Распространенность стоматологических заболеваний среди детей Центрального федерального округа России представляет актуальную проблему. Улучшение стоматологического здоровья детей может быть достигнуто только при условии приоритетного развития современной профилактической стоматологической службы [1]. Позитивный опыт реализации первичной профилактики стоматологических заболеваний у детей имеет школьная стоматологическая служба, ориентированная на первичную профилактику стоматологических заболеваний и снижение стоматологической заболеваемости у детей [2]. В настоящее время принят ряд законодательных актов и методических рекомендаций, направленных на улучшение стоматологической помощи детям [3—5].

Профилактические осмотры детей проводятся врачами-стоматологами детскими или врачами-стоматологами общей практики, прошедшими соответствующее повышение квалификации. Цель осмотров — выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, определение групп здоровья и выработка рекомендаций [5]. В этой связи возникают вопросы качества осмотров, так как знания врачей-стоматологов общей практики не подкрепляются клиническим опытом при ежедневной работе с детьми. Профилактические осмотры имеют важное значение, но существуют некоторые недостатки в их организации, которые можно расценивать как ключевые риски [6]. Вероятность их возникновения можно установить методом опроса-анкетирования врачей-стоматологов, принимающих непосредственное участие в осмотрах.

Цель исследования — совершенствование методики проведения профилактических осмотров детей врачом-стоматологом путем выявления и предупреждения рисков снижения их качества.

Материал и методы

В соответствии с правилами проведения опросов [6—9] нами разработана анкета для врачей-стоматологов по вопросам проведения профилактических осмотров детей, которая размещена на портале дистанционного обучения sdo.smolgmu.ru ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Респонденты, принимавшие участие в опросе, ознакомились с инструкцией по заполнению данной анкеты. Анкетирование осуществлялось на добровольной основе, по личному желанию врачей-стоматологов, обучающихся на курсах повышения квалификации. Врачи подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

На первом этапе исследования создана тест-версия анкеты-опросника из 11 вопросов, которая проверена в пилотном исследовании с привлечением 100 респондентов, принимавших ранее участие в профилактических стоматологических осмотрах детей, с целью оценки ее психометрических свойств. В дальнейшем применено их индивидуальное интервьюирование, в ходе которого выясняли, встречались ли респондентам непонятные, трудные или не вполне этичные на их взгляд вопросы. Группой специалистов проведены экспертная оценка внешней, содержательной, конструктурной валидности анкеты-опросника и ее коррекция.

На втором этапе исследования осуществлено анкетирование 100 врачей-стоматологов общей практики в возрасте 25—65 лет, работающих в медицинских организациях различных форм собственности и принимавших ранее участие в профилактических стоматологических осмотрах детей. Врачи были разделены на группы в зависимости от места жительства и работы: 1-ю группу составили 27 врачей-стоматологов Смоленска, 2-ю группу — 15 врачей-стоматологов Калуги, 3-ю группу — 25 врачей-стоматологов Калининграда, 4-ю группу — 33 врача-стоматолога Тулы. Задачами исследования были сравнительный анализ рисков снижения качества осмотров по каждому из регионов, формулировка предложений для совершенствования организации и проведения диспансеризации детей.

Статистическая обработка полученных данных включала методы описательной статистики. Построение 95% доверительного интервала (ДИ) проводили по формуле для долей и частот методом Вальда, для малых значений — методом Вальда с коррекцией по Агрести—Коуллу. Достоверность различий изучаемых признаков оценивали с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Статистическую значимость различий признавали при вероятности >95% (p<0,05). Статистический анализ результатов выполнен в Microsoft Excel 16 с использованием надстройки «Анализ данных» и AtteStat 12.0.5.

Результаты и обсуждение

Все 100 анкет были полностью заполнены. Полученные в результате исследований данные представлены в таблице.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов общей практики

Примечание. 95% ДИ — 95% доверительный интервал экстенсивного показателя частоты ответов на вопросы; H — критерий Краскела—Уоллиса; * — различия статистически значимы (p<0,05).

Среди участников исследования больше всего врачей со стажем менее 5 лет — 28,0% (95% ДИ 19,2—36,8%) и со стажем 11—20 лет — 27,0% (95% ДИ 18,3—35,7%). В Смоленске и Калининграде преобладали врачи-стоматологи со стажем работы 11—20 лет — 37,0% (95% ДИ 18,8—55,3%) и 52,0% (95% ДИ 32,4—71,6%) соответственно. Различия между этими группами статистически достоверны (Н=10,999; p=0,012). В Калуге и Туле число специалистов со стажем менее 5 лет составило 40,0% (95% ДИ 15,2—64,8%) и 39,4% (95% ДИ 22,7—56,1%) соответственно.

Большинство врачей-стоматологов, участвовавших в анкетировании, работали только в системе ОМС — 86,3% (Н=5,919; p=0,115); совмещали работу в частных стоматологических клиниках 12,7% (Н=4,602; p=0,203), в системе медицинского образования — 1,0%. Респонденты из Смоленска совмещали работу в частных клиниках в 7,4% случаев, из Калуги — в 13,3% случаев. В Калининграде каждый третий врач совмещал работу в системе ОМС с частной стоматологической практикой. В Туле все анкетируемые врачи-стоматологи работали в системе ОМС (рисунок).

Распределение респондентов по месту работы.

На вопрос №3 анкеты «Как Вы считаете, является ли достаточным проведение повышения квалификации врачей по профилактическим осмотрам детей и подростков 1 раз в 5 лет?» 86,0% врачей ответили утвердительно. Все врачи-стоматологи Калуги и Калининграда (100,0%) считают достаточным проведение повышения квалификации 1 раз в 5 лет. Обращает на себя внимание то, что самое низкое количество утвердительных ответов на этот вопрос получено в Смоленске (70,4%), где имеется медицинский университет. Вероятно, заинтересованность в непрерывном обучении врачей Смоленска сопряжена и с его территориальной доступностью. Статистически значимых различий в ответах респондентов по их территориальной принадлежности на вопрос №3 не выявлено (Н=4,22; p=0,238).

По вопросу №4 «Как Вы полагаете, достаточно ли у Вас времени для полноценного стоматологического обследования ребенка при проведении профилактического осмотра?» мнения разделились. Больше половины (57,0%) врачей-стоматологов ответили, что времени недостаточно. Это может быть связано с тем, что при проведении профилактических осмотров врач-стоматолог работает без медицинской сестры. Единодушно жаловались на отсутствие времени (Н=2,306; p=0,511) анкетируемые в Смоленске — 59,3%, Калуге — 60,0% и Туле — 63,6%.

На вопрос №5 «Как Вы думаете, достаточно ли у Вас знаний по выявлению патологии прикуса и аномалий зубных рядов у детей?» только 54,0% врачей-стоматологов ответили утвердительно, статистически значимых различий в ответах нет (Н=1,72; p=0,633). Отрицательные ответы дали большинство врачей-стоматологов в Туле (61,0%) и Калуге (60,0%). Кроме того, на недостаточный объем знаний по данному вопросу указал каждый четвертый врач из Калининграда (24,0%) и каждый второй из Смоленска (40,7%).

На вопрос №6 «Как Вы думаете, достаточно ли у Вас знаний по выявлению патологии слизистой оболочки рта у детей?» 63,3% врачей-стоматологов ответили отрицательно, что является серьезной проблемой подготовки врачей-стоматологов. Лучше всего знали патологию слизистой оболочки рта врачи-стоматологи Смоленска (63,0% утвердительных ответов), тогда как их коллеги из Калуги, Калининграда и Тулы ответили утвердительно лишь в 40,0%, 32,0% и 36,4% случаев соответственно. Статистически значимых различий в ответах респондентов по их территориальной принадлежности на вопрос №6 не выявлено (Н=6,681; p=0,083).

На вопрос №7 «Как Вы думаете, достаточно ли у Вас знаний по возрастным периодам зубочелюстной системы у детей?» только 63,0% респондентов ответили утвердительно. Считали себя подготовленными в этом вопросе врачи-стоматологи Калуги (73,3%) и Тулы (69,7%), тогда как анкетируемые из Калининграда и Смоленска показали более скромные результаты — 60,0% и 51,9% соответственно. Однако статистически значимых различий в ответах респондентов по их территориальной принадлежности на вопрос №7 не выявлено (Н=7,594; p=0,552).

На вопрос анкеты №8 «Знаете ли Вы методики определения индексов гигиены рта у детей и подростков и умеете ли их использовать?» 86,0% ответили, что имеют необходимые знания и умения. Утвердительные ответы были получены от врачей Калуги (100,0%) и Смоленска (88,9%) без статистически значимых различий (Н=6,33; p=0,097). У врачей Тулы эти методики вызывали определенные трудности: каждый пятый (21,2%) анкетируемый отметил отсутствие знаний по этой теме.

Слабой стороной процесса профилактических стоматологических осмотров является отсутствие унифицированной формы карты обследования. Каждый регион разрабатывает свою карту профилактического осмотра детей врачом-стоматологом. Врачи оценивали карту, принятую в их регионе. Вопрос звучал так: «Оцените качество и удобство заполнения карты стоматологического статуса детей при проведении профилактического осмотра». Положительно оценили карту осмотра 79,0% анкетируемых врачей-стоматологов общей практики. Каждый пятый (21,0%) полагает, что карту необходимо доработать. Больше всего довольны документацией врачи Смоленска, где ее одобрили 92,6% респондентов. Карта осмотра была разработана сотрудниками кафедры стоматологии факультета дополнительного профессионального образования Смоленского медицинского университета. Меньше всего положительных отзывов о карте получено от врачей Калининграда, где эта цифра составила 40,0%. Выявлены статистически значимые различия в ответах респондентов (Н=9,768; p=0,021).

Сертификаты по другим стоматологическим специальностям (врача-терапевта или стоматолога детского) имел каждый пятый (23,0%) врач. Остальные 77,0% анкетируемых указали, что работают по одной специальности врачом-стоматологом общей практики. Больше всего врачей имеют допуск к медицинской деятельности по другим специальностям в Смоленске — 51,9% анкетируемых, что достоверно больше, чем в Калуге (13,3%), Калининграде (12,0%) и Туле (12,1%).

В плане предложений по улучшению проведения осмотров врачи-стоматологи проявили пассивность и в 85% анкет не указали способов коррекции (Н=4,119; p=0,248). Лишь 9% отметили, что нужно увеличить время на прием каждого пациента. Один врач написал, что желательно для осмотра выделить отдельный кабинет; второй отметил, что осмотр должен проводиться в стоматологическом кабинете, а не в приспособленных помещениях; третий отметил, что наличие ассистента могло бы способствовать повышению качества стоматологического осмотра; четвертый предложил чаще проводить стоматологические осмотры. Два врача-стоматолога общей практики отметили необходимость повышения квалификации по вопросам проведения стоматологических осмотров у детей. Наименее активными в отношении рекомендаций по улучшению стоматологических осмотров были врачи-стоматологи Тулы (у 100,0% нет предложений), в Калуге у 86,7% респондентов не было предложений, в Калининграде — у 80,0% респондентов. Больше всего предложений по улучшению стоматологических осмотров высказали врачи-стоматологи Смоленска (29,6%).

Заключение

В результате анкетирования установлено значительное сходство мнений врачей-стоматологов четырех городов Российской Федерации о проблемах и рисках снижения качества ежегодных профилактических осмотров детей (различия статистически незначимы). Среди слабых сторон процесса следует выделить недостаток времени на осмотр ребенка; отсутствие специализированного помещения и медицинской сестры; отсутствие унифицированной формы карты профилактического стоматологического осмотра. Перечисленные факты снижают качество диагностики и преемственности медицинской помощи.

Самооценка врачами-стоматологами общей практики своей подготовки в отношении диагностики стоматологического статуса у детей продемонстрировала низкий уровень знания вопросов патологии прикуса, оценки состояния слизистой оболочки рта, возрастных периодов зубочелюстной системы (различия статистически незначимы). Недостаток медицинских знаний более чем у 70% врачей, принимающих участие в профилактических осмотрах детей, является ключевым риском, требующим незамедлительных корректирующих действий. Большинство опрошенных врачей считают оправданным проведение повышения квалификации по вопросам профилактических стоматологических осмотров детей 1 раз в 5 лет.

Неблагоприятным прогностическим признаком является пассивность врачей-стоматологов в отношении предложений по улучшению качества профилактических осмотров детей. Процесс стоматологической диспансеризации детского населения нуждается в коррекции на законодательном и исполнительном уровнях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.