Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются самой частой причиной потери зубов у взрослого населения согласно мировой статистике. Это представляет собой проблему общественного здравоохранения, затрагивающую около 20—50% людей во всем мире [1]. В стоматологическом сообществе пародонтит рассматривают как распространенное хроническое воспалительное заболевание инфекционного генеза, которое при неадекватном лечении может привести к постепенному разрушению структурных компонентов аппарата, поддерживающего зубы [2, 3]. Несмотря на накопленный массив данных, исследования причин возникновения и методов лечения ВЗП активно продолжаются.

В настоящий момент в стоматологии в качестве причины развития пародонтита господствует гипотеза «опосредованного воспалением полимикробного становления и дисбиотического обострения». Она предполагает, что врожденный иммунный ответ регулирует поддержание здоровья полости рта с восстановлением симбиоза при развитии гингивита путем первоначального воспаления. Если эта первоначальная попытка ответной реакции организма не приводит к восстановлению или поддержанию симбиотического состояния орального микробиома, то болезнетворные микробы приводят к дисбиозу, а затем к пародонтиту [4, 5]. Продолжающееся воспаление в свою очередь способствует деструкции волокон связочного аппарата пародонта, клинической потере прикрепления и углублению пародонтальных карманов [6]. Важно отметить, что резорбция кости не вызвана непосредственно микробным воздействием. Активация остеокластов стимулируется воспалительными медиаторами [7]. Как известно, воспаление — это один из базовых универсальных процессов нашего организма, позволяющий «избавляться» от причин и последствий повреждения тканей и в ряде случаев заканчивающийся полным восстановлением утраченных структур. Однако в случае пародонтита последнее не происходит, утраченные ткани не могут восстановиться ввиду анатомических и морфологических особенностей. Это является неутешительным моментом для врачей-клиницистов и пациентов.

Безусловно, необходимы дальнейшие исследования патогенеза ВЗП. Однако на основании уже имеющихся данных были сформулированы «работающие» принципы лечения ВЗП. В основе лечения ВЗП лежит комплексность — воздействие на все звенья патологического процесса за счет консервативных и хирургических методов. На начальном этапе развития хронического пародонтита (ХП) рациональное использование только консервативных методов позволяет значительно стабилизировать процесс и добиться длительной ремиссии. При более серьезных повреждениях структур пародонта избежать хирургического лечения практически не удается.

В составе консервативного этапа лечения, как правило, лежит не только коррекция рутинной гигиены рта, «настройка» способов удаления микробного налета, но и полная элиминация врачом-стоматологом уже сформированных инфекционных очагов с обязательным использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов [8].

Сегодня на фармакологическом рынке представлено достаточное количество препаратов, однако большинство из них обладает ограниченными эффектами — либо противовоспалительным, либо противомикробным. Кроме того, важное значение имеет форма препарата. Гели являются наиболее удобным способом доставки активных веществ в ткани пародонта. Кроме того, они более адаптированы посредством их реологических свойств для доставки молекул или лекарств в ткани при нанесении на слизистую оболочку [9, 10].

Стоматологический гель Холисал входит в группу препаратов для местного применения и относится к препаратам комбинированного действия за счет выраженного противомикробного, противовоспалительного и аналгезирующего действия [11]. Такие характеристики могут давать значительное преимущество использования Холисала в составе комплексного консервативного лечения. Механизм действия геля, согласно производителю, основан на сочетании его активных компонентов, обладает способностью быстро всасываться слизистой оболочкой и сохранять длительный эффект воздействия [12].

Таким образом, использование стоматологического геля Холисал как препарата комбинированного действия для местной медикаментозной терапии при лечении пародонтита может способствовать более широкому воздействию на звенья патогенеза, а значит, повышению эффективности результата лечения и уменьшению времени его достижения.

Цель исследования — изучить эффективность применения препарата Холисал в составе консервативного лечения ХП.

Материал и методы

Клиническое исследование эффективности применения геля Холисал было проведено на базе отделения терапевтической стоматологии ФГБУ НМИЦ ЦНИИСиЧЛХ Минздрава России. Дизайн исследования — проспективное открытое контролируемое исследование.

Для участия в исследовании были отобраны 100 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет обоих полов с диагнозом ХП. Критерии включения пациентов в исследование: хронический генерализованный пародонтит (ХГП) средней тяжести в фазе обострения с глубиной пародонтальных карманов 3,5—5 мм (шифр К05.31 по МКБ-10). Критерии исключения были следующими: некомпенсированные соматические патологии; беременность или период лактации; инфекционные и онкологические заболевания; курение; аллергические реакции на медикаменты; системный прием любых медикаментов, в том числе из группы противовоспалительных средств (стероидных или нестероидных), антибиотикотерапия не менее чем за 1 мес до предшествующего исследования; регулярное применение антисептиков для полости рта. Из исследования исключались лица, не соблюдающие регламент исследования.

Диагноз устанавливали на основании жалоб, данных клинического и лабораторного (рентгенологического) исследования для подтверждения деструктивных изменений костного субстрата.

Всем пациентам, согласившимся принять участие в исследовании, были подробно разъяснены цель, методы исследования. Для правового оформления было предложено подписать информированное согласие. Пациенты, не понимающие цель исследования и не подписавшие формы согласия, в исследование включены не были. Научное исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ЦНИИСиЧЛХ Минздрава России.

В зависимости от тактики консервативного лечения ХГП пациенты были разделены на две группы по 50 человек. В основной группе дополнительно к стандартному лечению применяли стоматологический гель Холисал, а в контрольной группе терапия была стандартной.

Специально для исследования была разработана форма учета исходных данных и результатов после лечения (жалобы, пародонтальный статус, показатели индексной оценки состояния пародонта). При оценке пародонтального статуса определяли глубину пародонтальных карманов; индекс гигиены рта по J. Green, J. Vermillion (1964); индекс мягкого зубного налета в придесневой области по Silnesse—Loe (1962), индекс кровоточивости Мюллемана (H. Muhlemann, S. Son, 1971) в модификации Коуэлл (C. Cowell и соавт., 1975), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) по C. Parma (1960). Перед началом лечения пациентам обеих групп проводили обучение стандартному методу чистки по Г.Н. Пахомову, техникам использования флоссов, межзубных ершиков, ирригатора.

В контрольной группе проводили консервативное лечение пародонтита в одно посещение: профессиональную гигиену рта с удалением над- и поддесневых зубных отложений ультразвуковым способом и системой Air Flow, полирование поверхностей зубов, антисептическую обработку пародонтальных карманов раствором Хлоргексидина 0,06% (согласно Клиническим рекомендациям (Протоколы лечения) при диагнозе «пародонтит», утверждены решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 г. с изменениями и дополнениями на основании Постановления №18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 г., актуализированы 02 августа 2018 г.). В домашних условиях пациентам после чистки зубов (3 раза в день) были назначены полоскания раствором Хлоргексидина 0,06%, после чего необходимо было воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 30 мин (обусловлено свойствами антисептика).

В основной группе также в одно посещение проводили профессиональную гигиену, однако раствор Хлоргексидина был исключен. Сразу после окончания профессиональной гигиены в стоматологическом кресле проводили введение в пародонтальные карманы геля Холисал при помощи шприца с тупой канюлей в необходимом количестве. В домашних условиях пациентам основной группы также назначали самостоятельное применение геля Холисал при помощи зубной щетки, распределяя по слизистой оболочке десны после чистки зубов пастой 3 раза в день в течение 10 дней, с последующим воздержанием от приема пищи и жидкостей в течение 10 мин.

Через 10 дней после проведения профессиональной гигиены пациенты обеих групп являлись на прием для проведения контрольного осмотра, сбора жалоб и субъективных ощущений, проведения индексной оценки состояния тканей пародонта.

Для каждого индекса рассчитывали эффективность редукции после лечения по формуле (X1–X2)·100%/X1, где X1 — величина индекса до лечения, X2 — величина индекса после лечения.

Для количественной оценки приверженности лечению использовали российский универсальный опросник КОП-25 [13]. Первоначально данный опросник был разработан для оценки приверженности лечению терапевтических больных, но впоследствии был модернизирован для универсального применения, включая хронические стоматологические заболевания [14]. При уровне приверженности лечению 76% и выше качественная оценка комплаенса была высокой, при колебании от 51 до 75% — средней и при 50% и ниже — низкой.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью компьютерноой программы Statistica 12.0 («StatSoft», США). При межгрупповом сравнении показателей использовали критерий Манна—Уитни, при оценке изменения индексов в динамике — критерий Вилкоксона. Сравнение долей признака между группами проводили с помощью построения таблиц сопряженности и критерия Пирсона χ² с непараметрической поправкой Йетса.

Результаты и обсуждение

У пациентов двух групп по истечении 10 дней от начала лечения положительная динамика отмечалась в обеих группах. В группе контроля больные отмечали субъективное улучшение состояния десны, снижение интенсивности кровоточивости при чистке зубов, неприятного запаха изо рта. Однако у 11 (22%) участников контрольной группы отмечалось образование налета на зубах, что было связано с использованием раствора Хлоргексидина и его способностью связываться с белками слюны, вызывая образование налета от желтого до темно-коричневого цвета. При этом индексная оценка состояния пародонта изменилась следующим образом. Глубина пародонтальных карманов в контроле снизилась незначительно — с 4,7±0,28 до 4,2±0,21 мм без статистически значимого различия (p=0,074) (табл. 1), а индекс гигиены снизился на 25,3±1,79% (p=0,041), индекс зубного налета — на 59,1±2,16% (p<0,001), индекс PMA — на 51,5±1,92% (p<0,001) и индекс кровоточивости — на 42,2±1,75% (p<0,001) (табл. 2). Такие результаты, несмотря на удаление причинного фактора заболевания, можно объяснить медленным ответом организма, так как процесс хронического воспаления протекает длительно, приводит к тяжелым изменениям в местной сосудистой системе и в целом в организме. Это в свою очередь формирует риски недостижения полной остановки воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.

Таблица 1. Индексная оценка состояния пародонта до и после лечения в клинических группах (M±m)

Примечание. p* — доверительная вероятность различия показателей после лечения (по критерию Вилкоксона), p — доверительная вероятность различия показателей между группами (по критерию Манна—Уитни).

Таблица 2. Оценка эффективности лечения ХГП по данным редукции индексов (M±m)

Примечание. ИГ G—V — индекс гигиены Green—Vermillion, S—L — индекс зубного налета Silnesse—Loe, PMA — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, ИК — индекс кровоточивости, p — доверительная вероятность различия показателей между группами (по критерию Манна—Уитни).

В основной группе эффективность лечения ХГП путем консервативной терапии с применением Холисала была выше. Наблюдалось статистически значимое снижение глубины пародонтальных карманов с 4,8±0,23 до 3,5±0,19 мм (p=0,043) (см. табл. 1). Пациенты отмечали значительное улучшение состояния десны, исчезновение кровоточивости десны при чистке зубов. Индексная оценка состояния пародонта указывала на выраженную положительную динамику снижения воспаления в тканях пародонта, что может быть объяснено фармакологическим действием препарата Холисал при проведении профессиональной гигиены, а также самостоятельным его применением пациентами в домашних условиях. Так, в основной группе при применении Холисала у пациентов индекс гигиены снизился на 47,6±2,13% (p=0,0003), индекс зубного налета — на 78,2±3,05% (p<0,001), индекс PMA — на 69,4±2,74% (p<0,001) и индекс кровоточивости — на 66,9±1,62% (p<0,001) (см. табл. 2). При использовании в комплексной терапии стоматологического геля Холисал эффективность лечения ХГП, по данным редукции индексов, по сравнению со стандартной терапией, была выше (см. табл. 2).

У пациентов в группе контроля, кроме более продолжительного времени достижения эффекта этиотропной терапии, была ниже степень мотивации пациентов к проведению домашней гигиены, что сказалось на количественной оценке приверженности больных лечению. Так, высокую приверженность лечению в контрольной группе отмечали в 12% (n=6) наблюдений, среднюю — в 26% (n=13) и низкую — в 62% (n=31) (см. рисунок). Согласно методике Н.А. Николаева и Ю.П. Скирденко, при низкой приверженности лечению «медицинские рекомендации и основанные на них действия пациентами выполняться не будут или, скорее, не будут», средней приверженности — «медицинские рекомендации и основанные на них действия пациентами выполняться, скорее, будут, чем не будут» и высокой приверженности — «медицинские рекомендации и основанные на них действия пациентами выполняться будут или, скорее, будут» [13]. Высокая частота низкой приверженности лечению в контрольной группе можно объяснить отсутствием ощутимого эффекта от лечения, рутинностью процедур домашней гигиены, нехваткой времени.

Результаты оценки приверженности лечению хронического пародонтита у пациентов клинических групп.

В основной группе при использовании геля Холисал приверженность лечению у пациентов была выше. Высокую приверженность лечению в основной группе отмечали в 22% (n=11) наблюдений, среднюю — в 56% (n=28) и низкую — в 22% (n=11) (см. рисунок). Высокая приверженность лечению в основной группе являлась мощным стимулом продолжать гигиенические мероприятия на должном уровне.

Таким образом, комбинированное действие препарата Холисал дает возможность одновременного воздействия на все звенья патогенеза при хроническом пародонтите, что значительно снижает сроки достижения лечебного эффекта и повышает его эффективность. Форма в виде геля обеспечивает его удобное и быстрое использование как врачом-стоматологом при введении в пародонтальные карманы, так и пациентом в домашних условиях, что повышает приверженность больных лечению. Холина салицилат, являясь производным ацетилсалициловой кислоты, обладает способностью быстро всасываться в ткани, ингибирует циклооксигеназы-1,2, значительно снижает синтез простагландинов, напрямую опосредующих воспаление, в результате чего развивается местное противовоспалительное и обезболивающее действие [15]. Помимо этого, холина салицилат обладает противомикробной и противогрибковой активностью, что имеет не последнее значение в терапии такого заболевания, как пародонтит. Другой компонент препарата, цеталкония хлорид, обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Состав и форма препарата Холисал обеспечивают эффект в тканях, независимо от pH среды, что является немаловажным преимуществом [16]. Установлено, что у пациентов с хроническим гингивитом pH слюны, по сравнению со здоровыми людьми, более щелочная, а у пациентов с ХП смещается в кислую сторону [17]. Таким образом, включение стоматологического геля Холисал в комплекс терапевтических мер при лечении ХГП повышает эффективность лечения и является патогенетически оправданным.

Выводы

1. Использование препарата Холисал при консервативном лечении ХП показало убедительную положительную динамику как по субъективным, так и по объективным оценкам, что позволяет говорить об его эффективном применении.

2. Комбинированное действие препарата Холисал дает возможность одновременного воздействия на все звенья патогенеза при ХП, что значительно снижает сроки достижения лечебного эффекта. Форма в виде геля обеспечивает его удобное и быстрое использование как врачом-стоматологом при введении в пародонтальные карманы, так и пациентом в домашних условиях.

3. Короткое время экспозиции, необходимое для наступления лечебного эффекта, при применении препарата Холисал способствует высокой приверженности и мотивационному стимулу пациентов лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.