Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются нередким осложнением различных травм и заболеваний и, например в США, диагностируются у 100 (0,1%) из 100 000 пациентов в год. Вместе с тем если в пожилом возрасте количество таких случаев превышает среднестатистический показатель в 5 раз, то у детей до 15 лет ТЭЛА встречается в 20 раз реже этого показателя (менее чем у 5 из 100 000) [1]. Примеров описания ТЭЛА как непосредственной причины смерти у детей грудного возраста (до 1 года) нами не найдено.

Согласно данным фундаментального исследования K. Horlander [2], на протяжении 20-летнего периода изучавшего венозные тромбоэмболии, причины их возникновения связаны, как правило, с посттравматическими и послеоперационными осложнениями. Что касается тромбоза почечных вен как источника ТЭЛА, то в доступной нам литературе встретилось единственное упоминание об этом в публикации А.И. Кириенко и соавт. [3], сообщавших о тромбозе почечных вен, распространяющемся на нижнюю полую вену, при бластоматозном поражении почек.

Ниже приводится случай из практики 2-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы, в котором ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти ребенка мужского пола в возрасте 1,5 мес.

В постановлении о назначении исследования трупа было указано, что смерть ребенка констатирована врачами скорой помощи. В морг труп направлен с диагнозом «аспирационный синдром». При наружном исследовании труп мальчика правильного телосложения, без внешних пороков развития, массой 5050 г, длиной 58 см. При внутреннем исследовании головной мозг без особенностей массой 530,0 г. Внутренние органы расположены правильно. Поверхность легких в передних отделах серо-розового цвета, в задних — серо-красного, плевра тонкая, блестящая, с рассеянными мелко- и крупно-точечными темно-красными кровоизлияниями, расположенными в основном в заднебоковых отделах. На задней поверхности нижней доли левого легкого в проекции XXVI—XXVII сегментов треугольной формы выбухающий участок темно-красного цвета, распространяющийся на нижнюю поверхность, вершиной обращенный к корню легкого, с длиной сторон по 3,5 см, на разрезе безвоздушный, темно-красного цвета с синюшным оттенком... Сердце размером 5,5×5×3 см, массой 36 г, сформировано правильно. Овальное окно размером 1×0,6 см почти полностью прикрыто эластичной пленкой, лишь у верхнего края имеется округлое отверстие диаметром 0,4 см. Артериальный проток проходим, периметр его 0,5 см. В просвете правой легочной артерии тромб длиной 3,5 см, толщиной от 0,3 до 0,8 см, серо-розового цвета, на разрезе слоистого вида, розовато-синюшного цвета (рис. 1, на цв. вклейке).

Из истории развития ребенка известно, что мальчик из семьи с неотягощенной наследственностью. Родители молодые, здоровые. Акушерский анамнез: беременность 1-я, протекала с нефропатией; роды 1-е, срочные, быстрые, в родах обезболивание 2% раствором промедола внутривенно. Состояние ребенка при рождении удовлетворительное. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Приложен к груди в 1-е сутки. Масса при рождении 2960 г, длина 49 см, окружность головы 33 см, груди 33 см. Пуповина отсечена на 2-е сутки. Проведен скрининг на наследственные заболевания. В родильном доме привит против гепатита В и туберкулеза. При выписке состояние удовлетворительное, масса 3030 г. Осмотрен на дому участковым врачом-педиатром. Заключение: физиологическая желтуха новорожденных, группа риска по развитию заболеваний мочевыделительной системы, ЦНС, группа здоровья II. Ребенок осматривался на 1-м месяце жизни участковым врачом 4-кратно на дому.

В возрасте 26 дней осмотрен в поликлинике, направлен на консультацию. При осмотре педиатром состояние ребенка удовлетворительное, на момент осмотра жалоб нет. Ребенок находился на грудном вскармливании, в массе прибавил хорошо (+ 1155 г), длина + 6 см, окружность головы + 1 см, окружность груди + 1 см. По органам и системам — без видимой патологии. Назначена профилактика рахита препаратом Аквадетрим в дозе 500—1000 ME ежедневно. Результаты осмотра: невролог — диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, назначен Элькар по 5 капель 3 раза в день в течение 1 мес; хирург — здоров; ортопед — здоров, аддукторный спазм; ЛОР — здоров; сурдолог — здоров. Нейросонография (НСГ) — субэпендимальная киста слева, диаметр 2 мм; УЗИ тазобедренных суставов — без патологии; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства — панкреатопатия (?), вариант нормы, доброкачественная гиперплазия левой почки; ЭКГ — ускоренный предсердный ритм, вертикальное положение электрической оси сердца, нарушение внутрижелудочковой проводимости, повышение электрической активности правого желудочка. Проведено клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови — без патологии; общий анализ мочи: белок 0,05 г/л (норма до 0,1 г/л), реакция на кровь +++, лейкоциты 0—1 в поле зрения, эритроциты неизмененные до 50 в поле зрения, оксалаты — умеренное количество. С учетом результатов анализа мочи и данных УЗИ почек ребенок консультирован урологом, поставлен диагноз: гиперплазия левой почки. Рекомендована явка на повторную консультацию уролога с результатами повторного анализа мочи.

Судебно-гистологический диагноз. Порок развития левой почки в виде очаговой кортико-медуллярной дисплазии с наличием в незрелой почечной мезенхиме примитивных сосудистых стволов и мезонефрогенных протоков, а также клубочковых и канальцевых кист. Эритроцитарно-фибриновые тромбы в просветах вен с организацией тромботических масс в одном из просветов сосуда левой почки. Смешанные тромбы с очагами гнойного расплавления в центре и с организацией тромботических масс в зоне прикрепления в левой почечной вене и смешанный обтурирующий тромб с канализацией и организацией в левой почечной вене в кусочке без маркировки. Тромб из легочной артерии имеет вид «свежего» с отмешиванием неизмененных и распадающихся лейкоцитов и фибрина среди гомогенизированных эритроцитов. Смешанный тромб с организацией в просвете сегментарной ветви легочной артерии. Эритроцитарно-фибриновые тромбы в просвете мелких ветвей легочной артерии. Дистелектаз легочной ткани с чередованием очагов острой эмфиземы с участками ателектаза. Неравномерное кровенаполнение сосудов с преимущественным малокровием в коре почек и в ткани селезенки. Отек легких. Отек мозга.

Судебно-медицинский диагноз после получения результатов лабораторных исследований.

Основное заболевание: врожденный порок развития левой почки — очаговая кортико-медуллярная дисплазия с наличием в незрелой почечной мезенхиме примитивных сосудистых стволов и мезонефрогенных протоков, а также клубочковых и канальцевых кист.

Осложнение основного заболевания: тромбоз левой почечной вены, тромбоэмболия правой ветви легочной артерии, эритроцитарно-фибриновые тромбы в просвете мелких ветвей легочной артерии, инфаркт нижней доли левого легкого.

Фоновые заболевания: стойкое фетальное кровообращение — открытые овальное окно и артериальный проток. Нерезко выраженная внутренняя гидроцефалия, очаговый глиоз мозга, отсутствие дифференцировки коры головного мозга.

Смерть ребенка К. в возрасте 1,5 мес наступила от острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате закупорки ветвей легочной артерии тромбами из левой почечной вены при врожденном пороке развития левой почки.

Фоновые заболевания — cтойкое фетальное кровообращение (открытые овальное окно и артериальный проток), нерезко выраженная внутренняя гидроцефалия, очаговый глиоз мозга, отсутствие дифференцировки коры головного мозга, — явились факторами, способствующими развитию неблагоприятного исхода.