По статистическим данным, частота встречаемости коротких уздечек языка у детей составляет 5—8%, при этом в 1,5—2 раза чаще анкилоглоссия наблюдается у мальчиков [1, 2]. Проблема короткой уздечки языка у ребенка является междисциплинарной, затрагивающей педиатрию, детскую стоматологию и логопедию.
Диагноз «аномалия уздечки языка» часто ставят ребенку сразу после рождения. Были периоды, когда коррекция уздечки языка проводилась в роддомах, однако никаких клинических рекомендаций или даже полноценных исследований, точно определяющих показания к подобному вмешательству, нами при анализе литературы обнаружено не было.
М.Л. Стебелькова и соавт. (2013), проанализировав более 1000 случаев, в том числе случаи осложнений после ранних операций, пришли к выводу, что в период новорожденности и в грудном возрасте нарушение моторики языка может быть обусловлено двумя причинами: короткой уздечкой языка и патологией церебрально-органического генеза (возникающей вследствие хронической гипоксии плода, недоношенности, асфиксии во время родов и т.п.) [3].
Анкилоглоссия — клинический диагноз, подразумевающий, что укорочение уздечки языка ограничивает его подвижность. Однако соотношение между анатомически детерминированным укорочением уздечки и функциональными нарушениями далеко не всегда прямое и очевидное [4], то есть анкилоглоссия — до некоторой степени субъективное понятие.
С точки зрения анатомии нормальными зонами прикрепления уздечки языка являются дно полости рта в месте выхода протоков поднижнечелюстных слюнных желез и средняя треть языка. Многие системы оценки уздечки языка включают градацию степени укорочения по изменению точек прикрепления, то есть анализируют только длину видимой части уздечки языка [5, 6]. Более совершенные способы помимо анатомии учитывают и функциональный компонент. Примерами подобных систем оценки являются Бристольская система оценки языка (Bristol tongue assessment tool — BTAT) и протокол оценки уздечки языка у новорожденных и грудных детей (Protocol of the lingual frenulum assessment with scores for infants — PLFASI) [7, 8].
При использовании BTAT уздечку оценивают по трем критериям, каждому из которых присваивают определенное количество баллов (табл. 1). Общая сумма баллов от 0 до 3 свидетельствует о выраженном ограничении функции языка и является абсолютным показанием к пластике уздечки.
Таблица 1. Критерии оценки подвижности языка по BTAT
| Критерий/балл | 0 | 1 | 2 |
| Как выглядит при максимально высунутом языке его кончик | «Сердечком» | Небольшая выемка | Закругленный |
| Нижнее прикрепление уздечки языка | К свободной десне | К прикрепленной десне | Ко дну полости рта |
| Максимальный уровень поднятия языка | Почти не поднимается | Поднимается до средней плоскости | Свободный подъем выше средней плоскости |
Индекс PLFASI включает анализ точек фиксации уздечки языка, ее толщины, формы и положения языка при плаче, а также положения губ (табл. 2).
Таблица 2. Критерии оценки подвижности языка по PLFASI
| Критерий | Оценка критерия |
| Положение губ в покое | Сомкнуты Полуоткрыты Открыты |
| Положение языка при плаче | По средней плоскости Выше средней плоскости Боковое смещение Ниже средней плоскости |
| Форма языка при подъеме | Закругленный Небольшое вдавление на верхушке «Сердечком» |
| Толщина уздечки | Тонкая Толстая |
| Точка прикрепления уздечки к вентральной поверхности языка | В средней трети Между средней третью и верхушкой На верхушке языка |
| Точка прикрепления уздечки ко дну полости рта | В области выходов протоков поднижнечелюстных слюнных желез В альвеолярной части нижней челюсти |
Указанные способы оценки включают некоторый функциональный компонент, но в основе их лежит представление об уздечке языка как о слизистом тяже с некоторым количеством соединительнотканных волокон. Однако недавние работы группы новозеландских ученых показали, что уздечка языка является частью апоневроза мышц дна полости рта. Движения языка натягивают мышцы, фасцию и слизистую дна полости рта, и общая подвижность языка определяется соотношением подвижности этих анатомических элементов, а не только длиной уздечки [9, 10]. При этом устройство уздечки языка у младенцев никак не отличается от такового у взрослых [9].
В работе N. Mills и соавт. (2019) показано, что именно площадь и точка прикрепления фасции, формирующей уздечку, к m. genioglossus вносят наибольший вклад в подвижность языка. Другими факторами являются:
— абсолютная длина свободного участка языка (то есть выше верхней точки прикрепления уздечки);
— процент языка, занятый прикрепленной частью уздечки (но не абсолютная ее длина);
— свобода скольжения слизистой уздечки языка относительно фасции, подвижность самой фасции мышц дна полости рта.
Кроме того, так как апоневроз дна полости рта прикрепляется в виде диафрагмы к нижней челюсти, стабилизируя таким образом положение языка за счет связи через уздечку, общая подвижность языка может зависеть и от архитектоники дна полости рта, формы нижней челюсти, ее положения, а также тонуса мышц дна полости рта [9 ,10].
Таким образом, функция языка и его способность участвовать у грудных детей в акте сосания определяется далеко не только точками прикрепления уздечки и ее длиной. Это объясняет как случаи, когда ребенок вопреки укороченной уздечке языка нормально сосет и набирает вес, так и ситуации, когда рассечение уздечки языка не улучшает функцию сосания в достаточной мере.
Метаанализ, проведенный J.E. O’Shea и соавт. (2017) показал, что из трех исследований, объективно оценивающих процесс вскармливания после френулотомии, два исследования продемонстрировали отсутствие предсказуемого улучшения (то есть улучшение наблюдалось далеко не всегда). При этом существует явный недостаток исследований, изучающих отдаленные результаты подобного вмешательства [4].
Наиболее распространенным вариантом пластики уздечки языка у младенцев является френулотомия, то есть фактически рассечение слизистой порции языка без удлинения фасциальной части и без ушивания раны. Некоторые авторы оправдывают неполную хирургическую коррекцию необходимостью общего обезболивания и высокой вероятностью отека дна полости рта за счет несозревшей лимфоидной системы [3].
К сожалению, наш опыт свидетельствует, что подобная тактика, не принимающая во внимание описанную выше анатомию уздечки, хотя и может давать некоторое улучшение сосания в ближайшем периоде, чревата в дальнейшем рубцовыми деформациями, еще больше ограничивающими подвижность языка (рис. 1, 2) за счет ухудшения «скольжения» слизистой оболочки относительно фасции дна полости рта.
Рис. 1. Пациент С. 8 лет. Со слов мамы, пластика уздечки языка (френулотомия) была проведена ребенку в возрасте 1,5 мес по рекомендации педиатра, несмотря на полноценный набор веса.
Ребенок занимается с логопедом более 2 лет. По логопедическим показаниям проведена френулэктомия. а — вид уздечки до операции при максимальном подъеме языка; б — интраоперационное фото после отделения фиброзных волокон демонстрирует увеличение подвижности языка; в — максимальное выдвижение языка после пластики; г — максимальный подъем языка после пластики.
Рис. 2. Пациент Б. 4 лет. В роддоме была проведена френулотомия без объяснения матери показаний.
Занимается с логопедом более 4 мес, безрезультативно. По логопедическим показаниям проведена повторная коррекция уздечки языка. а — вид уздечки до операции при максимальном пассивном подъеме языка лигатурой. Верхний край уздечки фиксирован к кончику языка, нижний — к альвеолярной части нижней челюсти. Данное прикрепление является результатом патологического рубцевания, так как рана после френулотомии не была ушита; б — интраоперационное фото после отделения фиброзных волокон демонстрирует увеличение подвижности языка; в — максимальное выдвижение языка после пластики; г — максимальный подъем языка после пластики.
При выполнении френулэктомии нужно строго придерживаться хирургического протокола, включающего следующие этапы: 1) иссечение слизистого тяжа; 2) разделение соединительнотканных волокон уздечки тупым путем и отделение их от апоневроза; 3) ушивание раны наглухо.
При этом зачастую укорочение уздечки вовсе не сопровождается нарушениями вскармливания — более половины детей с аномальным прикреплением уздечки языка, по некоторым данным, не испытывают никаких проблем с сосанием и нормально набирают вес [11]. Для оценки проблем с грудным вскармливанием существует протокол UNICEF, учитывающий не только набор ребенком веса, но и такие факторы, как положение матери и ребенка, поведение ребенка во время кормления, адекватность сосания, анатомия груди, в том числе состояние сосков [12].
Назначение френулопластики в грудном возрасте даже при реально существующем укорочении уздечки, таким образом, не является оправданным, если нет функциональных нарушений, сказывающихся на эффективности вскармливания. Эти нарушения должны быть оценены и задокументированы.
Единственное исключение из этого правила — возникновение у младенца состояний, связанных с хронической травмой укороченной уздечки языка (синдрома Риги—Феде или ретенционной кисты малой слюнной железы).
Синдром Риги-Феде — редкая патология, возникающая, как правило, у детей до 2 лет, морфологически представляет собой изъязвление или эозинофильную гранулему на вентральной поверхности языка, возникающие при трении укороченной уздечки о режущие края нижних резцов [13] (рис. 3) . Данный синдром может быть также следствием наличия неонатальных зубов, в этих случаях методом выбора является удаление последних [14], но во всех остальных ситуациях развитие синдрома Риги—Феде является показанием к немедленной пластике уздечки языка.
Рис. 3. Девочка 7 мес с синдромом Риги—Феде. Обратились с жалобами на незаживающую в течение месяца язву в подъязычной области.
Проводилось консервативное лечение, без видимого результата. а — изъязвление в подъязычной области возникло на фоне укорочения уздечки языка после прорезывания нижних резцов; б — вид подъязычной области через 3 мес после пластики уздечки языка, без рецидива.
Выводы
1. Пластику уздечки языка у младенцев следует выполнять по строгим показаниям — это проблемы со вскармливанием, объективно оцененные и задокументированные педиатром. Желательно использовать протокол, включающий оценку набора ребенком веса, а также оценку эффективности кормления (наличие/отсутствие вынужденного положения, длительность и комфортность кормления) и состояния груди у матери.
2. Отдельной группой показаний к пластике уздечки языка являются состояния, связанные с хронической травмой (синдром Риги—Феде, ретенционная киста малой слюной железы).
3. Френулотомия не является адекватным способом устранения анкилоглоссии, так как не затрагивает большую часть структуры уздечки. Френулотомия может быть эффективна для устранения проблемы со вскармливанием в случаях, когда основной фактор, ограничивающий подвижность языка, это слизистый компонент уздечки, но в отдаленном периоде она чревата патологическим рубцеванием, вызывающим необходимость повторного, технически более сложного вмешательства.
4. Выполнять пластику уздечки языка у младенцев нужно, придерживаясь полного хирургического протокола френулэктомии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.