Введение
Стоматологические вмешательства сопровождаются большим эмоциональным стрессом, поэтому для успешного взаимодействия с пациентом врач-стоматолог должен проявить к нему повышенное внимание и участие [1]. Все методики по уменьшению уровня тревоги на стоматологическом приеме основаны на установлении доверительного контакта между врачом и пациентом [2]. Эффективное общение во время приема оказывает прямое влияние на результат лечения [3, 4].
Современный пациент имеет свободный доступ к источникам информации и осведомлен о достижениях медицинской науки [5]. В связи с этим врачи стали отмечать увеличение количества конфликтов с пациентами и связывают это с повышением требований к оказываемому лечению [6]. Большинство жалоб, поступающих на медицинских работников, обусловлены именно претензиями к уровню общения в системе «врач — пациент». Умение выслушать, построить доверительный контакт, создать необходимые комфортные условия для пациента является важным аспектом в повседневной работе врача [7].
Опросы пациентов, испытывающих страх по поводу стоматологического лечения, показали, что для пациентов понимание и принятие стоматологами их потребностей и опасений важнее, чем профессиональная компетентность врача [2]. По данным анализа онлайн-отзывов, оставленных пациентами на сайтах в Норвегии, доля положительных отзывов составила 93,3%, а в США — 63% [8, 9]. В результате анализа отзывов из другого онлайн-источника в США установлены взаимосвязь с полом и возрастом врача, а также влияние такого фактора, как длительность ожидания приема [10].
При оценке анкетирования пациентов в стоматологических клиниках Калуги 84,6% оказались удовлетворены приемом, 5,5% — не удовлетворены, затруднились ответить 9,9% респондентов [11]. В Свердловске показатель удовлетворенности достигал 98,27%, в Москве и Рязани — 75% [12, 13]. В клиниках Казани анкетирование показало более высокий уровень оценок в негосударственном секторе стоматологических услуг по сравнению с государственным [14]. В исследованиях использовали разные инструменты измерения результативного признака, поэтому сравнить оценки между собой невозможно.
Цель исследования — оценка уровня удовлетворенности пациентов взаимодействием с врачами-стоматологами муниципальной стоматологической поликлиники и того, влияют ли специальность и возраст врача, а также пол и возраст пациента или его законного представителя на этот уровень.
Материал и методы
Пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области «Северодвинская стоматологическая поликлиника» в период с 01.03.21 по 17.01.22, были приглашены принять участие в исследовании.
Из 7285 пациентов, обратившихся к 8 врачам, в исследовании приняли участие 596. Пациентам было предложено заполнить анонимную анкету из 10 вопросов (табл. 1), выбрав один из предложенных вариантов ответа на вопрос и поставив оценку от 1 («плохо») до 5 («отлично») или («невозможно оценить»). В случае если возраст пациента составлял менее 15 лет, анкета заполнялась его законным представителем. Оценку проводили по 10 доменам с помощью валидированной анкеты (табл. 2) [15].
Таблица 1. Анкета пациента
Пожалуйста, уделите несколько минут, чтобы предоставить обратную связь для врача, который лечил Вас.
| Как это было? Поведение врача | Плохо | Средне | Хорошо | Очень хорошо | Отлично | Невозможно оценить |
| 1. Рассказывал Вам все. Был правдивым, искренним и откровенным. Не скрывал информацию, которую Вам следовало знать | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 2. Тепло Вас приветствовал, предпочитал называть Вас по имени и отчеству. Был дружелюбен и никогда не был раздражительным или грубым | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 3. Обращался с Вами как с равным. Никогда не говорил с Вами свысока или как с ребенком | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 4. Предоставлял Вам возможность рассказывать свою историю. Слушал внимательно. Задавал точные вопросы. Не прерывал Вас, пока Вы говорили | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 5. Проявлял к Вам интерес как к личности. Не показывал, что ему скучно. Не игнорировал то, что Вам нужно было сказать | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 6. Предупреждал Вас во время осмотра о том, что собирается делать и почему. Говорил Вам, что обнаружил | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 7. Обсуждал с Вами варианты, спрашивал Ваше мнение, предлагал выбор и позволял Вам помочь решить, что делать. Спрашивает Вас, что Вы думаете, перед тем как объяснить, что будет делать | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 8. Поощрял Вас задавать вопросы. Отвечал на них четко, никогда не избегал вопросов или возможности дать полную информацию | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 9. Объяснял, что Вам надо знать о Ваших проблемах, как и почему они появились и чего ожидать в будущем | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
| 10. Использовал слова, которые Вы можете понять, когда объяснял Ваши проблемы и лечение. Объяснял любые технические и медицинские термины на понятном языке | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | # |
Таблица 2. Коэффициенты регрессии (β) и 95% доверительные интервалы (ДИ), величина достигнутого уровня значимости (p) для оценки связи между коммуникативными навыками, специальностью и возрастом врача
| Коммуникативный навык | Специальность врача | Возраст врача | ||||||||||
| хирург | детский стоматолог | терапевт | ||||||||||
| β | 95% ДИ | p | β | 95% ДИ | p | β | 95% ДИ | p | β | 95% ДИ | p | |
| Информирование | –0,12 | –0,35; 0,11 | 0,299 | –0,56 | –0,80; –0,31 | <0,001 | –0,76 | –0,97; –0,55 | <0,001 | –0,01 | –0,01; 0,00 | 0,020 |
| Тон общения | –0,14 | –0,37; 0,08 | 0,215 | –0,62 | –0,87; –0,38 | <0,001 | –0,88 | –1,00; –0,58 | <0,001 | –0,00 | –0,01; 0,01 | 0,404 |
| Общение на равных | –0,18 | –0,38; 0,02 | 0,083 | –0,38 | –0,60; –0,16 | <0,001 | –0,82 | –1,01; –0,63 | <0,001 | –0,01 | –0,02; –0,01 | <0,001 |
| Активное слушание | –0,32 | –0,55; –0,09 | 0,006 | –0,61 | –0,85; –0,36 | <0,001 | –0,72 | –0,93; –0,50 | <0,001 | –0,01 | –0,02; 0,00 | 0,004 |
| Проявление интереса | –0,46 | –0,72; –0,20 | 0,001 | –0,52 | –0,80; –0,24 | <0,001 | –0,95 | –1,19; –0,41 | <0,001 | –0,01 | –0,01; 0,00 | 0,040 |
| Объяснение | –0,32 | –0,53; –0,11 | 0,003 | –0,70 | –0,95; –0,47 | <0,001 | –0,83 | –1,03; –0,64 | <0,001 | –0,01 | –0,01; 0,00 | 0,069 |
| Выбор лечения | –0,62 | –0,89; –0,36 | <0,001 | –0,75 | –1,03; –0,47 | <0,001 | –1,18 | –1,42; –0,94 | <0,001 | 0,00 | –0,01; 0,01 | 0,808 |
| Поощрение | –0,28 | –0,52; –0,04 | 0,021 | –0,44 | –0,70; –0,19 | 0,001 | –0,94 | –1,16; –0,72 | <0,001 | –0,01 | –0,01; –0,00 | 0,015 |
| Прогноз | –0,29 | –0,51; –0,07 | 0,010 | –0,31 | –0,55; –0,08 | 0,010 | –0,74 | –0,94; –0,54 | <0,001 | –0,01 | –0,01; 0,00 | 0,050 |
| Терминология | –0,07 | –0,29; –0,15 | 0,540 | –0,54 | –0,77; –0,30 | <0,001 | –0,84 | –1,05; –0,63 | <0,001 | 0,00 | –0,00; 0,01 | 0,198 |
Примечание. Все коэффициенты рассчитаны с коррекцией на перемеренные, указанные в таблице, а также на возраст и пол пациента или его законного представителя.
Для оценки уровня удовлетворенности пациентов использована шкала баллов от 0 до 5,0, где уровень от 0 до 1 — критический, от 1,1 до 2,4 — тревожный, от 2,5 до 3,5 — удовлетворительный, от 3,6 до 4,1 — хороший, от 4,2 до 5,0 — превосходный [15]. Анкетирование пациентов проводилось после посещения врача-стоматолога детского, врача-стоматолога-терапевта, врача-стоматолога-хирурга и врача-ортодонта.
Нормальность распределения результативного признака проверяли с помощью квантильных диаграмм и критерия Шапиро—Уилка. Отклонения были незначительными, поэтому на основании относительно большого размера выборочной совокупности, линейного вида квантильных диаграмм и показателя асимметрии для всех зависимых переменных в диапазоне от –1,0 до 1,0 было принято решение использовать параметрические методы анализа. В качестве центральных тенденций рассчитывали средние арифметические, а мер рассеяния — среднеквадратические отклонения. Межгрупповые сравнения проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа (one-way ANOVA). Условие равенства дисперсий проверяли с помощью критерия Levene. При различных дисперсиях применяли критерий Уэлча (Welch test). Независимые связи между уровнем удовлетворенности взаимодействием в диаде «врач — пациент» и специальностью врача, возрастом врача, возрастом и полом пациента оценивали с помощью многомерного линейного регрессионного анализа с проверкой всех условий и ограничений его выполнения. В качестве меры связи представляли коэффициенты регрессии (β) с 95% доверительными интервалами (ДИ). В качестве референтной группы была взята специальность с наивысшими показателями удовлетворенности пациентов (врач-ортодонт). Для минимизации вероятности ошибки первого рода, то есть отклонения верной нулевой гипотезы, считали статистически значимыми только различия на уровне менее 0,005, что в отличие от традиционных 0,05 дает значительно меньшую вероятность ложноположительных результатов и рекомендуется профессиональными биостатистиками в последние годы [16]. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ Stata v. 15.0 (Stata Corp, США).
Результаты и обсуждение
Описание выборочной совокупности в зависимости от специальности врача представлено в табл. 3.
Таблица 3. Описание выборочной совокупности
| Специальность врача | Число врачей | Число пациентов | Доля пациентов-женщин, % |
| Стоматолог-терапевт | 3 | 272 | 59,5 |
| Стоматолог-хирург | 2 | 134 | 76,1 |
| Стоматолог детский | 2 | 115 | 56,5 |
| Ортодонт | 1 | 75 | 72,0 |
| Всего | 8 | 596 | 60,9 |
Пациенты оценивали уровень удовлетворенности по всем доменам как хороший и выше (рисунок).
Средние оценки удовлетворенности пациентов после приема в стоматологической поликлинике в зависимости от специальности врача.
По оси абсцисс: домены, обозначающие уровни удовлетворенности пациентов приемом ортодонта, хирурга, детского стоматолога, терапевта. По оси ординат: шкала оценок в баллах от 0 до 5,0, где уровень от 0 до 1 — критический, от 1,1 до 2,4 — тревожный, от 2,5 до 3,5 — удовлетворительный, от 3,6 до 4,1 — хороший, от 4,2 до 5,0 — превосходный.
Вместе с тем в ходе дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия между средними значениями по каждому из доменов как между специальностями, так и между врачами одной специальности (все p<0,001) [17]. Результаты многомерного регрессионного анализа представлены в табл. 2. Удовлетворенность по всем доменам (кроме домена «Прогноз») ниже у пациентов, посетивших врача-стоматолога-терапевта и врача-стоматолога детского, по сравнению с удовлетворенностью взаимодействием с врачом-ортодонтом. «Проявление интереса», «Выбор лечения» и «Объяснение» — это те домены, в которых пациенты менее удовлетворены взаимодействием с врачом-стоматологом-хирургом по сравнению с врачом-ортодонтом.
Высокие показатели удовлетворенности взаимодействием с врачом-ортодонтом можно объяснить рядом факторов. Во-первых, в большинстве случаев, приходя на прием к врачу-ортодонту, пациенты находятся в более располагающем к общению эмоциональном состоянии, оно не может негативно повлиять на оценку происходящего на приеме. Пациенты не находятся в состоянии стресса, вызванного болью, их состояние не требует неотложной медицинской помощи. Во-вторых, на ортодонтическом приеме практически отсутствуют болезненные для пациента манипуляции, что минимизирует уровень стресса и помогает расположить пациента к кооперации. В-третьих, первичный прием врача-ортодонта в большей степени построен на общении с пациентом. У врача-ортодонта гораздо больше времени выделяется на общение с пациентом и его родителями в отличие от стоматологов других специальностей, что позволяет более эффективно выстроить доверительные отношения на приеме. Такие отношения необходимы для того, чтобы собрать жалобы, анамнез, провести диагностику и составить план лечения.
По всем представленным навыкам общения самые низкие показатели у врачей-стоматологов-терапевтов. Из представленных показателей врачей-стоматологов-терапевтов выше остальных оценен навык активного слушания, то есть врач предоставлял возможность рассказывать свою историю, слушал внимательно, задавал точные вопросы, не прерывал пациента; навык прогнозирования дальнейшего развития заболевания, то есть врач объяснял пациенту, что надо знать о возникших проблемах, как и почему они появились и чего ожидать в будущем; навык информирования, то есть врач был правдивым, искренним и откровенным, давал исчерпывающую информацию для пациента. Ниже всего оценены навыки предоставления для пациента возможности выбора метода лечения, проявления интереса к пациенту как к личности, поощрения пациентов задавать возникающие вопросы. Ввиду ограниченного времени на проведение трудоемких лечебных манипуляций и необходимости выполнения диагностических мероприятий в условиях первичного приема врач-стоматолог-терапевт не имеет достаточно времени для выстраивания доверительных отношений в диаде «врач — пациент».
При оценке коммуникативных навыков врачей-стоматологов-хирургов пациенты выше всего оценили используемую врачами терминологию (то есть врачи объясняли любые технические и медицинские термины на понятном языке), информирование пациентов, тон общения, а ниже всего были оценены такие навыки, как предоставление пациенту вариантов лечения на выбор, проявление интереса к пациенту как к личности, общение на равных и поощрение задавать возникающие вопросы. Количество времени, выделенное врачу-стоматологу-хирургу на одного пациента, не позволяет проявить в полной мере интерес к человеку как к личности, проявить внимание и участие. Кроме того, врач-стоматолог-хирург ограничен своей специальностью в предложении выбора метода лечения.
При оценке взаимодействия врача-стоматолога детского с пациентом выявлен высокий уровень таких навыков, как прогнозирование дальнейшего развития заболевания, общение с пациентом на равных, поощрение задавать возникающие вопросы, ниже всего были оценены навыки предложения вариантов лечения, объяснения пациенту своих действий во время осмотра. Общение с детьми и их родителями требует от врача хорошо развитых коммуникативных навыков. В условиях ограниченного времени больше всего страдает аргументация выбора лечения и пояснение действий врача во время приема.
Следует отметить, что статистически значимые различия между врачами-стоматологами-терапевтами выявлены в таких навыках общения врача, как обращение с пациентом на равных, активное слушание, предоставление возможности рассказывать свою историю, объяснение своих действий и сложных медицинских терминов простым языком. Между врачами-стоматологами детскими различия только по таким показателям, как обращение с пациентом на равных и прогнозирование возможного дальнейшего состояния пациента, а между врачами-стоматологами-хирургами — только по обсуждению возможных вариантов лечения пациента.
Возраст врача также влияет на некоторые показатели удовлетворенности. С увеличением возраста врача отмечается ухудшение таких коммуникативных навыков врачей, как общение с пациентом на равных, активное слушание. Возраст и пол пациента не оказал статистически значимого влияния на показатели удовлетворенности при оценке коммуникативных навыков врачей.
Таким образом, возникает проблема создать доверительные отношения с пациентом в условиях ограниченного времени на прием. В современном мире реализация индивидуального подхода к пациенту необходима для успешного взаимодействия в системе «врач — пациент», что особенно сложно обеспечить, используя одинаковые временны́е рамки для приема каждого пациента. Система профессиональной подготовки не предусматривает специальную психологическую подготовку будущих стоматологов к условиям приема. Коммуникативные навыки как основа профессиональной компетентности врача обусловлены исходным набором личных качеств, сформировавшихся в течение жизни, а не в ходе профессионального обучения. Возможность корректирования времени на прием пациента в зависимости от его нужд, а также совершенствование системы профессиональной подготовки специалистов могли бы повысить уровень удовлетворенности пациентов взаимодействием с врачами-стоматологами.
Заключение
Изучив уровень удовлетворенности взаимодействием пациентов с врачами-стоматологами, мы выявили высокий уровень коммуникативных навыков врачей различных специальностей. Более низкие показатели удовлетворенности пациентов можно объяснить ограничением времени на прием пациента и недостаточной специализированной подготовкой врачей-стоматологов. При этом абсолютные значения свидетельствуют о том, что, несмотря на выявленные различия, показатели удовлетворенности работой всех врачей высокие. Оценка удовлетворенности приемом врача служит важным показателем для определения путей развития образования специалистов и организации оказания медицинской помощи в стоматологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.