Нижняя микрогнатия (НМГ) как самостоятельное заболевание (K07.0) или как компонент ряда пороков развития по частоте занимает первое место среди нарушений развития лицевого скелета у детей [1, 2]. Устранение НМГ представляет собой актуальное направление в детской челюстно-лицевой хирургии. Однако, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области раннего выявления НМГ, проблема несвоевременного начала лечения остается актуальной, что особенно выражено в малообеспеченных регионах, где наблюдается дефицит квалифицированных специалистов [3]. Необходимо также отметить отсутствие стандартизированного протокола лечения данных пациентов от момента первого обращения и до окончания роста костей черепа.

Клинические проявления НМГ разнообразны, так как заболевание может проявляться односторонним либо двусторонним дефицитом размеров ветви и/или тела нижней челюсти, сопровождаться нарушением анатомии и функции височно-нижнечелюстных суставов. Недостаток размеров нижней челюсти может варьироваться от легкой степени, которая едва заметна при внешнем осмотре, до значительных деформаций, вызывающих нарушения дыхания, жевания, глотания и речи. В результате эти изменения могут привести к вторичным деформациям лицевого скелета черепа [4—10].

Ключевым условием успешной реабилитации пациентов с НМГ является ранняя диагностика, за которой следуют разработка и реализация комплексного плана лечения. Как правило, первым специалистом, к которому обращаются данные пациенты, является врач-ортодонт. Междисциплинарный подход, включающий ортодонтическую подготовку, является неотъемлемой частью реабилитации пациентов и в большинстве случаев определяет успешность последующего хирургического вмешательства [11—13].

Для устранения НМГ предложен ряд методик: костная пластика, эндопротезирование, контурная пластика. Однако данные методики малоприменимы в детском возрасте (во время активного роста нижней челюсти), так как, с одной стороны, могут задерживать рост челюстей из-за повреждения зон роста и наличия фиксирующих металлоконструкций, а с другой — требуют повторных оперативных вмешательств по мере роста лицевого скелета ребенка [3, 4, 14, 15].

Оптимальным и относительно безопасным методом устранения НМГ является увеличение размеров нижней челюсти с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО).

С середины 1990-х годов в отечественной детской челюстно-лицевой хирургии группой врачей под руководством проф. В.В. Рогинского проведен ряд фундаментальных исследований возможностей применения КДО для устранения НМГ [4—8, 15].

Значительным шагом в совершенствовании метода КДО в челюстно-лицевой хирургии явилась разработка двунаправленных и криволинейных компрессионно-дистракционных аппаратов (КДА), позволяющих решить вопросы одновременного удлинения ветви и тела нижней челюсти и задания правильного вектора дистракции нижней челюсти [9, 11, 16—19].

При КДО происходит формирование дистракционного регенерата (ДР), в котором последовательно происходят процессы ангио- и фиброгенеза с последующей фиброзно-остеоидной трансформацией и минерализацией остеоидной ткани, в результате чего формируется собственная органоспецифичная кость, структурно и функционально идентичная материнской кости. Таким образом, качество будущей кости определяется качеством формирующегося в процессе дистракции регенерата. В свою очередь качество регенерата на этапе дистракции определяется соотношением скорости развития сосудов, фиброзной и остеоидной ткани (сформулировано как понятие «индивидуальная активность остеогенеза») и темпа дистракции: при соответствии темпа дистракции и индивидуальной активности остеогенеза формируется нормотрофический ДР; низкая индивидуальная активность остеогенеза чревата формированием гипотрофического («слабого») ДР, а высокая — гипертрофического («избыточно плотного») ДР. Своевременное определение качества ДР (возможно оценить только при ультразвуковом исследовании) в процессе дистракции позволяет корректировать темп дистракции для получения нормотрофического ДР при любой индивидуальной активности остеогенеза [17].

Таким образом, контроль процесса дистракции необходимо осуществлять клинически (смещение межрезцовой линии, появление дизокклюзии, смещение средней линии нижней челюсти), рентгенологически (диастаз фрагментов нижней челюсти, состоятельность аппарата) и при ультразвуковом исследовании (качественная оценка ДР).

После окончания дистракции начинается период ретенции. В это время происходят вызревание остеоидной ткани и ее минерализация. Ретенция длится в среднем 6 мес, после чего компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) снимается. После снятия КДА пациентам требуются динамическое наблюдение и продолжение ортодонтического лечения для коррекции соотношения зубных рядов и поддержания результатов вплоть до окончания роста костей черепа [5, 11, 13, 15, 16].

Вопрос о состоянии уже сформированного костного регенерата в отдаленном послеоперационном периоде остается актуальным, поскольку ответы на него не были обнаружены в существующей научной литературе.

В данной статье приведены результаты ретроспективного анализа состояния костного регенерата у пациентов, прооперированных методом КДО.

Цель исследования — оценка качественных и количественных характеристик костного регенерата в отдаленном периоде после КДО.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 30 пациентов с односторонней НМГ в возрасте от 12 до 23 лет, прооперированных в клинике детской челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России в период с 2016 по 2019 г., которым КДО проводился в области угла нижней челюсти.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 16 пациентов с врожденной микрогнатией; 2-я группа — 14 пациентов с приобретенной (посттравматической) микрогнатией.

При помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) оценивались отдаленные результаты КДО в каждой группе пациентов через 6 мес после КДО и через 2 года и более после операции. Для оценки количественных характеристик выполнялось трехмерное моделирование. Проводились морфометрические измерения длины, высоты и толщины костного регенерата. На костном регенерате определялись условные реперные точки. Точка А соответствовала проксимальному краю костного регенерата, точка Б — дистальному краю. Линия А—Б соответствовала длине костного регенерата. На середине линии А—Б у нижнего края регенерата определялась точка В. От точки В опускался перпендикуляр к прямой А—Б до верхнего края нижней челюсти. Данный перпендикуляр соответствовал высоте регенерата. Параллельно точке В с внутренней стороны костного регенерата определяли точку Г, линия В—Г соответствовала толщине костного регенерата (рис. 1).

Рис. 1. Методика расчета показателей костного регенерата.

Линия А—Б — длина костного регенерата. Линия В — высота костного регенерата. Линия В—Г — толщина костного регенерата.

Количественные параметры плотности кости в зоне регенерата оценивались по шкале Хаунсфилда в условных единицах Хаунсфилда, Hounsfield unit (HU). Средний показатель плотности губчатой кости равен от 300—400 HU, кортикальной — 1800—1900 HU. Площадь курсора ROI составляла 15—20 мм². Оценивалась плотность кортикальной и губчатой костей костного регенерата в сравнении с интактной костью.

Качественные характеристики костного регенерата оценивались при проведении микроскопического исследования. Образец кости забирался у пациентов в отдаленном периоде после КДО нижней челюсти и направлялся в забуференном 10% формалине в лабораторию патологической анатомии. Материал помещался в кассету и обрабатывался декальцинирующим электролитным раствором Labiko. На следующем этапе осуществляли проводку кассеты на тканевом процессоре карусельного типа STP 120 Thermo Scientific с использованием раствора для гистологической проводки Изопреп (фирма «BioVitrum»). Парафиновый блок с образцом кости заливался на карусельной заливочной станции Microm EC 350-1. Тонкие срезы (толщиной не более 5 мкм) выполнялись на микротоме Microm HM 355 S с ротационным механизмом и окрашивались по стандартной методике гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили с использованием микроскопа Axioplan2 imaging («Karl Zeiss», Германия), для фотосъемки гистопрепаратов пользовались камерой Mlchrome 5 Pro.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе длина костного регенерата уменьшилась на 2,14%; толщина костного регенерата увеличилась на 8,75%; высота костного регенерата увеличилась на 1,75%. Во 2-й группе соответствующие значения составили 3,14; 3 и 3,76% соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Средние изменения показателей размеров дистракционного регенерата у пациентов групп 1 и 2, %.

У пациентов 1-й группы длина ветви нижней челюсти увеличилась на 4%; тела нижней челюсти — на 5,35%. У пациентов 2-й группы длина ветви нижней челюсти увеличилась на 1,94%; тела нижней челюсти — на 2,2% (рис. 3). Стоит отметить, что у пациентов с НМГ, вызванной анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, наблюдается существенное замедление процесса роста пораженной стороны нижней челюсти.

Рис. 3. Средние изменения длины ветви и тела пораженной стороны нижней челюсти у пациентов 1-й и 2-й групп, %.

Измерения плотности регенерата в сравнении с интактной костью позволили оценить степень восстановления костных структур в отдаленном периоде после КДО. Плотность кортикальной кости регенерата (1553,85±230 HU в 1-й группе и 1485±358 HU во 2-й группе) достигала показателей, характерных для интактной кости. Плотность губчатой кости была незначительно снижена (220±155 HU в 1-й группе и 202±165 HU во 2-й группе), однако такое снижение плотности не влияет на функциональность кости.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о минимальном уменьшении длины костного регенерата в отдаленном периоде после КДО нижней челюсти. Это говорит о том, что рост нижней челюсти продолжается и после снятие КДА. Увеличение высоты и толщины костного регенерата в свою очередь свидетельствует о его ремоделировании. Костный регенерат, образовавшийся в процессе дистракции, приобретает свойства и структуру, характерные для костной ткани нижней челюсти. Такая органоспецифичная кость обладает оптимальными свойствами для поддержки функций нижней челюсти и обеспечения необходимой опоры для зубов. КДО создает условия для формирования костного регенерата с уникальными характеристиками, идентичными интактной кости. Таким образом, КДО можно рассматривать и как подготовительный этап к реконструктивным операциям после окончания роста костей черепа, и как независимый этап лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.