Введение

По данным разных источников, нуждаемость в стоматологической помощи взрослого населения колеблется от 35% до 82% [1, 2]. Государственная система здравоохранения гарантирует одинаковый уровень медицинского обслуживания и определенный объем бесплатных медицинских услуг для всего населения России [3]. Программы добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяют выйти за рамки обязательного медицинского страхования (ОМС) и, как правило, содержат линейку услуг специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, подразумевая более комфортные условия их оказания. Стоматологическая помощь в этих программах наиболее часто представлена консультацией врача-стоматолога, лечением кариеса, болезней пульпы и периапикальных тканей, анестезией, простым и сложным удалением зубов [4]. Медицинские услуги, включенные в программы ОМС и ДМС, в результате разного позиционирования этих систем и содержания пакетов гармонично дополняют друг друга [5]. Значение развития системы ДМС обусловлено возможностью использования ее элементов для мониторинга здоровья населения и повышением приверженности застрахованных сотрудников по отношению к своей организации [6]. Популярность полиса ДМС в стране зависит от качества медицинской помощи и объема услуг в системе ОМС [7]. В России полисы ДМС в 85% случаев приобретены работодателями [8]. Барьерами развития ДМС являются не всегда отвечающий ожиданиям пациентов уровень качества и сервисного компонента медицинских услуг, элементы оппортунистического поведения страхователей, грамотность населения в области медицинского страхования и его платежеспособность [9—11]. С учетом изложенного система ДМС сохраняет свою востребованность и, следовательно, исследование особенностей ее правового регулирования остается актуальным.

Цель исследования — анализ изменений правового института добровольного медицинского страхования (и их возможных последствий) с целью внесения предложений по урегулированию спорных вопросов.

Материал и методы

Методом контент-анализа изучено содержание 16 источников нормативной правовой документации о правовых явлениях добровольного медицинского страхования, из которых 6 — федеральные законы и кодекс, одно постановление Правительства Российской Федерации, 3 — нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, 5 — прочие нормативные документы. Для поиска первичного материала использованы компьютерные базы данных справочно-правовых систем «КонсультантПлюс», «Гарант» и «Право.RU». Глубина исследования составила 32 года.

В историческом ракурсе рассматриваемого вопроса основополагающим законодательным актом мог бы быть Федеральный закон от 28.06.91 №1499-1 «О медицинском страховании в Российской Федерации», которым были определены важнейшие нормы ДМС: виды медицинского страхования, субъекты ДМС, их права и обязанности, содержание типового договора ДМС и требования к нему, порядок установления тарифов на медицинские услуги при ДМС. Законом предусматривалось разграничение услуг по программам ОМС и ДМС, исключалось их дублирование. Программы ДМС должны были содержать дополнительные медицинские услуги — сверх установленных программами ОМС (ст. 1). В ст. 20 указано, что медицинские организации должны реализовать программы ДМС без ущерба для программ ОМС. Не менее важным было утверждение типовой формы договоров ДМС Советом министров РФ, порядка и условий их заключения, что обеспечивало единое информационное поле и преемственность между участниками ДМС (ст. 4). Однако в связи со вступлением в силу Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» настоящий закон признан утратившим силу с 01.01.11.

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на получение медицинских услуг по договору ДМС имеет каждый гражданин нашей страны, за исключением граждан, которые отбывают уголовное наказание в учреждениях исполнительной системы. Правило обязательного соблюдения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов распространяется на предоставление услуг в рамках ДМС (ст. 37). Медицинские организации обязаны информировать своих пациентов о праве получать медицинское обслуживание по программам государственных гарантий (ст. 79).

Поскольку Постановлением Правительства РФ от 04.10.12 №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинские услуги, предоставляемые на основании договоров ДМС, отнесены к платным медицинским услугам, то при их оказании необходимо соблюдение всех соответствующих обязательных требований. Виды медицинских услуг по ДМС и реестр медицинских организаций определяются в соответствии с применяемыми страховщиком страховыми программами, которые страхователь выбирает при заключении договора страхования. В рамках ДМС могут предоставляться не только медицинские услуги, но и услуги, связанные с их оказанием, например обеспечение изделиями медицинского назначения. Условиями страхования возможно закрепление права страховщика обращаться в медицинские организация, не указанные в программе ДМС, и получения возмещения при условии предварительного согласования со страховщиком.

Федеральный закон от 27.11.92 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» регламентирует правила страхования, положения о субъектах и объектах страхования, о страховых случаях и рисках, о порядке определения страховой суммы и страхового тарифа, об определении размера убытков или ущерба, перечень оснований отказа в страховой выплате. Наличие информированного добровольного согласия застрахованного является также обязательным (ст. 28). К объектам медицинского страхования отнесены имущественные интересы по оплате организации и оказания медицинской и лекарственной помощи, профилактических мероприятий (пп. 3 и 7 ст. 4). Однако все перечисленное имеет общий законодательный контур, отсутствует специфика предоставления медицинских услуг в рамках ДМС и речь идет о добровольных видах страхования в целом. Юридические лица, имеющие лицензию на осуществление страховой деятельности по определенному виду страхования, как правило, внутренним нормативным документом утверждают правила ДМС. Субъектами в системе ДМС являются застрахованные, страхователи, страховщики, медицинские организации, имеющие лицензии на медицинскую деятельность. К застрахованным относятся физические лица — иностранные и граждане России, лица без гражданства, в пользу которых заключен договор страхования и имущественные интересы которого являются объектом страхования. Страхователями могут быть дееспособные граждане России, иностранные граждане, лица без гражданства, индивидуальные предприниматели и юридические лица любой организационно-правовой формы. Страховщиком должно быть юридическое лицо, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности по определенному виду страхования.

Заключение договора при оформлении программ добровольного страхования (ДС) регламентируется Гражданским кодексом (ГК) РФ (ст. 927) и Законом РФ №4015-1 (ч. 3 ст. 3) и соответствует принципу свободы договора (ст. 421 ГК РФ). Договор ДС может быть составлен в виде электронного документа (пп. 2 и 3 ст. 434 и ст. 940 ГК РФ). Ввиду того что ДМС является видом личного страхования, то и договор соответствует всем характеристикам и требованиям договоров личного страхования, являясь публичным, и заключается коммерческой организацией с установлением обязательств и в соответствии с ее видом деятельности (ст. 927 ГК РФ). Страховщик должен компенсировать затраты страхователя при его обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью. Размер страховой премии, порядок ее выплаты, виды страховых случаев должны быть зафиксированы в договоре личного страхования (чч. 1 и 2 ст. 934 ГК РФ). В соответствии с ч. 3 ст. 940 ГК РФ страховщик вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора согласно виду страхования. Ст. 943 ГК РФ уточняется, что условия заключения договора страхования также могут определяться страховщиком или объединением страховщиков соответствующего вида страхования.

Отдельное внимание законодательством уделено нормативному регулированию предупреждения граждан о последствиях медицинского вмешательства и отказа от него, которое распространяется также на программы ДМС. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 23.04.12 №390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи», на такие манипуляции, применяемые в том числе на стоматологическом приеме, как опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, функциональные и рентгенологические методы обследования, введение лекарственных препаратов, должно быть получено согласие пациента. Приказом Минздрава России от 12.11.21 №1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства» регламентирован не только приведенный порядок, но и право граждан определить круг лиц, которым может быть передана информация о состоянии их здоровья. Заполненные и подписанные бланки предписано хранить вместе с медицинской документацией пациента. В отсутствие информирования пациента о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в системе ОМС Роскомнадзор имеет право применить штрафные санкции (ст. 6.30 КоАП РФ) к должностным и юридическим лицам в размере до 30 тыс. рублей.

Поскольку п. 4 ст. 2 Федерального закона №323-ФЗ медицинское вмешательство отнесено к услуге, то в регулировании отношений между застрахованным лицом и страховщиком применяется законодательство о защите прав потребителей. П. 9 постановления пленума Верховного суда РФ от 28.06.12 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» акцентируется внимание на применении законодательства о защите прав потребителей к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг в рамках ДМС и ОМС.

Определением судебной коллегии (СК) по гражданским делам Верховного суда РФ от 27.03.18 №5-КГ18-15, постановлением президиума Челябинского областного суда от 16.05.18 по делу №44Г-33/2018, апелляционным определением СК по гражданским делам Новосибирского областного суда от 17.05.18 по делу №33-4665/2018 установлено, что медицинские организации обязаны компенсировать моральный вред, причиненный гражданам некачественным оказанием медицинской услуги и нарушением прав потребителей.

К историческим документам, регулирующим правила ДМС, относится распоряжение Росстрахнадзора от 12.10.93 №02-03-44 «Примерные правила добровольного медицинского страхования», в котором предметно раскрыты понятия: страхователи, объект страхования, страховой случай, страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты, срок действия договора страхования, порядок заключения и оформления договора страхования, права и обязанности сторон, порядок и условия осуществления страховой выплаты. Интересным с точки зрения возможности у страховщика дифференциации размера страховых взносов является его право на обязательное медицинское освидетельствование страхователя. Однако Приказом Минфина РФ от 13.05.99 №107 «О признании недействующими некоторых актов, изданных Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью» данное распоряжение признано утратившим силу, и в настоящее время правила ДМС разрабатываются и утверждаются каждым страховщиком самостоятельно.

Признание недействующими постановлений Правительства РФ и других нормативных актов, отсутствие должного законодательного регулирования в сфере ДМС зачастую приводят к нарушению прав заинтересованных сторон. Рассмотренные законодательные нормы, призванные устанавливать правовые, организационные и экономические принципы в области ДМС, содержат лишь общие положения без учета его специфики, что способствует возникновению конфликтных ситуаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.