва после операции зависит от опыта хирурга, но в то же время и от размера, дифференциации, а также от местоположения опухоли. Поэтому первостепенной задачей хирурга при операциях на околоушной железе должно быть стремление как можно в большей степени сохранить функцию лицевого нерва, которое должно сочетаться с принципом радикального удаления новообразования. Операции на околоушной слюнной железе выполняются с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва от ствола в сторону периферических ветвей, т.е. от центра к периферии. Последние данные свидетельствуют об отсутствии различий между антеградными и ретроградными методами диссекции в частоте временной дисфункции лицевого нерва. Несмотря на высокую оперативную технику, хирург может столкнуться в раннем послеоперационном периоде с разной степенью дисфункции лицевого нерва, которую принято оценивать по шкале Хауса—Бракмана, классифицирующей степень клинического пареза от I степени (отсутствие пареза) до VI степени (полный парез) [15, 16].

Также в этом контексте очень важен факт первичности опухоли, так как повторные операции в данной зоне существенно осложняют поиск и выделение периферических ветвей среди рубцовых фиброзных тяжей, что увеличивает риск пареза или паралича мимической мускулатуры. В случае, когда необходимо резецировать участок нерва (или это происходит в результате ятрогенных причин), необходимо восстановить его целостность как можно в более короткие сроки, чтобы избежать паралича мимической мускулатуры [17].

Интраоперационное восстановление нерва всегда технически легче отсроченного, так как отсутствует процесс рубцевания и потери культи нерва среди окружающих тканей. Существуют способы прямого, непрямого анастомоза или аутотрансплантация нерва, что выполняется с применением микрохирургической техники [14].

При изучении различных источников отечественной и зарубежной литературы выяснились противоречивые данные о частоте дисфункции лицевого нерва. В различных исследованиях сообщается о частоте возникновения этого осложнения у пациентов после паротидэктомии в 8,5—52%. Также выдвигаются различные теории появления пареза мимической мускулатуры при сохраненной целостности ветвей лицевого нерва. Это может быть вызвано механической травмой, например, размозжением и сдавлением нерва во время операции или ишемическим повреждением во время диссекции. Растяжение нерва является наиболее частой причиной его дисфункции. Такой разброс и вариабельность в цифрах означают лишь то, что в данном виде осложнения играют роль ряд факторов, таких как анатомические особенности иннервации, владение техническими хирургическими приемами, первичность и локализация новообразования. В виду этого прогнозировать исход радикальной операции с точки зрения возникновения или отсутствия пареза мимической мускулатуры до настоящего времени не представляется возможным [1, 16, 17].

Синдром Фрей

Синдром Фрей (Frey’s syndrome) (ауриколо-темпоральный синдром, околоушный гипергидроз) относится к поздним послеоперационным осложнениям после субтотальной и тотальной резекции ОСЖ (паротидэктомии). Синдром назван в честь польского врача Луции Фрей-Геттесманн (Łucja Frey-Gottesman), когда она впервые опубликовала свою статью о синдроме ушно-височного нерва в 1923 г. в журнале «Polska Gazeta Lekarska», и в том же году на французском языке в журнале «Revue neurologique» [18, 19]. Ею был представлен случай наблюдения 25-летнего мужчины, который был ранен в область левой половины нижней челюсти с образованием свищевого хода с гнойным отделяемым во внутреннем слуховом проходе. После иссечения свища больной стал предъявлять жалобы на покраснение левой половины лица, ощущение тепла и потливости в этой области во время еды. Л. Фрей-Геттесманн впервые описала патогенез вышеперечисленных явлений, и первая связала их возникновение с ушно-височным нервом. Первоначально данное осложнение считалось редким, но позже было признано частым явлением после операции на слюнных железах, возникающим у 4—62% пациентов через 6—18 мес после операции [20].

Данный синдром представляет собой иннервацию денервированной кожи, подкожно-жировой клетчатки, потовых желез и кровеносных сосудов периаурикулярной области парасимпатическими постганглионарными волокнами ушно-височного нерва. Происходит это на фоне травмы или операции на околоушной слюнной железе (паротидэктомии или субтотальной резекции), когда между кожей и периферическими волокнами ушно-височного нерва нет барьерного (изолирующего) слоя и регенерация ушно-височного нерва (его прорастание или рубцевание) направляется непосредственно в верхнележащий кожно-жировой лоскут. Прежние симпатические реакции потоотделения и покраснения в том случае контролируются постганглионарными парасимпатическими волокнами. Жевание, при котором высвобождается ацетилхолин из окончаний парасимпатических нервов, вызывает потоотделение, покраснение и жжение в околоушно-жевательной области [18].

Симптомы синдрома Фрей могут включать покраснение, потливость, жжение, невралгию и зуд. Как правило, симптомы легкие, но могут вызывать дискомфорт, а также тревожность. Диагностировать синдром Фрей можно клинически, а также с помощью йодо-крахмальной пробы Минора. Пациенты, перенесшие паротидэктомию, имели положительную йодо-крахмальную пробу Минора в 62% случаев, тогда как частота симптомов, о которой сообщали сами пациенты, составляла только 23% в той же группе, что с высокой степенью достоверностью может говорить о субклиническом течении синдрома Фрей [21].

Частота данных осложнений заставляет клиницистов искать хирургические методы профилактики данного осложнения. Главной задачей хирургической профилактики синдрома Фрей является создание и поддерживание барьера между нижележащими окончаниями постганглионарных парасимпатических нервов в пределах рассеченной ОСЖ и вышележащим кожно-жировым лоскутом. Описано множество методов, направленных на достижение этой цели, и они включают увеличение толщины кожного лоскута, локальные фасциальные или мышечные лоскуты, а также использование бесклеточного кожного матрикса или трансплантацию аутожира [22—24].

Слюнной свищ (сиалоцеле)

Послеоперационное образование сиалоцеле или слюнных свищей является хорошо известным осложнением в хирургии ОСЖ, которое значительно снижает качество жизни пациентов. Образование слюнных свищей вызывает дополнительные рубцы и провоцирует развитие местной раневой инфекции, что затягивает процесс реабилитации, так как они могут функционировать и сохраняться в течение длительного периода даже после полного заживления раны. Иногда возникновение сиалоцеле побуждает пациентов думать о рецидиве опухоли, что вызывает страх и неуверенность в качестве лечения. Частота возникновения слюнных свищей составляет по оценкам разных источников от 3,1 до 21%, а сиалоцеле — от 4,5 до 44,2%. Такая неоднородность в цифрах может свидетельствовать о различии как в хирургических техниках, так и в послеоперационном ведении пациента [16, 17].

Результаты различных рандомизированных исследований показали, что размер площади резекции определяет риск возникновения слюнных свищей в послеоперационном периоде. Наиболее часто сиалоцеле и/или слюнные свищи возникают после резекции одной из долей слюнной железы, например всей поверхностной доли, у пациентов, изначально имеющих крупную и полнокровную железу. В результате остается фрагмент функционирующей железы, секреция которой будет постепенно угасать в течение 1—1,5 мес после операции. Существует масса консервативных методов борьбы с данным видом осложнений, в том числе сокращение перорального и парентерального питания, зашивание места слюноотделения, ограничивающая повязка, использование антихолинергических средств, инъекции ботулинического токсина. Предложено большое количество методик по иссечению слюнных свищей, однако не все они приводят к желаемому результату. Для профилактики образования слюнных свищей необходимо использовать как хирургические методы, так и придерживаться определенных правил послеоперационного ведения пациента. В частности, применение классических доступов с разрезом, продленным в подчелюстную область, и мобилизация кожно-жирового лоскута в блоке с лоскутом мышечно-апоневротической системы лица, могут способствовать возникновению слюнных свищей, так как у секретируемой слюны нет механической преграды. Под силой тяжести слюна направляется к месту наименьшего сопротивления в сторону краев доступа, формируя, таким образом, со временем свищевой канал. В послеоперационном периоде необходимо наложение тугой давящей круговой повязки сроком до 4 сут и еще на 1—2 сут после удаления дренажей из раны. Важное значение для контроля объема секретируемой слюны имеет диета (при условии сохранения крупной доли железы), ограничивающая прием соленой, кислой, горькой пищи сроком до 1—1,5 мес [20].

Потеря кожной чувствительности

Еще одной анатомической структурой, заслуживающей упоминания, является большой ушной нерв, который проходит параллельно наружной яремной вене и разделяется на переднюю и заднюю ветви на уровне железы. Повреждение этого нерва приводит к потере чувствительности кожи в области угла нижней челюсти, передне-боковой поверхности шеи, мочки и нижней трети наружного уха. Следует отметить, что сохранение передней ветви часто невозможно, так как она часто перекрывает хвост околоушной железы и физически затрудняет обнажение железы при подъеме кожного лоскута [21, 25].

Большим ушным нервом определяется тактильная чувствительность кожных покровов пяти областей:

— околоушно-жевательной области (между передним краем ушной раковины и передний край жевательной мышцы);

— верхней аурикулярной области (соответствует верхней половине ушной раковины);

— нижней аурикулярной области (соответствует нижней половине ушной раковины;

— занижнечелюстной области (включающей сосцевидную область, расположенную между мочкой ушной раковины и линий роста волос);

— переднее-боковую поверхность шеи.

Наибольшая потеря чувствительности происходит в мочке уха, затем в области переднее-боковой поверхности шеи и занижнечелюстной области.

Необходимость сохранения ветвей большого ушного нерва является спорным вопросом и вызывает дискуссию среди специалистов. Ряд авторов придерживаются мнения о том, что сохранять переднюю ветвь большого ушного нерва не требуется, так как в период от одного года до двух лет, как правило, наблюдается частичное восстановление чувствительности. Авторы связывают это с регенерацией нейронов, происходящей из ушно-височного нерва, нижнечелюстной ветви тройничного нерва, малого затылочного нерва или от поперечного кожного нерва шеи. На процесс восстановления также может влиять процесс рубцевания, который зачастую бывает непредсказуемым [26].

Мягкотканная деформация околоушно-жевательной области

Повышение эстетических требований пациентов при выполнении операции по удалению опухолей ОСЖ вызывает беспокойство и вопросы у специалистов по сохранению симметричных контуров лица. Особенно это касается пациентов, у которых изначально размеры новообразования вызывают деформацию лица.

Установлено, что на результат операции влияют несколько факторов: пропорции и телосложение пациента, размер и локализация опухоли, объем резекции. Паротидэктомия у пациентов с астеничным типом телосложения может приводить к скелетизации околоушно-жевательной области и резкой асимметрии контуров лица. Интересен тот факт, что в процессе предоперационного консультирования пациенты больше уделяют внимание риску рецидива и паралича мимической мускулатуры, а в послеоперационном периоде, когда вопрос опухоли и проблем с мимикой уже не стоит, на первое место выходит наличие мягкотканной деформации и способы ее устранения.

Существует несколько способов одномоментного замещения мягкотканного дефекта после резекции ОСЖ, в том числе с использованием лоскута мышечно-апоневротической системы лица, поверхностной височной фасции, лоскута грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Отсроченные операции по реконструкции послеоперационной мягкотканной деформации околоушно-жевательной области можно выполнять с помощью методики липофилинга в несколько этапов [23, 27].

Заключение

Любое хирургическое вмешательство разной степени сложности несет за собой риск возникновения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений. Такие осложнения, как гематома, серома, расхождение швов, лигатурные свищи, воспаление относятся к общехирургическим и присущи любым операциям. Хирургическое лечение опухолей ОСЖ влечет за собой ряд специфических осложнений, которые не всегда возможно предотвратить.

Рецидив опухоли, паралич или парез мимической мускулатуры, синдром Фрей, слюнные свищи или сиалоцеле, нарушение кожной чувствительности, мягкотканная асимметрия — это группа специфических осложнений, которые характерны для операций на ОСЖ. Для миминизации возможности появления перечисленных осложнений хирург, занимающийся данной патологией, должен знать стандарты предоперационной диагностики, анатомо-топографические особенности околоушно-жевательной области, особенности хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов. Конечно, существует ряд причин, независящих от врача, такие как; размеры и локализация опухоли, длительность ее существования, ее генез и морфологическая принадлежность, возможность использования широкого доступа при такого рода операциях, непредсказуемость и вариативность анатомического строения лицевого нерва. Для профилактики осложнений необходимо проводить рациональную предоперационную диагностику в объеме УЗИ, МРТ, цитологического исследования, соблюдать радикальность при удалении новообразований, использовать способы хирургической коррекции дисфункции лицевого нерва и мягкотканых деформаций, соблюдать принципы послеоперационного ведения пациента (установка дренажей, применение давящих повязок, режим питания). Предоперационное консультирование пациентов при таком виде операций имеет очень важное значение, так как необходимо в понятной форме донести до пациента, как устно, так и письменно о развитии возможных осложнений, которые могут появиться в послеоперационном периоде и о методах их устранения. Все виды осложнений должны быть задокументированы и отражены в истории болезни, чтобы избежать недопонимания и конфликтов между пациентом и врачом в будущем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.